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伴TP53基因突变急性淋巴细胞白血病研究进展2024摘要急性淋巴细胞白血病(A1.1.)是儿童群体最常见的血液系统恶性瘤，几乎占所有确诊儿童癌症的1/3。A1.1.发病和不同种类的遗传变异密切相关。TP53是关键抑癌基因,在维持基因组稳定性和防止DNA损伤细胞增殖方面起核心作用。约50%的肿瘤疾病存在TP53突变，在初诊A1.1.中伴TP53突变者不到5%,但在复发A1.1.病例中TP53突变高达20%以上。其临床特征、发病机制、治疗策略等研究均处于起步阶段，进展尚不明晰。现就伴TP53基因突变的儿童A1.1.的研究进展作一综述。关键词TP53突变；急性淋巴细胞白血病；研究进展急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticIeUkemia,A1.1.)是最常见的儿童肿瘤，约占15岁以下儿童癌症的25%,约一半的A1.1.病例发生在儿童和青少年。尽管在发达国家，A1.1.的5年生存率接近90%,但在发展中国家，复发率可高达20%1-2O抑癌基因TP53的改变在血液系统恶性肿瘤中比较常见，与肿瘤进展及预后相关30TP53突变在A1.1.初诊患者中很少见，但在复发患者中很常见，且独立预后不良，可能表现为肿瘤综合征，如1.i-Fraumeni综合征(1.i-FraumeniSyndromez1.FS)4-70目前A1.1.临床危险度分层研究多关注于融合致病基因P53并未纳入A1.1.危险度分层因素,这为A1.1.初诊患者的治疗与预后带来了许多问题。提高认识和重视TP53突变在A1.1.中的临床意义，是改善复发/难治性(rel叩SedOrrefraCtory,RR)白血病预后的重点，现就伴TP53突变A1.1.的研究进展进行综述，以希望有助于临床工作。1TP53基因肿瘤抑制基因TP53定位于人体染色体17p13±,主要由11个外显子和11个内含子组成80p53蛋白参与转录控制及调控细胞生长、参与DNA的修复过程，维持基因组稳定、抑制肿瘤血管形成等90此外，p53还具有帮助细胞修复基因缺陷的功能10o因此，TP53基因的失活对肿瘤形成起重要作用。基于上述功能，TP53突变成为肿瘤疾病潜在的预后和预测标志物，是药物干预的靶点。2A1.1.中TP53突变及致病机制2.1 TP53结合结构域的改变p53是调控细胞应对多种应激反应的转录因子。p53蛋白作为四聚体发挥功能作用，每个单体中包括一个核心DNA结合结构域(DNA-bindingdomainzDBD)110p53-DBD突变的积累会导致p53及其与DNA的复合物不稳定。根据国际癌症研究机构(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)TP53数据库(https:p53.IARC.fr),约95%的TP53突变发生在p53-DBD中12OSObeh和KitaO13发现p53-DBD突变可分为两组。一组为结构突变，影响p53原生构象的三维结构;另一组为接触突变，影响p53与DNA的直接结合。结合突变具有最高的突变率，并与更严重的恶，阳中瘤相关。TP53位点突变可引起耐药。研究发现，p53-DBD突变发生在6个热点突变位点，其中包括R248Q1401.i等15发现TP53中复发特异性序列改变最常见为R248Qo用R248Q取代内源性野生型TP53,可表现出对伊达比星和长春新碱的耐药性,并消除了p53诱导的细胞凋亡和细胞周期停滞。Yang写16也报道证实,更多的R248Q突变具有复发特异性，且硫瞟吟和错配修复缺陷诱导R248Q突变，对拓扑异构酶11抑制剂(去甲氧基柔红霉素、柔红霉素、阿霉素和依托泊昔核苗类似物阿糖胞甘、抗叶酸甲氨蝶吟和微管抑制剂长春新碱产生耐药性。这一机制是TP53突变引起药物治疗预后不良的主要原因之一。2.2 TP53基因其他异常改变TP53突变除DBD的改变，还包括染色体缺失和基因位点的改变，后者可分为直接异常和间接异常。直接异常包括染色体缺失(del17p),TP53启动子高甲基化、TP53外显子错义或无义突变170Yang等16发现TP53突变大多是错义突变(146/171,85.4%)o同时，间接异常则通过ATM的缺失和/或突变或通过ARF的缺失或MDM2的过表达在DNA损伤药物作用下被激活而失效171除TP53缺失/突变外,MYC过表达和RAS突变也参与p53途径的活性调节。