急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单.docx

急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMD（ICDlo：121.0-121.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：_发病时间：年_月_日_时_分到达急诊科时间：年_月_日时_分溶栓开始时间：年_月_日_时_分PCI开始时间：年_月_日时_分住院日期：年_月_日出院日期：一年一月一日,标准住院日10T4天实际住院日：一天时间到达急诊科（O-IO分钟）到达急诊科（11一30分钟） 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗主描记并评价“18导联”心电图迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI要诊疗工作开始急救和常规治疗治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PC,者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施描记“18导联”心电图急性心肌梗死护理常规卧床、禁活动特级护理、卧床、禁食吸氧镇静止痛重重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）静脉滴注硝酸甘油尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗点医嘱开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 从速准备和开始急诊PCI治疗 实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）建立静脉通道急性心肌梗死护理常规主要护给予吸氧完成护理记录理工作实施重症监护、做好除颤准备特级护理配合急救治疗（静脉/口服给药等）观察并记录溶栓治疗过程中的病 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：适用于STEMl发病V12小时者，择期PCI患者不适用本流程。时间到达急诊科（3190分钟）住院第1天（进入CCU24h内）做好患者“急诊室片导管室不上CCUw安全转运准备监护、急救和常规药物治疗密切观察、防治心肌梗死并发症主要诊疗工作密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况密切观察和防治溶栓和介入并发症尽早运送患者到导管室，实施“直接PC,治疗密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程完成病历书写和病程记录上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗预防感染（必要时）实验室检查重症监护和救治梗死范围和心功能评价若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院危险性评估急性心肌梗死护理常规长期医嘱：特级护理急性心肌梗死护理常规密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程特级护理卧床、吸氧持续重症监护（持续心电、血压等监测）记录24小时出入量流食或半流食重吸氧保持大便通畅点准备溶栓、直接PCI治疗中的救治镇静止痛医实施溶栓治疗重症监护（持续心电、血压和血嘱实施直接PCI治疗氧饱和度监测等） 心肌酶动态监测 B螂剂（磅忌证者常规蛹） ACH（不能fel受可蜥ARB7T） 硝酸酯类药物 阿司匹林氯唯ll联管姗 术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：口病危通知 心电图 感染性疾病筛查 床旁胸部X光片 床旁超声心动图主要护理工作 急性心肌梗死护理常规 特级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救和记录 配合直接PCl观察、监护、急救和记录 做好转运回CCU的准备 急性心肌梗死护理常规 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班医师签名时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作 继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理或I级护理 卧床或床旁活动 流食或半流食 保持大便通畅 吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 解肺（播忌证部姗蝴） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司西木蒯腾翻给应m 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物长期医嗯： 急性心肌梗死护理常规 I级护理 床上或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 保持大便通畅 间断吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） B阻滞剂（湖忌证者献蝴） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和治疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者转出CCU至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名臼班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮：如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。11f住院第4-6天住院第7-9天住院第IOT4天HJfol（普通病房第1-3（普通病房第4-6天）（出院日）I0J天）上级医师查房：危上级医师查房与诊疗评估如果患者可以出院：险性分层、心功能、完成上级医师查房记录通知出院处监护强度和治疗效预防并发症通知患者及其果评估再次血运重建治疗评估：家属出院土确定下一步治疗方包括PCI、CABG向患者交待出王案完成择期PCI院后注意事项，聚完成上级医师查房梗死面积和心功能再评价预约复诊日期1乡记录治疗效果、预后和出院评将“出院总结”打T急性心肌梗死“常规估交给患者-1.疗”确定患者是否可以出院如患者不能出院：If完成上级医师查房康复和宣教请在“病程记记录录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：急性心肌梗死护理急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死常规H级护理护理常规11级护理室内或室外活动III级护理床旁活动低盐低脂普食室内或室外活低盐低脂普食B阻湘剂（无禁忌Ul渚常规使用）动B阻滞剂（无禁忌ACEI（不能耐受者可选用低盐低脂普食证者常规使用）ARB治疗）B阻滞剂（无禁重ACEI（不能耐受者口服硝酸酯类药物忌证者常规使点可选用ARB治疗）阿司匹林、氯哦格雷联合应用用）医服硝酸酯类药物术后应用低分子肝素2-8ACEK不能耐受嘱阿司匹林、氯毗格雷天者可选用ARB调脂治疗：他汀类药物治疗）术后应用低分子肝临时医嘱：口服硝酸酯类素28天血、尿、便需见凝Ih助能生药物调脂治疗：他汀类他延阿司匹林、氟此格药物心电图、，闻辘声、胸部X光雷联合应用临时医嘱，片调脂治疗：他汀心电图类药物心肌损伤标志物主疾病恢复期心理与生疾病恢复期心理与生活护理协助患者办理要理根据患者病情和危险性分出院手续护根据患者病情和危层指导并监督患者恢复期出院指导理险性分层指导并监的治疗与活动II级预防教育工督患者恢复期的治II级预防教育作疗与活动出院准备及出院指导11级预防教育病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有,1.2.原因：无有，原因：1.2.护士签白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班名医师农佥名