SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的手术治疗策略与规范实施.docx

食管胃结合部腺癌(AEG)发病率持续上升，其治疗模式较多，但是外科手术仍然是AEG综合治疗的基础。SieWertl型和SiewertIn型分别参照食管癌和胃癌的分期系统进行治疗策略的选择，而对于SieWertII型目前尚未达成共识。本文将对SieWertll型AEG在淋巴结转移、手术入路和切除范围以及消化道重建等方面存在的诸多争议，进行简要阐述。结合当前文献以及笔者经验，建议当肿瘤浸润食管3cm时，应经胸入路行彻底纵隔淋巴结清扫+全胃切除术；当肿瘤分期较早、肿瘤长径4cm、且食管受累3cm时可经食管裂孔近端胃切除术+食管切除术。而消化道重建方式可据术者经验和患者自身条件进行选择。食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG)是指肿瘤中心位于食管-胃交界上下5cm之间并侵犯食管胃结合部的腺癌1。自70年代以来，AEG发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势，据统计，全世界约80%的食管癌病例发生在欠发达地区，而在新发AEG的患者中高达59%在东亚/东南亚地区2。中国一项胃癌单中心登记研究发现，19882012年间，AEG的比例从22.3%上升到35.7%3°AEG预后差，往往被发现时，已经处于进展期，据美国国家癌症数据库相关数据显示，IA期患者的10年存活率为65%,更晚期患者的10年存活率为3%42%40目前，AEG的治疗模式较多，但是外科手术仍是AEG综合治疗的基础5。外科手术作为AEG综合治疗中的重要手段，完整切除肿瘤原发灶并行根治性区域淋巴结清扫是其主要目的。SieWert分型是目前最被广泛认可的AEG分型方法，对于肿瘤术前分期和治疗策略的选择均有良好的指导意义6。SieWert11型被认为是真正的AEG,其肿瘤中心位于食管胃结合部(esophagogastricjunction,EGJ)近1cm至远2cm的区域，而EGJ上15cm为SiewertI型，EGJ下25cm则为SiewertIIISI»根据最新的美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)/美国国立综合癌症网络(NatiOnalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南，SieWertn型被纳入食管痛分期系统，但其临床价值仍亟待更多大型的前瞻性研究来进一步验证。本文将对SieWertll型AEG在淋巴结转移、手术入路和切除范围以及消化道重建等方面存在的诸多争议，进行简要阐述。一、淋巴结转移SiewertI型AEG更容易发生纵隔淋巴结转移，而HI型肿瘤则以腹部淋巴结转移为主，但SieWertn型的淋巴结转移规律目前尚在探讨中。据KitagaWa网对363例AEG患者各组淋巴结转移率的一项前瞻性临床研究分析显示，第110组淋巴结转移率与肿瘤侵犯食管长度有关，当侵犯食管长度分别为0lcm、1.12.0cm2.13.0cm、3.14.0cm%.0cm时，不论其分化类型，第110组淋巴结转移率分别为0.9%、6.4%、10.8%20.8%及28.6%,因此，建议肿瘤侵犯食管2cm时，可不清扫纵隔淋巴结；侵犯食管24cm推荐经腹食管裂孔入路常规清扫第110组淋巴结；食管侵犯4cm时，中纵隔淋巴结转移率为13.3%,推荐常规经右胸入路清扫中纵隔淋巴结。