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关于糖尿病人的社区管理与综合防治摘要：随着生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。全国糖尿病防治协作组预计,到2010年中国人口可能达到14亿人，糖尿病病人将可能达到6300万人，估计我国现有约4000万人，2型糖尿病的患病率不断上升，成人已高达30.0%,而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们健康的主要疾病之一。随着全民医保实施和社区卫生的不断完善，社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患者就医的主要场所。糖尿病为一慢性、终身性疾病，需要长期综合性自主治疗，糖尿病的防治已成为公共卫生问题，糖尿病社区规范化管理与防治的作用正日益受到重视,因糖尿病病人大多数时间是在社区、家庭中度过。因此，探索糖尿病社区管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。这就要求具有集预防、医疗、康复、健康教育技术指导为一体的社区卫生服务向更深层次的发展。社区治疗具有减少患者因疾病的治疗对生活和工作的影响、降低医疗费用等优势，故糖尿病患者的社区管理与防治将成为重要环节。本文就此做一综述。关键词：糖尿病；社区管理；防治糖尿病(DM)是一组与胰岛素功能缺陷或胰岛素分泌绝对或相对不足有关的慢性代谢性疾病。目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，其造成的各种慢性并发症是患者早亡和致残的主要原因。对社区中的糖尿病人进行规范化管理和防治。提高糖尿病控制率，降低致残率，从而提高患者的健康水平和生活质量。1社区管理糖尿病社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫生服务机构和综合医院共同参与下，形成的糖尿病社区综合防治模式。这种管理模式，改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居民的整体健康水平，控制糖尿病及并发症的发生和发展意义重大。1.1建立社区糖尿病病人档案：由社区医师及护士入户为社区居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。健康档案的建立有助于提高DM患者的自我保健意识、缓解其病情，同时还能节省患者的一部分开支口。完整的健康档案可提高社区卫生的管理效率。22.2. 组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护土、居委会干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防，建立随访制度，定期入户对患者的用药情况、用药种类、测量血糖是否规律、血糖化验时间、血压、体重、腰围、臀围、临床表现、眼底检查时间、体力活动、活动时间、饮食情况进行随访。为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时注意观察患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院做进一步治疗，直到病情好转。在社区实施连续性糖尿病患者随访管理,可促进患者对糖尿病相关知识的了解，增强对疾病自我管理意识，改善糖尿病患者的遵医行为，有效控制血糖，减缓并发症的发生，提高患者的生活质量。31.3 建立适应新形势的糖尿病管理模式-环状模式。新形势下糖尿病的社区管理要求每个糖尿病患者在得知自身患有糖尿病之时就能在生理、心理和社会方面得到医师的关注，并在长期的疾病控制过程中得到医师的帮助，解决其心理、生理问题。建立环状的糖尿病管理模式，是满足社区卫生服务向更具内涵性发展的糖尿病管理模式。体现全科医学的生物-心理-社会综合的模式，适合当前医疗卫生服务的供求关系，体现以人为本的发展理念。医师针对糖尿病患者提供全程的心理管理，针对糖尿病患者的否定情绪、焦虑症、忧郁症等作出相关的诊治，指导患者合理进食及进行适当的体育锻炼，并帮助患者与其他糖尿病患者进行互相交流，使其得到其他患友的支持鼓励，得到心理的交融，找到互相督促锻炼的伙伴，正确处理好与家人、其他社会人群的关系，让患者处在一个良好的社会氛围中，得到家人和社会的帮助。1.4 建立社区和综合医院双向转诊网络。由综合医院内分泌专科医师负责社区医生糖尿病管理的规范化培训，以及对社区血糖控制不理想的患者进行会诊，指导社区医师对糖尿病病人的综合管理。2综合防治糖尿病的综合防治以生活方式干预为主，药物治疗为辅。主要包括健康教育、饮食控制、降糖药物、自我监测、运动疗法等5个方面的内容。1.1 健康教育：糖尿病是一种慢性的终身疾病，在长期控制高血糖和其他代谢异常的漫长过程中，患者对治疗的配合和自我管理是糖尿病治疗获得良好效果的关键5。有效的病人自我管理能将病人的健康状况维持在一个较好的水平6。适时的健康指导对于糖尿病人的病情控制起着重要作用。7健康教育是通过向糖尿病患者讲授有关糖尿病的有关知识，和糖尿病的自我管理技巧，是糖尿病患者了解糖尿病的危害性和糖尿病治疗目标、坚定战胜糖尿病的决心、实现糖尿病的自我管理的手段。当他们的健康出现问题时，他们不再感到束手无策，能准确采取自我护理措施，寻求恰当的医护帮助，主动调整生活方式，进行有效的自我护理。8有调查表明，社区糖尿病人对糖尿病相关知识的渴求是迫切的。