此外，不同于体系突变，TP53胚系突变因全身各系统、器官均存在肿瘤细胞，在选择治疗药物上更加谨慎与局限，在使用细胞毒性药物的作用下，更易发生其他疾病，尤其是第二肿瘤的发生。第一次癌症诊断的年龄越小，患第二次癌症的风险越高1803伴TP53突变的A1.1.临床及生物学特征3.1 临床表现伴TP53突变初诊A1.1.患儿以男性、B细胞型多见，白细胞计数多位于正常范围，少数可偏高，预后差且复发率高。在一项141例初诊儿童A1.1.研究中检出TP53突变患儿5例检出率为3.5%其中在B-A1.1.患儿中TP53突变检出率为4.0%o阳性患儿均为男性，中位年龄60个月，初诊时中位白细胞计数为8.2×109/1.(27×109/1.-418.0×109/1.)r在B-A1.1.患儿中，TP53阳性组3年无事件生存(event-freeSUrViVal,EFS)率显著低于TP53阴性组(37.5%比91.2%,P<0.001)190在另一项研究中,479例B-A1.1.患者共检出34例伴有TP53基因突变，其中男16例，女18例，中位白细胞计数为10.2×109/1.(2.0×109/1.-277.0×109/1.)lTP53突变阳性组3年总生存期(OverallsurvivaIzOS)xEFS率显著低于TP53阴性组，TP53突变阳性组患者复发率、病死率高于TP53阴性组20JO两项研究均表明,TP53突变组OS、EFS明显低于TP53未突变组，且复发率高。Zhang等21报道了一项纳入3801例儿童B-A1.1.的研究,TP53突变组年龄显著高于无TP53突变组且预后更差。3.2 初诊与复发突变频率存在差异在儿童A1.1.中，TP53基因的突变和缺失在首次发病时少见(2%3%),但在复发A1.1.病例中TP53突变高达20%以上,且独立预测预后不良16,22o一项来自中国台湾地区的研究显示，约70%的TP53改变在复发时获得230来自IARC的TP53数据库热图显示,TP53突变样本中TP53密码子重现性变异的单核甘酸变异频率在复发A1.1.中明显增加120此外，复发特异性TP53突变与其他复发特异性耐药变异共同发生，但这种共同发生的原因也未明确1603.3 遗传学表现更复杂伴TP53突变的A1.1.往往合并更复杂的基因异常或染色体异常，可能表现为肿瘤综合征。Du20在研究中发现TP53阳性突变组染色体复杂异常及t(4;11)改变比例明显高于阴性组。TP53突变的A1.1.患儿也常预示着某些临床综合征的存在。Klco和Mullighan24发现TP53胚系突变是1.FS的决定性特征，是多种肿瘤的易感性特征，特别是肉瘤、中枢神经系统肿瘤、肾上腺皮质癌和乳腺癌，以及髓系和淋巴细胞白血病。SWaminathan等25报道低二倍体亚型A1.1.中TP53突变的胚系性质在携带TP53突变1.FS家族中得到了鉴定与支持,该家族成员中患有不同肿瘤类型(包括低二倍体A1.1.I因此，在伴TP53突变A1.1.患儿的诊断、治疗及预后等全过程中，应警惕其他染色体或基因的异常，以及合并肿瘤综合征或第二肿瘤的发生。3.4 预后不良在发展中国家，A1.1.复发率仍然很高20在一项对TP53突变的儿童A1.1.更广泛的研究中发现，有2%3%的患儿存在TP53胚系突变，最常见的是低二倍体型，这些变异与预后不良密切相关180Zhang等7研究表明,TP53突变型A1.1.患儿预计3年无复发生存率显著低于TP53野生型A1.1.患儿(33.3%±27.2%比88.0%±3.5%),且TP53突变的患儿继发癌症的风险较高,5年累积发病率为25.1%,TP53突变具有独立的预后价值。对于TP53胚系突变的患儿，在应用细胞毒性化疗药物后更容易导致第二肿瘤的发生。Firtina等26通过扩增子测序确定49例儿童A1.1.(B-A1.1.和T-A1.1.)患者的TP53变异，并评估这些变异的临床影响，发现TP53变异与不良预后相关，并可能是儿童急性白血病患者预后不良的独立危险因素。但相关研究纳入的患者数量相对较少、随访时间过短是诸多研究的共同不足之处。预后不良是伴TP53突变A1.1.的显著特征，在初诊时未能考虑到TP53突变带来的不良影响，将会严重影响治疗方案的选题口预后的预期效果。4治疗进展伴TP53突变的A1.1.