同时，一项在日本进行的多中心回顾性研究对SiewertII型pT24期患者纵隔淋巴结转移与肿瘤上缘距离EGJ线的关系进行分析，结果显示，距离越远，上下纵隔淋巴结转移率越高；如果距离3cm,上、中、下部纵隔淋巴结转移分别为13.9%、19.4%和30.6%；而且，所有纵隔转移或复发只与肿瘤上缘距EGJ的距离明显相关9。Koyanagi等10的168例单中心数据也得出类似的结果，但该研究的界值为肿瘤上缘距EGJ2.5cm。除了肿瘤上缘距离EGJ线距离影响淋巴结转移外，有研究表明，肿瘤分化程度也是影响淋巴结转移的独立因素。Nafteux等11的研究发现，与腺癌相比，印戒细胞癌淋巴结阳性率更高(30%比61%,P=0.006),且复发率和局部区域复发更高(分别为：56%比42%,P=0.003;29%比16%,P=0.002)o我国一单中心数据也表明，黏液腺癌和印戒细胞癌淋巴结转移率较腺癌显著升高(34.9%比28.5%,P0.001)12,5对于病理类型为印戒细胞癌的AEG,纵隔淋巴结清扫应该更加彻底。由此，笔者认为,肿瘤上缘距离EGJ线3Cm时，应经胸入路行彻底纵隔淋巴结清扫，当距离2cm且3cm时，经食管裂孔径路行下纵隔淋巴结清扫，2Cm可经腹入路行下纵隔清扫。而对于病理类型为黏液腺癌或者印戒细胞癌的AEG患者，纵隔淋巴结清扫不应过于保守，需更加彻底。SieWertIl型也有腹部淋巴结转移的风险，那是否有必要像全胃根治术那样行D2淋巴结清扫呢？一项纳入2807例肿瘤直径4cmAEG患者的全国性回顾性研究显示，第1、2、3和7组淋巴结转移率最高，其次是第8a、9、IlP和IlO组淋巴结，在第4sa、4sb、4d、5和6组淋巴结中非常低；即使是进展期患者，第4sa和4sb组淋巴结转移率也仅分别为1.0%和0.8%13°KUrOkaWa等14最新的研究结果也支持上述结论，第4组淋巴结中转移率最高为第4sa组，为4.2%,第5组和第6组分别是1.1%和1.7%。HoSo第Wa等口5研究发现,AEG患者第4sa组淋巴结转移率略高，为5.6%,这或许与该研究纳入的肿瘤直径偏大有关,肿瘤长径为(55.1±2.6)mm。另一项纳入平均肿瘤大小为50(2O-I5O)mm患者的研究发现，第4sa组淋巴结转移率为7%16°Mine等17对肿瘤下缘距EGJ线距离与淋巴结转移关系的研究表明，侵犯胃范围分别为03cm、35cm以及5cm时，胃小弯和贲门周围淋巴结转移率分别2.2%、8.0%和20%。由此可见，第4、5、6组淋巴结的转移率与肿瘤大小有关。笔者认为，对于肿瘤直径4cm的SieWertn型AEG患者，可不予清扫第4、5、6组淋巴结。根据第8版TNM分期系统，腹主动脉旁淋巴结不属于区域淋巴结，该组淋巴结的清扫也未被纳入根治性手术清扫范围。JCoG9501的三期研究纳入cT3-4胃癌患者，探讨D2淋巴结清扫与腹主动脉旁D3淋巴结清扫的疗效比较，结果显示，D3清扫并并未改善患者预后；同时进一步亚组分析显示，对于肿瘤位于胃上部1/3的患者，D3淋巴结清扫获益优于其它部位的肿瘤18。一项纳入431例AEG肿瘤的多中心的研究结果提示，第16a2组淋巴结转移率为14.4%,患者5年总体生存率为16.7%13.另一项回顾性研究显示，对于淋巴结转移阳性的患者第16a2组淋巴结转移率为17%,5年生存率为19%I9)综上所述，对于SieWertII型AEG,食管侵犯长度2cm、且直径4cm的早期肿瘤，可不行纵隔淋巴结清扫，而对于腹主动脉旁淋巴结清扫目前研究证据尚不充分，仍亟待更多前瞻性的临床试验提供更高级别的证据。