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新生儿坏死性小肠结肠炎手术指征2024摘要坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitiszNEC)是新生儿期特有的累及回肠及结肠的肠道炎症坏死性疾病，主要发生于低出生体重早产儿，其临床症状及体征进展迅速，是严重威胁早产儿生存的常见疾病之-O内科保守治疗措施为胃肠道休息、应用抗生素、对症处理并发症等,部分病例因保守治疗无效或疾病进展而需要手术治疗，理想的外科手术时机、手术指征及手术方式目前尚无定论。该文通过临床外科治疗的思考，探讨NEC手术干预时机、手术方式的选择,旨在提高NEC患儿的生存率。坏死性小肠结肠炎(necrotisingenterocolitis,NEC)主要发生于早产儿，是影响早产儿存活的主要外科急症之一。该病特点是起源于肠道黏膜的进展，性炎症，可快速发展为肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、败血症、多系统器官衰竭和死亡11.其病死率与胎龄和出生体重呈负相关，超低出生体重(出生体重1000g)早产儿的总体病死率为30%50%,极低出生体重(出生体重100O1500g)早产儿的病死率为10%30%1-21其死亡原因与严重的周身感染、多器官功能衰竭、以及广泛的肠坏死密切相关。NEC的初步治疗方案为对症治疗，包括肠道休息、胃肠减压、应用广谱抗生素、液体复苏和肠外营养支持等，但约半数的患儿因肠穿孔或临床状况恶化而需要手术治疗3o关于NEC的手术治疗，在适应证、手术时机和手术方式的选择等方面仍存在一些争议，本文将讨论如何选择合适的手术干预时机，以及如何选择合适的手术方式，最终目的为提高NEC患者的总体生存率。1 NEC诊断标准与分期1978年BeIl等4首次提出NEC临床分期的方法，包括全身状况、胃肠道症状和影像学表现等，后由Kliegman等5于1987年重新补充修订，进一步诠释了3个分级标准（I级-可疑期、II级-确诊期、HI级-进展期），目前一直沿用至今。在NEC的诊断、分期、治疗中，腹部X线检查在NEC的确诊和分期中是必不可少的检查手段。除可发现肠壁及门静脉积气等确诊证据外，腹部X线检查还可以提供肠管扩张、肠神固定、肠梗阻、气腹等重要诊断相关信息,具有较高的特异性6-70目前仍为各中心诊断NEC的首选辅助检查项目。我们的经验是根据患儿病情变化，必要时每8h复查腹部X线平片，连续观察腹部影像变化，新生儿重症监护室（NICU）中的患儿外出检查不便，可以采用床旁摄片、侧位投射的方法，主要的观察项目包括：（1）有无固定不动的扩张肠伴（连续两次摄片位置无变化）；（2）肠壁积气及范围；（3）有无门静脉积气；（4）腹腔有无游离气体。一般NEC导致的消化道穿孔游离气体量并不大，受体位所限并不一定都能表现为膈下游离气体，有时表现为肝区密度影减低，特别应注意肝脏前方和腹壁之间是否有气体影，因此需要认真阅片、仔细鉴别，这些项目为判断确诊期及进展期患儿病情严重程度及进展情况的主要指标，除此之外还可观察肠道内气体充盈及分布、肠壁厚度、是否有腹腔积液等。对于可疑期NEC,腹平片则缺少特征性表现。由于超声检查的无辐射、便于床旁操作、可重复检测等优点，目前越来越多地应用于NEC的诊断中。超声诊断NEC的观察要点为：早期可见肠壁增厚、血运增加、肠管扩张、蠕动减少，随着疾病进展可见肠壁内及门静脉内气体影像，进而病变肠壁血运减少、肠壁结构混乱，肠壁变薄则预示着穿孔即将发生8-100超声检查可以较腹部X线检查更早发现肠壁积气及门脉积气，从而使NEC的诊断提前、准确性更高。