9糖尿病的健康教育是现代糖尿病管理方案中必不可缺的组成部分10。通过对病人的健康教育，使其了解体力活动减少、生活紧张和精神压力及过度优越的生活可能是导致糖尿病的诱发因素。11改变不良的生活方式和习惯，保持良好的心态，使其能够很好的控制血糖，减少并发症的发生。通过对病人家属的健康教育，使家属了解疾病的有关知识，识别药物不良反应，如出现低血糖时能及时处理。家属理解支持对疗效也有非常重要的作用。很多研究表明社会支持与糖尿病的疗效呈正相关口2。2. 2饮食控制：饮食治疗是糖尿病前期综合治疗中的基础疗法，是控制病人的代谢,预防并发症的必要手段，要长期坚持,严格执行。饮食治疗应尽可能的做到个体化，除了要考虑到饮食治疗的总原则外,还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食喜好。首先制定一天的总热量，然后将总热量按1/3、1/3、1/3分配。限制饮酒，特别是高血压、肥胖和高甘油三酯的病人。食盐应限制在6g以内，尤其是高血压病人。以糖类、低脂、适量蛋白质为宜，提倡进食高纤维饮食，富含纤维的食物能明显改善糖尿病病人的糖、脂代谢紊乱，该类食物包括谷物类、豆类、藻类、绿叶蔬菜等。食谱多样化，选用食品交换份法，配餐合理，定时定量进餐。合理的饮食控制是治疗2型糖尿病的最基本措施。132.3 降糖药物：糖尿病的降糖药物分为口服降糖药和胰岛素两大类。治疗的根本目标是通过药物对血糖和其他代谢异常的控制来减少糖尿病急慢性并发症的发生和发展的危险性。糖尿病的药物治疗要遵循综合治疗和个体化原则。向病人解释使用有关药物的目的和意义,并观察疗效和副反应。磺胭类应餐前半小时口服，主要副反应是低血糖反应，偶有药物过敏，如皮肤瘙痒和皮疹;双IM类可在进餐中服用，并从小剂量开始，可减轻胃肠道反应;阿卡波糖应在进餐时与第一口主食同时嚼服;胰岛素增敏剂使用时注意监测肝肾功能。胰岛素使用时应向病人讲解注射部位、注射时间和注射方法，教会病人正确保存胰岛素、处理低血糖及使用胰岛素泵。有研究表明，规范合理用药可将血糖控制在良好范围内，减少并发症的发生。142.4 自我监测：每周至少做1次空腹及餐后2小时血糖，23个月做1次糖化血红蛋白测定。自我血糖监测可帮助改善血糖控制，保障了降糖治疗的安全性和有效性口5。由于糖尿病可引起心、脑、肾、眼及周围神经系统并发症，因此应定期测量血压，监测血、尿常规，心电图，血脂，肾功，尿酸，尿微量白蛋白，眼底及神经系统检查。为了便于详细掌握病情，应认真填写糖尿病记录表,做体重、血压、饮食、用药的情况记录，尤其病情严重的患者更应注意。2.5 运动疗法：具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和整体感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药的用量。运动治疗在所有的糖尿病患者（尤其是肥胖糖尿病患者）中可起到重要作用。对于很多病情较轻的糖尿病患者（尤其是初期糖尿病患者）仅仅通过饮食控制和运动治疗就可以使病情得到有效控制。能量平衡，有效运动，量化管理相结合，可有效地降低血糖控制症状。16运动治疗的原则是适量和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。在制定运动计划之前，应严格筛查糖尿病并发症并做相应的指导。综上所述，糖尿病是一种终身性疾病，患者需要在复杂的社会生活中长期坚持治疗。认识预防为主，防治结合是控制糖尿病的根本方针和策略。随着社区医学的内涵发展，糖尿病的防治工作成为社区慢性病管理工作的重要任务。着手研究建立糖尿病社区综合管理模式,对糖尿病病人及高危人群进行系统管理，在社区加强糖尿病相关知识的宣传，介绍简便易行的保健方法，提高社区居民自我保健意识、自我护理的技巧，对降低糖尿病患者的病死率减轻或降低糖尿病并发症的发生有重要意义。1缪建平，郑定容，陶向辉.建立社区健康档案有效防治糖尿病J.实用医技杂志，2008,15(15).许志红，张玲，董文娟，等.社区健康管理的实践与体会J.临床医药实践，2010,19(9).陈静雅，张佩文.糖尿病患者社区随访管理的效果评价J中华现代护理学杂志，2011,8(20).牛静兰，沈勤.浅谈社区居民糖尿病患者的自我保健J.中华中西医杂志，2010,11(3).方永光.社区糖尿病患者综合防治效果评价J.中国社区医师，2007,9(13).李燕玲，刘玉琼，邱琳.自我管理实践在城市社区2型糖尿病病人中的效果评价J.全科护理，2011,9(27).苏丹红，欧阳萍，陈怀玉.2型糖尿病健康教育干预的效果观察J.中国老年学杂志，2009,9(13).8韩晓光，陈永祥.糖尿病社区保健效果初探J.实用医技杂志，2007,14(32).9陈引东，李林红.社区糖尿病病人健康教育需求调查分析臼.全科护理，2010,8(15).10唐蕾.糖尿病患者社区健康教育的工作体会J.中国社区医师,2012,12(7).11姚姣娟，马惠风.城市社区居民糖尿病流行病学调查J实用医技杂志，2006,5(6).12张亚娟，张青宏，李怡如.银川市299例2型糖尿病患者社会支持状况调查分析J.宁夏医科大学学报，2009,31(2).13张惠敏.社区2型糖尿病非药物治疗J.中国社区医师，2007,9(20).14林天海，周家棠.社区糖尿病患者用药情况的调查分析J.中国社区医师，2010,12(18).15严卫红，蒋艳琼，徐惠花.糖尿病患者自我血糖监测现状与应用进展J.中华现代护理学杂志，2011,8(7).16谭成清，吴波.社区综合干预防治糖尿病的研究和实践J.中国社区医师，2010,12(18).