二、手术入路和切除范围不同Siewert分型的AEG其生物学行为及淋巴结转移规律不同，因此手术入路及其切除范围是有一定差异的。JCOG9502研究对167例侵犯食管长度3Cm的SiewertII型和In型AEG患者的10年随访结果显示，经腹食管裂孔入路组10年总生存率高于经左胸腹入路全胃联合脾切除术组(37%比24%),但两组比较，差异没有统计学意义，胸腹入路组的死亡风险比为1.42,术后并发症风险更高20。一项Meta分析也同样显示，对于SiewertII型AEG患者，经胸腹入路并发症发生率比经腹入路更高，总生存率差异亦无统计学意义21。德国一项单中心数据分析认为，与经腹入路相比，局部晚期SieWertIl型AEG患者可从经右胸腹部食管切除术中获益22。本中心对158例AEGIl型经胸或者经腹手术患者的预后进行比较，结果显示，其5年总生存率为39.1%,经胸和经腹组术后并发症发生率差异未达到统计学意义(35.1%比43.2%,P0.05),但经腹组患者淋巴结清扫更能实现淋巴结清扫的最佳程度，减少并发症的发生率，缩短住院时间，有利于术后康复口2。经胸腹和经腹入路手术各有优缺点，经胸手术胸腔视野更佳，纵隔淋巴结清扫更有优势，经腹手术术后并发症发生率更低，对心、肺功能影响更小。意大利的一项多中心回顾性研究，将598例SieWertn型AEG患者按照手术方式分为3组，分别为：近端胃切除术+经胸食管切除术(60%)、全胃切除术+经胸远端食管切除术(24%)、全胃切除术+经胸食管切除术(15%),对3组患者的临床资料和肿瘤学结果进行比较，结果显示，全胃切除术+经胸远端食管切除术组较近端胃切除术+经胸食管切除术组患者术后总体生存率较高，但差异未达到统计学意义（49.85%比28.42%,P=0.0587）,术后病死率的差异亦无统计学意义，因此，推荐全胃切除术+经胸远端食管切除术可以作为早期SiewertII型AEG的一种手术选择23。一项纳入10项研究共2481例患者的比较近端胃切除术和全胃切除术治疗AEG疗效的Meta分析结果显示，病死率和并发症发生率的差异无统计学意义，但吻合口狭窄和反流性食管炎的发生在近端胃切除术更常见24。根据我国AEG专家共识（2018版）：全胃切除适用于SieWertn（肿瘤长径4cm）,尤其是局部进展期AEG；经腹近端胃大部切除在SieWertII、IH型中长径4cm的AEG中可以选择性应用；经胸食管切除加近端胃大部切除是SieWertI型的首选外科治疗方式,也适用于部分SieWertH型25。故笔者以为，对于SieWerlIl型AEG,食管受累3cm时，首选经腹食管裂孔入路，部分进展期可考虑胸腹联合入路；SieWertIl型AEG首选全胃切除术，当肿瘤分期较早，肿瘤长径4cm,且食管受累3cm时，可行经食管裂孔近端胃切除术+食管切除术，而对于直径较大且浸润深度超过肌层者，需施行全胃+食管切除术。三、联合脾切除术对于脾门和脾动脉旁淋巴结阳性的AEG患者是否需行联合脾切除术，韩国一项比较脾切除和脾保留的随机对照试验发现，全胃切除术联合脾切除术相比脾保留手术，有稍高的并发症发生率和病死率，有较好的5年生存率，但差异无统计学意义；同时，脾切除术对脾门和脾动脉旁淋巴结阳性患者的生存率没有明显影响；因此，不建议对接受全胃切除术且脾脏附近阴性淋巴结的患者行预防性脾切除术26。更早之前，Kim等27和AdaChi等28的研究也已提示，患者并不能从脾切除术中获益。