但超声诊断的主要问题为其高度受限于诊断医生个体的判断和诊断技术的普及，随着床旁超声诊断技术在NICU的普及，将会最终克服技术上的限制、从而使NEC的早期诊断得以实现。近来有研究发现，对比增强超声和近红外光谱观察肠壁灌注情况可以实现NEC的早期诊断11-120这些新技术是否可常规应用于临床还需进一步探讨。相对于影像诊断，实验室检查缺少特异性诊断指标，目前诊断NEC最常用的生化指标仍为血小板计数、C反应蛋白、白细胞计数、乳酸水平等常规非特异性化验项目13o近年来，一些新的诊断标志物的研发，如细胞因子、肠管脂肪酸结合蛋白（I-FABPI载脂蛋白C2、粪便钙卫蛋白、紧密连接蛋白-3(Claudin-3)等有可能使NEC的早期诊断成为可能14-171.2 NEC外科手术适应证与时机的探索Bell分期方法有其重要临床意义,其中之一在于根据疾病不同严重程度给出相应的治疗方案,根据这一结果进展期患儿出现气腹、腹膜炎、低血压、代谢性酸中毒、休克、弥散性血管内凝血(DlC)等，根据Bell分期标准治疗方案为手术治疗18o何为NEC的最佳手术时机并没有定论，理想的时机为肠壁全层坏死、尚未穿孔、消化道内容物未进入腹腔时。NEC手术指征过于宽松则面临着肠管未发生坏死、病变范围不能判断，手术指征过于严格则面临着临床症状恶化、错失手术时机，两者之间的平衡需要临床医生在大量临床经验的基础上综合判断。2.1 绝对手术指征25%50%的NEe患儿最终需要外科手术治疗,公认的绝对手术指征为肠穿孔，通常通过腹平片检查发现气腹征来诊断。然而，NEC所致肠穿孔腹腔内游离气体量一般较少,甚至有25%50%的肠穿孔患儿没有明显的气腹征19-20o这可能是由于发生NEC之前患儿肠道蠕动减弱、肠腔内气体充盈欠佳、肠腔内炎症刺激导致肠腔内积液较多、炎症所致肠壁间粘连，致使穿孔时液体溢出为主，加之粘连限制了少量气体的弥散所致。因此，气腹征阴性不能完全除外消化道穿孔，腹腔超声在肠穿孔的判断同样具有重要作用，其诊断的主要指标为腹腔内回声不均匀的游离液体，可位于结肠旁沟、盆腔、肠间、肝下等处，超声引导下腹腔穿刺如能抽出粪样液体具有诊断肠穿孔的确诊价值。2016年新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识21明确指出，腹腔穿刺发现胆汁、粪汁或血性腹水是手术探查的指征，因此，推荐疑似肠穿孔伴腹水患儿进行诊断性腹腔穿刺。2.2 相对手术指征相对手术指征的选择对于临床医生具有一定的挑战、缺少统一的共识。有人认为没有肠穿孔直接证据的NEC患儿，在积极内科治疗的情况下，临床状况仍出现进行性恶化、无法控制，为NEC相对的手术适应证22o有研究发现，在早期未发现肠穿孔迹象而最终接受手术治疗的患儿，对比因肠穿孔而手术的患儿，其28d内死亡或需要肠外营养的概率高出4倍以上，因此认为这部分患儿早期手术是改善预后的潜在机会，此项研究表明相对手术指征的精准把握对NEC患儿的预后具有重要意义23-24o通过临床查体、腹部X线影像、超声检测、生化指标等进行综合评估，寻找需要外科手术干预的证据，需要NICU与儿外科医生进行密切合作、深入讨论，并且需要外科医生经验的积累，以及对患儿家属的充分告知25-26JO相对手术指征涉及腹部体征、周身状况、影像检查、实验室检查等多方因素的异常改变。