儿童呼吸困难快速判断、急诊处理、注意事项及综合管理.docx

儿童呼吸困难快速判断、急诊处理、注意事项及综合管理呼吸困难是儿童常见的临床症状，严重者可能进展为呼吸衰竭、导致心跳骤停而危及生命，需要及早干预治疗。掌握临床思维，积累诊治经验，对呼吸困难患儿进行规范的评估及处理，有利于提高救治成功率。重、急、病因快速判断儿童呼吸困难的诊治原则：（1）快速判断呼吸困难的严重程度;（2）对于中度及重度呼吸困难患儿，立即急救处理；（3）综合管理:呼吸道管理，脏器功能管理；（4）通过询问病史、体格检查、辅助检查以查明呼吸困难病因，针对病因进行对因治疗。危及生命呼吸困难急诊处理病因急诊处理注意事项完全上呼吸道梗阻环甲膜穿剌临时供策手段；如通气效果不佳，尽快气管切开异物背部叩击/胸部按压（1岁）HeimliCh手法（1岁）仅用于不能发声，严重窒息患儿喉镜去除异物口咽部可见异物手指去除上呼吸道梗阻（软组织引起）通过压额抬频/抬举下颌开放气道/心包压塞心包穿剌放液/呼吸衰竭面罩加压给氧气管插管适合上呼吸道梗阻手法及工具开放气道失败者适合需要持续面罩加压给氧患儿，完全声门下狭窄张力性气胸针剌减压（锁骨中线第二肋）需要胸腔闭式引流心律失常/肺栓塞药物/除颤复律，溶栓需要心电图及心动超声图检查呼吸困难类型疾病诊断处理上呼吸道梗阻急性喉炎特异性声嘶症状肾上腺素雾化，糖皮质激素过敏反应过敏原接触,喉鸣、吸凹征肾上腺素肌注，糖皮质激素异物吸入异物吸入史，刺激性呛咳，局限性哮鸣音舒适体位，镇静，耳鼻喉科会诊下呼吸道梗阻毛细支气管炎鬟幼儿发病，前驱感染，哮鸣音，湿啰音呼吸道护理，支气管舒张剂支气管哮喘反复发作病史，对称性哮鸣音糖皮质激素，支气管舒张剂肺实质病变肺炎（感染、吸入、化学性）上呼吸道感染，吸入病史，湿啰音，胸片肺部渗出抗感染，必要时呼吸支持肺水肿（ARDSx心源性呼吸困难（心脏病史，平呼吸支持治疗，血管活性药物，心源性）卧时呼吸困难加重，肺底部湿啰音）；胸片心影改变利尿剂心源性因索先天性心脏病、心力衰竭、心肌炎心脏病史，夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音；心脏异常体征如心影增大、杂音等强心，利尿，扩血管代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒深大呼吸，高血糖，酸中毒，血酮体升高无糖液体输注，胰岛素呼吸控制异常颅内压增高呼吸节律改变，头痛，呕吐，视乳头水肿，CUShing三联征避免低氧血症及高碳酸血症，降颅压中毒，药物过量呼吸节律改变，精神反应改变拮抗剂神经肌肉疾病神经系统异常体征，辅助呼吸机参与呼吸运动必要时呼吸支持治疗全身其他因素贫血贫血貌改善贫血，必要时输红细胞脓毒症，休克感染指标升高，组织灌注异常抗感染，抗休克，呼吸支持儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗要点包括：（1）小潮气量机械通气；（2）足够的PEEP；（3）严重病例的俯卧位通气；（4）神经肌肉阻滞剂的应用；（5）必要时ECMO的应用。急诊处理注意事项儿童呼吸困难的急诊处理：（1）开放气道，保持呼吸道通畅,给氧；（2）进行经皮氧饱和度监测及心电监护；（3）建立静脉通路，获取血标本进行实验室检查；（4）准备气道管理工具；（5）若患儿出现心跳呼吸停止，立即进行心肺复苏。综合管理1 .对于呼吸困难患儿，如何进行呼吸道管理？（1）清理呼吸道分泌物，查看并清理口鼻可见异物；（2）保持舒适的体位以减少患儿烦躁，必要时镇静以减轻呼吸道梗阻症状；（3）对于反应迟钝伴有上呼吸道梗阻的患儿，保持患儿嗅物位（耳屏与肩部呈一直线），以压额抬领或推举下颌（外伤时）法开放呼吸道；（4）通过手法开放呼吸道困难时，需应用口咽/鼻咽通道工具，口咽通道质地坚硬、只应用于昏迷患儿，清醒患儿应用鼻咽通气道；（5）若上述方法不能有效开放呼吸道，应建立人工气道（气管插管）维持呼吸道开放。2 .对于呼吸困难患儿，如何改善氧合及通气？（1）观察患儿呼吸节律及做功增强（如点头样呼吸、吸气性凹陷、鼻扇、辅助呼吸肌运动等）的体征，应用床旁经皮氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳（ETCO2）进行氧合及通气评估；（2）对于单纯低氧引起的呼吸困难患儿，提供加热湿化氧气吸入；（3）合并通气功能障碍的低氧者，警惕吸入过高氧浓度引起呼吸抑制；（4）对于呼吸节律改变，应用持续面罩正压通气或无创/有创正压通气；（5）对于呼吸做功增强者，应考虑应用机械通气进行压力支持来降低呼吸做功，并提高通气量。3 .对于呼吸困难患儿，如何进行其他重要脏器的支持治疗？（1）对循环、神经系统等重要脏器进行评估及处理；（2）创伤患儿出现呼吸困难，可由呼吸系统的直接损伤引起，也要考虑张力性气胸、心包压塞等因素，对患儿的循环功能进行评价，对休克进行液体复苏，解除梗阻；（3）中枢病变所致呼吸困难常由颅高压所致，观察有无颅高压体征并进行降颅压治疗。