JCOGoIlO三期临床试验纳入505例食管侵犯3cm、T24N02M0期未侵犯胃大弯的近端胃腺癌，其中254例行联合脾切除术，251例脾脏保留；结果显示，脾切除组术后并发症发生率明显高于脾脏保存组（30.3%比16.7%,P=0.0004）,脾切除组和脾脏保留组的5年生存率分别为75.1%和76.4%,证明可脾脏保留的非劣效性（P=O.025）29oJeoG9502研究则表明，对于T24期胃癌患者行D2淋巴结清扫加脾切除术，并不会增加术后并发症发生率30。因此，对于脾门和脾动脉旁淋巴结阳性患者是否需行全胃切除术联合脾切除术，笔者以为应慎重选择，尤其是进展期AEG患者，应充分权衡风险和获益。四、消化道重建随着腹腔镜技术近年的迅猛发展，其在AEG中的应用也越来越广泛，腹腔镜下全胃切除术和腹腔镜下近端胃切除术都越来越成熟。K1.ASS研究显示，腹腔镜手术具有良好的术中视野、较少的术中出血量、患者疼痛程度轻以及术后恢复:快等优点，且患者术后并发症和生存率并未受到明显影响31。手术主要包括肿瘤原发灶根治性切除和消化道重建两部分，而AEG肿瘤原发灶根治性切除后消化道重建，通常需要在较高的平面游离和离断食管，无论采用何种手术方式或者吻合方式，其操作都非常困难，也是该手术最具挑战性的部分。尤其是完全腹腔镜下重建对术者技术要求及团队配合要求更高，目前仅在少量有条件和技术的中心开展。全腹腔镜下全胃切除术消化道重建，通常是采用食管空肠ROUX-en-Y吻合，这也是最常用、最经典的重建方式，它是在离断食管后，在距离TriZe韧带约20Cm处离断空肠，选择合适肠段，充分保障其血运，将空肠远段端与食管残端吻合；再选择距离食管空肠吻合口下方3050Cm空肠，行空肠近端与空肠吻合32。吻合方式根据吻合器械的不同，分为管型吻合和直线型吻合两种。管型吻合根据砧座的不同的放置方式分为传统的直接插入法和Orvilo直线型吻合主要有功能性端端吻合（FEEA）和侧侧吻合（OVerlaP）33,34。管型吻合和直线型吻合究竟哪种更具优势，目前众说纷纭。管型吻合器的钉砧不能通过TroCar进入腹腔，需关闭气腹并需要小的辅助切口，增加手术繁琐度，降低手术的流畅度和效率。此外，食管荷包缝合的操作困难和钉砧的放置也限制了这种方法的应用。尽管OrVil方法不需要通过腹腔放置吻合器的钉砧，但需要麻醉师的帮助和特殊的砧座放置装置，这种特殊装置的价格很高，同时拔除导管后可能会引起腹腔感染。但管型吻合可保证较小的张力，对高位食管较为适用35,36,37。全腹腔镜下直线型吻合在技术上是可行的，且操作程序更简便，更微创，不需要增加辅助切口，此外直线型吻合不需要行荷包吻合，吻合器是纵向插入不受肠管直径限制，吻合口相对来说，直径较大35。UmemUm等38对25项行完全腹腔镜下全胃切除术的研究（共1170例患者）进行分析，探讨不同食管空肠吻合技术的并发症情况，结果显示，应用管状吻合器的吻合口漏和吻合口狭窄的发生率要显著高于直线型吻合器（4.7%比1.1%,P<0.001）,两者吻合口出血的发生率差异并无统计学意义。Kawamura等33对Orvil管型和直线型吻合器进行比较，发现应用OrVil管型吻合组术后吻合口漏也是明显高于直线型吻合组（4.1%比0.7%,P=O.109）,但差异无统计学意义。韩国Kang等39对254例全腔镜下全胃切除术后患者进行倾向性评分匹配，结果显示，直线型组手术时间较管型组短（2003±62.0）min比（244.0±65.5）min,P<0.001,早期术后并发症两者差异无统计学意义（直线型组25.9%,管型组20.7%,P=0.660）o两种吻合方式在临床运用中各有优缺点，哪种吻合技术更优越目前尚不清楚。此外，还没有标准和共识来指导我们做出选择，笔者以为，应充分结合患者情况及术者经验来进行选择。