2.2.1 腹部症状与查体NEC患儿腹胀及血便进行性加重、腹壁出现逐渐加重的水肿或发亮，甚至出现红斑或青紫、触诊可触及肠管粘连所致的痛性包块，这些腹部体征均提示相对手术指征的存在25,27-280Bell分期确诊期患儿临床表现定义中包括腹壁水肿，临床中我们发现伴有腹壁水肿的患儿基本已经发生肠壁全层坏死、炎症累及腹膜才会出现腹壁水肿（局限性腹膜炎），此时手术可以定义为较好的手术时间，这一时机的判断需要丰富临床经验的积累，加之反复仔细认真的查体、影像学资料的佐证和实验室异常结果等临床资料综合判断才可能做出。但较好的手术时机是否最佳,我们并不能确定。合并局限性腹膜炎且无肠穿孔的患儿，肠管坏死范围较为局限。这些患儿能否继续保守治疗最终度过急性期，后期是否形成肠管的瘢痕狭窄，这类患儿急性期手术是否最佳仍需探讨。2.2.2 生化指标有研究报道，持续代谢性酸中毒、血小板减少和血糖水平持续升高预示着NEC的进展,白细胞值301091.PH值7.25和血糖在24h内升高1.5mmol1.或以上预示着肠坏死291.一项国内研究发现低血压、中性粒细胞减少、血小板减少、酸中毒和肠壁厚度是肠坏死的相关预测因素30OC反应蛋白（CRP）也可作为预测进展期NEC的辅助指标310持续的血小板减少表明严重的炎症和（或）感染，血小板计数100×109/1.或血小板计数快速下降代表预后不良因素，提示需要手术干预13,26,320一项研究发现38.6%的患儿在诊断为NEC时存在凝血障碍，而需要手术干预的患儿的凝血功能比不需手术治疗的患儿更差。在凝血指标中，血小板计数、部分活化凝血酶原时间（APTT）和凝血酶原时间国际标准比值（PT-INR）3个凝血障碍指标被证明是需要手术治疗的独立预测因子330此外，促炎细胞因子和急性期反应物如肿瘤坏死因子-a白细胞介素（I1.）-6、I1.-8和CRP在预测NEC患儿是否需要手术干预上也具有一定的应用前景34o综上所述，在NEC的相对手术指征的判断上，实验室指标较为缺少特异性，但普遍认为经过严格的对症治疗后，如患儿仍表现为持续加重的或难以纠正的代谢性酸中毒、血小板进行性降低、凝血功能持续恶化、CRP持续升高，这些生化指标的异常均可作为需要手术的重要参考指标。2.2.3 影像学检查在NEC病情进展过程中应动态复查腹部X线,必要时可每68h摄片。连续检查均扩张固定的肠神，可作为影像检查的相对手术指征35-37o有人将门静脉积气作为NEC的相对手术指征，对此我们并不支持，临床并不缺少表现门静脉积气的NEC患儿保守治疗好转的病例。超声检测肠坏死的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、95.4%、80.0%和100%10z38,超声检查发现NEC患儿肠管壁增厚、正常结构消失、血运消失时提示肠管坏死，在此基础上肠管壁菲薄、张力丧失提示即将发生穿孔，这些指标均应作为NEC的相对手术指征。2.3 存在争议的手术指征将门静脉积气作为NEC的相对手术指征的报道不在少数，我们认为门静脉积气支持重症NEC的诊断，但其本身并不能作为手术指征，仍有相当多的伴有门静脉积气的NEC患儿保守治疗后好转26,34o有研究报道，近一半患有门静脉积气的婴儿不需要手术就能存活下来，因此质疑将门静脉积气作为手术干预指征22o项Meta分析显示肠壁积气、门静脉积气与临床严重程度及预后不相关,门静脉积气的消失也不代表病情好转39o因此肠壁积气、门静脉积气并非NEC手术适应证。此外，还有人将肠壁积气、血便、胃肠减压引出粪样物、腹壁发红、肠梗阻等作为相对手术指征，我们认为这些指标并不适合单独作为NEC的相对手术指征。