在治疗上除了经典的联合化疗和/或造血干细胞移植外，还有多种策略可选择，对于胚系突变，为了避免诱发第二肿瘤的发生，需慎重使用细胞毒性药物，可早期监测，及时诊断与治疗，考虑选用免疫治疗。相比之下，体系突变的药物治疗选择较为广泛，有不同的治疗方法可尝试选择。但囿于临床研究数据的不足，一些方法仍在探索之中。现就部分治疗方法进展介绍如下。4.1 胚系突变与体系突变的治疗策略无论是何种A1.1.的治疗，首先在体系与胚系突变上治疗策略有所不同。对于TP53胚系突变的患者，对其易患肿瘤的高度重视及倾向性的TP53突变筛查,能早期发现、早诊断遗传性W瘤，并减少或避免基因毒性的药物使用，以减少继发肿瘤。针对TP53突变的相关药物的研发及免疫疗法的应用，将有助于改善此类患者的生存。针对TP53体系突变，在细胞毒性化疗药物的选择上较胚系突变相对宽松，但一些治疗方法仍在探索阶段。4.2 小分子治疗药物4.2.1 蛋白酶体抑制剂硼替佐米(BorteZOmib)是泛素蛋白酶体途径(ubiquitinproteasomePathWay,UPP)的选择性抑制剂，蛋白酶体抑制可使恶性血液细胞对放疗和化疗诱导的凋亡敏感,已显示出对A1.1.的临床前活性270受UPP系统抑制影响的重要调控蛋白包括p53oHorton等28证实硼替佐米与长春新碱、天冬酰胺酶、阿糖胞昔和阿霉素有增效作用。Wang等29报道了1例携带罕见TP53c.C275T突变的B-A1.1.患儿，该患儿对多数常规化疗方案耐药,体外药物敏感性试验显示硼替佐米对该患儿白血病细胞具有非常强的杀伤作用，采用硼替佐米联合长春新碱、阿糖胞苗和氟达拉滨治疗。1个疗程后,患Jl/微小儿残留病灶(measurableresidualdisease,MRD)阴性,且9个月无复发。这一报道与Horton等28研究结果一致，有望为TP53突变A1.1.患者的治疗提供新的思路。4.2.2 Bcl-2抑制剂Bcl-2蛋白家族成员是固有凋亡途径的关键调节因子，能够抑制引起线粒体凋亡途径启动的促凋亡蛋白的激活，从而促进细胞存活300Bcl-2抑制剂主要包括Venete)CIaX和NaVitodax。VenetodaX通过直接与BCl-2蛋白结合,取代并释放促凋亡蛋白，启动凋亡级联反应,导致恶性细胞凋亡31,已广泛用于急性粒细胞白血病(acutemyelogenousIeUkemia,AM1.)治疗。Chen和Eyre32报道了1例复发性、R/RTP53突变的高危前体B淋巴细胞白血病患者，该患者在接受Venetoclax单药治疗重新诱导和维持治疗4年后获得了深度和持久的MRD阴性缓解。Kong等33报道了1例R/RTP53突变的早期前体T细胞A1.1.患者,经Venetoclax联合小剂量地西他滨治疗后达到缓解。Gibson等34的研究数据也支持考虑在R/RA1.1.儿童患者中使用基于Venetoclax的方案，考虑将其作为T-A1.1.的前期治疗。目前也有研究新T弋BCI-2抑制剂1.isaftoclax(APG-2575)和MDM2抑制剂Alrizomadlin(APG-115)的联合抗肿瘤作用3504.2.3 甲基化抑制剂DNA甲基化是由DNA甲基转移酶(DNAmethyltransferases,DNMT)的酶催化360在A1.1.中，DNMT抑制剂可以通过诱导多种蛋白，使靶向肿瘤药物敏感，还可以增强免疫治疗。DNMT抑制剂阿扎胞甘可诱导启动子去甲基化?口基因再表达,通过与DNMT-1结合而诱导抗肿瘤活性,引起DNA的低甲基化W直接细胞毒性。Mogadasi等37的细胞实验中，阿扎胞昔处理可改变细胞凋亡调控基因的表达，结果发现p53表达增加、MYC转录抑制和Bcl-2mRNA表达下调。该证据表明阿扎胞昔治疗增强了对凋亡细胞死亡的易感性。Vilas-Zornoza等38的研究表明，用阿扎胞昔处理细胞可诱导TP53途径相关基因的非特异性去甲基化和上调表达，以及细胞凋亡增加。直接或间接激活该通路的化合物的使用为A1.1.患者开辟了新的治疗策略。4.2.4 细胞周期抑制剂p53通过诱导G1/S检查点对DNA损伤做出反应，调控下游基因的转录，维持基因组的稳定性。CHKkCHK2和WEEl激酶是抑制细胞周期检查点调节因子。目前在临床试验中，WEE1抑制剂AZD1775作为单药和联合化疗在伴TP53突变患者（19例）中的有效率高于TP53野生型患者（33例）（21%比12%）390抑制CHK1/CHK2和WEE1激酶可以协同抑制细胞周期检查点的功能,诱导大量DNA损伤并导致细胞死亡。