我国AEG患者以进展期为主，对于少数的早期AEG肿瘤可行经胸食管切除术+近端胃切除术,但近端胃切除术后食管残胃吻合患者常常出现胃酸反流以及烧灼感等消化道反流症状，饮食受限，术后体质量下降，维生素B12吸收不良40。因此，减轻术后食管反流，改善术后生活质量，是近端胃术后消化道重建的主要目的，目前应用较多的主要有管状胃、间置空肠术和双通道及双肌瓣成形术。综上所述，对于SieWertII型AEG患者的手术策略的选择，不但需要考虑患者肿瘤的分期、大小及肿瘤中心距离EGJ的距离，还需要术中根据患者食管长度考虑以及应用宜线型吻合还是管型吻合器。因此，对于这类患者更需要个体化的综合评估，同时由于诸多争议尚未达成共识，也需要更多的前瞻性研究为我们临床决策提供指导。SiewertII型食管胃结合部腺癌微创手术的规范实施SieWertn型食管胃结合部腺癌（AEG）发病率逐年上升，由于其解剖部位及生物学行为的特殊性，AEG的治疗仍存在诸多争议。争议焦点主要集中在淋巴结清扫范围、食管切缘和胃切除范围、术后消化道重建方式的选择等方面。微创时代的来临，将SiewertII型AEG的诊疗带入了一个逐步完善和规范的阶段，我国亦通过多中心试验（C1.ASS-10等）在积极探索微创外科在AEG治疗中的价值。相信在多项临床研究、基础实验研究以及大型前瞻性临床研究积极开展的基础上,通过加强各学科之间的沟通与合作，以及新技术的创新应用，可为患者带来更大的生存获益。目前,外科手术仍然是食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG）的主要治疗方式。随着腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜下胃切除术及消化道重建初步取得良好的临床获益。但因AEG解剖位置的特殊及消化道重建的特点，腹腔镜手术操作有一定的难度，尤其体现在纵隔淋巴结清扫及消化道重建等方面，且AEG腹腔镜手术的适应证、操作标准规范等也缺乏高质量循证医学证据支持。本文将针对目前SieWertn型AEG微创治疗的策略（包括淋巴结清扫及消化道重建）和新技术的应用进行讨论。一、SieWertn型AEG的定义食管胃结合部（esophagogastricjunction,EGJ）是指食管和胃交界区域的一个虚拟解剖分界线。世界卫生组织在消化系统肿瘤分类中，将AEG定义为：肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，并且跨越或接触EGJllJoSieWert分型是目前被国际胃癌学会和国际食管疾病学会所接受、并通过食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）A级推荐的较为公认的、适用于我国AEG的分型方式。其中SieWertn型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上1cm至EGJ以下2cm,并侵犯EGJ的AEG3.二、SiewertII型AEG的淋巴结清扫1 .纵隔淋巴结清扫：目前研究结果显示，SieWertIl型AEG纵隔淋巴结转移率主要与AEG侵犯食管的距离相关。