2.4 手术时机的综合判断综上所述,由于早期缺乏典型的临床特征以及进展迅速，确定是否存在肠坏死以及何时发生坏死具有一定困难，准确地预测手术介入的最佳时机对于获得最佳预后至关重要40o对于患有NEC的新生儿，最佳的手术时机是在肠坏死，且在肠穿孔之前，而肠穿孔后病死率较高34,41o结合中国医科大学附属盛京医院NEC病例的临床思考，当发现肠穿孔绝对手术指征需立即手术，包括腹平片上的气腹征和超声检查发现的浑浊腹腔渗出。对于无明确穿孔证据的NEC患儿，如出现腹壁水肿、腹肌紧张、红斑或青紫、扪及痛性固定不动的肠神；低血压、血小板计数持续降低、CRP持续明显升高等；X线呈现固定肠株超过24h;超声检查发现肠壁灌注不足、肠管壁增厚伴有结构紊乱、肠管壁结构消失、菲薄等，均考虑积极早期手术干预，我们也将上述指标确定为NEC的相对手术指征。早产儿病理生理发展是个多因素问题，需要建立多学科术前评估团队，长期随访数据的分析，寻找充分的循证医学支持证据，精准把握NEC最佳手术时机，提高生存率。3不同情况时术式的选择NEC手术主要目的是通过切除坏死肠管、清除腹腔坏死组织及炎性分泌物来控制脓毒症，同时尽可能保留有生机的肠管341超过1/4的NEC患儿最终需要手术治疗，适当的手术治疗对改善预后和生存至关重要40,42o3.1 开腹手术3.1.1 肠切除肠造口术一直以来，切除坏死肠管并行肠造口术被认为是绝大多数NEC最安全的手术选择37o肠造口术使粪便分流，肠腔压力下降，并可控制炎症进一步扩散，改善全身症状，可在重新建立肠管连续性之前消除腹腔炎症。适用于已发生肠穿孔、全身症状严重、腹腔感染严重、不利于吻合口愈合、有较高吻合口漏及不愈合风险的NEC病例340约30%的病例会发生包括肠管黏膜出血、回缩、脱出、周围皮肤炎症等相关造口并发症43o3.1.2 肠切除肠吻合术对于局灶性病变、腹腔炎症不严重、全身状态稳定、血流动力学稳定的患儿，可选择坏死肠管切除、肠吻合术，其优点为保持了肠管的连续性，从而避免造口所致暂时性短肠综合征所致的离子紊乱、营养不良等并发症，且避免了多次手术和麻醉41,43-44o对于存在肠管血运障碍、腹腔炎症较重、不利于吻合口愈合，以及循环不稳定的重症患儿，不适合一期肠吻合术451.3.1.3 泛发性NEC及多节段NEC手术方式的探讨肠道炎症、坏死导致的腹膜炎和感染中毒性休克是NEC急性期严重危及患儿正常生存的主要原因，手术治疗是挽救这些患儿的有效手段，但对于肠管病变范围广泛的患儿，如切除范围过大，将面临短肠综合征，严重者危及患儿的生存。尽量保留有生机的肠管是NEC手术的基本原则之一。针对病变范围广泛的NEC和多节段NEC可采用近端空肠造口、远端旷置和肠管夹闭(clipanddrop-back)术，这两种术式均只适用于病变范围广泛、部分肠管生机不明、一次性切除势必造成短肠综合征的NEC患儿，两种术式均需在病情相对平稳后再次开腹评估21,25,34,46-5003.2 床旁腹腔引流术适用于极低出生体重早产儿、生命体征不稳定，不适合开腹手术的情况25,51-52o目前研究认为腹腔冲洗引流并不能提高NEC患儿的生存率,且多数患儿后期还需开腹手术53-540综上所述，在决定采用何种术式时，应仔细分析肠道状况以及患儿的整体临床状况34o对于无法耐受全麻手术的极低出生体重早产儿，可暂行床旁腹腔引流术，待满足手术条件再行剖腹探查术。局灶型NEC病例首选切除坏死肠管及肠造口术，如全身状况良好、腹腔感染不严重且体重较大的患儿可尝试进行一期吻合术；多发或广泛型NEC病例应根据病变肠管范围、剩余可存活肠管、腹腔污染情况等，谨慎选择其他分期手术。参考文献（略）