GhHIi1.usernaDiRor等40用WEE1和CHK1抑制剂共处理TP53突变的A1.1.细胞，结果表明抑制剂促使p53总水平显著增加，p53通过激活转录抑制因子下调以响应DNA损伤。更多的研究将WEE1抑制剂作为单药或联合其他试剂，包括免疫疗法，应用于伴TP53突变A1.1.患者的治疗选择。4.2.5 靶向p53激活剂APR-246耐药相关性复发是儿童A1.1.治疗失败的重要原因。PRIMA-I是p53再激活剂。APR-246（Eprenetapopt）是PRIMA-1类似物,在A1.1.中靶向TP53突变，直接克服耐药性，增强了促凋亡活性和膜渗透性41-430Duffy等44发现，接受APR-246治疗患者的白血病细胞出现了细胞周期停滞、细胞凋亡增加和p53靶基因（PUMA、NOXA、BAX）表达增加。Demir等45通过对62例前体B-A1.1.的队列研究发现，APR-246在这些病例中表现出稳定的抗A1.1.活性，包括诱导细胞凋亡、有效降低白血病负荷以及在TP53突变A1.1.体内模型中对多柔比星的增敏作用。APR-246目前正在几种突变型TP53血液恶性肿瘤的11期和m期临床试验中进行测试。Ceder等46的体外细胞实验表明，天冬酰胺和APR-246联合处理TP53突变A1.1.细胞，可导致细胞生长抑制。体外和体内试验均显示，APR-246处理导致突变型p53的构象恢复和激活，并诱导转录靶点。这提示了一种潜在的A1.1.新治疗策略。4.3 免疫治疗4.3.1 抗体治疗抗体治疗是免疫疗法的一种。BIinatUmomab是靶向CD19和CD3的双特异性免疫药物在国内已批准用于治疗成人/儿童R/R前体B-A1.1.o1.ocatelli等47在对8例R/RB-A1.1.儿童进行的1/2期研究中，Blinatumomab已显示出抗白血病活性，并在分子耐药B-A1.1.的成人和儿童中诱导了较高的完全MRDo而且，有研究表明酪氨酸激酶抑制剂与Blinatumomab联合使用有协同效果，可改善费城染色体(Philadelphiachromosome)阳性的A1.1.患者预后480虽然目前对使用Blinatumomab治疗TP53突变相关的A1.1.研究报道很少，但对于TP53胚系突变患儿而言，Blinatumomab抗体治疗是除细胞毒性药物外的另一种可能的选择，Blinatumomab有望在A1.1.治疗中实现更广泛的应用。4.3.2 细胞免疫治疗嵌合抗原受体T细胞(ChimeriCantigenreceptorTcells,CAR-T)能够独立地识别表面抗原，在接触抗原时增殖并杀死肿瘤细胞。Davila等49报道了16例R/RB-A1.1.患者用表达CD19-28z的CAR-T细胞治疗，获得了较高的完全缓解率。Zhang等21报道了110例高危B-A1.1.患者输注抗CD19CAR-T细胞结果发现伴TP53突变的患者在抗CD19CAR-T细胞治疗缓解后仍有较高复发率。Pan等50研究发现,在接受CD19CAR-T和巩固方案治疗的TP53突变R/RB-A1.1.儿童中复发率很高，并且CD19的丢失在TP53突变的复发患者中较为常见。考虑CD19的丢失可能是主要的复发因素。因此，需要改进CAR-T设计以克服靶向抗原丢失。靶向CD19和CD22的双特异性CAR-T可以克服CD19阴性复发的可能。Chen等51报道了1例合并1.FS的TP53胚系突变R/R急性B细胞淋巴瘤患者,接受了CD19和CD22CAR-T细胞鸡尾酒"治疗，获得了完全缓解，MRD为阴性。CAR-T细胞治疗对TP53突变相关的血液恶性肿瘤和1.FS患者可能是一种替代选择，这需要进一步研究探究。5总结TP53突变在A1.1.初诊时不常见，在复发时常见，并且独立预后不良,TP53突变是预测EFS的独立标志物。然而，目前A1.1.治疗指南中并未将TP53突变纳入危险度分层因素，这使得TP53突变在A1.1.临床诊疗中的不良影响易被忽略。识别TP53突变可以改善儿童复发性A1.1.的风险分配,提高对TP53突变的认识和了解，早发现和积极治疗对改善TP53突变的A1.1.的预后是非常必要的。对于TP53胚系突变患儿，谨慎使用细胞毒性化疗药物。对于TP53复发的患儿，以APR-246为代表的p53再激活剂，仍处于试验的起步阶段。相信随着伴TP53突变A1.1.的不断深入研究和靶向药物的研发和试验进展，其治疗和预后会有新的突破。