Koyanagi等统计315例CT24期SieWertn型AEG发现,SiewertII型AEG下纵隔淋巴结转移率为11.4%,其中侵犯食管2cm时，下纵隔淋巴结转移率显著增高（24.3%）；同时发现，在侵犯食管3cm时，中、上纵隔淋巴结转移率分别为19.4%和13.9%,另一项来自日本的2807例AEG患者的回顾性研究显示，当AEG肿瘤中心偏向食管侧、且肿瘤直径4cm时，TI期患者No.110No.111和No.l12淋巴结转移率分别为0.5%、0.3%和05%,T2期患者淋巴结转移率则增长至5.1%、1.7%和1.3%；而肿瘤中心偏向胃侧、且肿瘤直径4cm时，下纵隔淋巴结转移率均1.0%；但当肿瘤中心偏向食管侧、且浸润深度为pT3或pT4期时，下纵隔淋巴结转移率10%,且以胸下部食管旁淋巴结（NO.110）转移为主6。目前，关于SieWertlI型AEG纵隔淋巴结清扫的争议，主要集中于是否需要行上纵隔及中纵隔淋巴结清扫。一项日本全国性43家中心的前瞻性临床研究结果提示，对于cT24期AEG,肿瘤中心位于EGJ上下2cm范围内，中、上纵隔淋巴结转移率总体较低，但当侵犯食管距离N4cm时，中、上纵隔淋巴结转移率有所增高7。同时，该中心的研究显示，SiewertII型AEG的纵隔淋巴结转移以下纵隔为主，其中No.l10淋巴结转移最为常见。因此，在SieWertIl型AEG纵隔淋巴结清扫范围的讨论中，我们建议，当肿痛侵犯食管距离N4cm时，须行上、中、下纵隔淋巴结清扫；肿瘤侵犯食管距离N2cm、且4cm时，须行下纵隔淋巴结清扫，包括NoJIOsNoJll和No.l12；当肿瘤侵犯食管距离2cm时，可不做下纵隔淋巴结清扫。2 .腹腔淋巴结清扫:一项纳入了332例cT24期AEG的前瞻性研究表明,No.l、No.2、No.3No.7、No.9和No.Ilp腹部淋巴结转移率均10%；No.8a和No.19淋巴结转移率分别为7.1%和5.4%8-9°针对SieWertIl型AEG,日本一项多中心回顾性研究分析了400例患者的淋巴结转移情况，其中腹腔淋巴结转移主要集中于No.l、No.2、No.3和No.7淋巴结。因此，AEG的淋巴结转移方式仍以腹部淋巴结为主，尤其是SieWertH、In型AEG。根据日本胃癌治疗指南建议，直径4Cm以下的AEG,肿瘤中心偏胃侧时，Tl期肿瘤须清扫No.l、NO.2、No.3、No.7淋巴结，T24期在完成No.l、NO.2、No.3、No.7淋巴结清扫的基础上，建议联合清扫No.8a、No.9、NO.lip、No.Id和No.19、No.20淋巴结；当肿瘤中心偏食管侧（E、EG、E=G）时，Tl期AEG患者除须完成No.l、NO.2、No.3、No.7淋巴结清扫外，建议联合No.9、No.19、No.20淋巴结或根据食管侵犯长度，选择性清扫下纵隔淋巴结；T24期AEG患者除须清扫以上各组淋巴结外，建议联合清扫No.8a,No.Up、No.Ild淋巴结10。三、SieWertn型AEG的食管切缘和胃切除范围1 管切缘：食管切缘阳性一直是影响AEG患者预后的一个重要因素11-13。意大利一项多中心回顾性研究探讨了影响AEG术后切缘阳性的危险因素，发现切缘距离2cm是影响CTI期AEG切缘阳性的唯一危险因素14。亚组分析中，274例分期NCT2的SiewertII型AEG回顾性分析显示，在45例切缘阳性的病例中，91%的病例切缘距离3.0cm,且切缘距离3.0Cm是切缘阳性的危险因素14。日本胃癌治疗指南建议，对于侵犯食管的肿瘤，切缘距离N5cm,对切缘距离无特殊要求，但须术中冰冻病理切片检查，证实切缘阴性10。我们中心术前常规行超声胃镜检查判定食管受累范围，以期术前发现沿黏膜下层浸润的肿瘤。我们建议术中，对于分期为CTl的SieWertn型AEG切缘距离肿瘤上缘2cm；分期NcT2的SieWertIl型AEG,如经右胸路径，游离食管长度足够时，切缘距离建议N5cm,如经食管裂孔(transhiatal,TH)路径，建议切缘距离N3cm。同时，无论AEG何种分型及手术方式，推荐在术中进行切缘快速冰冻病理检测。2 切除范围：目前，关于AEG手术的主要方式有两种，其一是全胃切除加下段食管切除，其二是近端胃切除加中下段食管切除。两种术式切除范围的主要区别在于上下切缘的距离。来自意大利的研究发现,对于早期AEG患者，采用近端胃切除与远端胃切除对AEG患者的远期生存差异并无统计学意义14。日本胃癌治疗指南建议，对于CTl期胃癌，可采用近端胃切除，但为实现RO切除，应考虑下切缘距离，建议标准切缘距离应N2cm10°另一项来自日本的多中心研究结果显示，AEG肿瘤侵犯胃的距离是幽门上、下区域及大弯侧淋巴结转移的独立危险因素口5。我国胃癌诊疗规范(2018年版)要求，对于T2期以上的肿瘤，BorrmannI型和11型切缘距离至少3cm,Borrmann11l型和IV型则至少5cm160因此，当肿瘤侵犯胃的距离5cm时，需行全胃切除。综上所述，我们建议，对于CTl期SieWertIl型AEG,残胃N1/2时，可行近端胃切除术，下切缘距离应2cm；对于cT2期以上分期的患者，推荐行全胃切除术。四、SiewertII型AEG的消化道重建AEG手术的消化道重建通常需要在较高的平面完成对食管的游离和离断。因此，无论采用何种手术方式或者吻合方式，操作难度都是巨大的，这也是腹腔镜下完成消化道重建面临最大的困难。目前SieWertn型AEG的消化道重建主要分全胃切除后重建和近端胃切除后重建两种方式。全腹腔镜下全胃切除术消化道重建，通常采用食管空肠Roux-en-Y吻合术，包括经典Roux-en-Y吻合及贮袋式Roux-en-Y吻合两种。该术式最大的优点在于操作简单，尤其是应用电动吻合器后，食管空肠吻合口漏的发生率己明显降低，患者术后反流性食管炎的发生率较低；若同时采用贮袋式Roux-en-Y吻合术，还具有一定的食物储存作用。ROUXY吻合术根据吻合器械的不同，分为管型吻合和直线型吻合两种。其中，管型吻合根据钉砧座不同的放置方式，分为传统的直接插入法、OrViITM法和反穿刺法。管型吻合器的钉砧需关闭气腹，并需要小的辅助切口，增加了手术繁琐度，降低了手术的流畅度和效率；但管型吻合可保证较小的张力，适用于食管切缘较高的患者17-19。而直线型吻合主要有功能性端端吻合(functionalend-to-endanastomosis,FEEA)和侧侧吻合(OverHp)。直线型吻合操作程序更简便，更微创，不需要增加辅助切口，且直线型吻合不需要行荷包吻合，相较于管型吻合口直径较大，不易出现吻合口狭窄20。目前，关于管型或直线型吻合究竟哪种更具优势，尚无明确定论。对于SieWertIl型AEG行全胃切除者，我们临床上多采用OVeHaP吻合。对于早期且具备安全切缘的AEG,可行经胃近端切除术，但食管残胃吻合术后反流性食管炎的发生率高达21.8%32.4%,患者常常出现胃酸反流以及烧灼感等消化道反流症状,导致饮食受限、术后体质量下降。因此，减轻术后食管反流、改善术后生活质量，是近端胃切除术后消化道重建的重点及难点。目前，应用较多的近端胃切除术后重建方式主要包括食管残胃吻合、食管管状胃吻合、间置空肠吻合及双肌瓣吻合等21-23。其中管型食管胃吻合因其吻合口单一、操作简便，且减少反流症状效果明显，尤其适用于食管切缘较高的患者，己被越来越多的外科医师所接受。双通道吻合则是通过在残胃和食管间放置1015cm的空肠，延长消化液反流入食管的距离，从而减少反流性食管炎的发生。研究表明，双通道吻合术后第1年反流性食管炎发生率仅10.5%,均远低于食管残胃吻合组的54.5%；但由于双通道吻合术吻合口增多，其吻合口并发症发生率及手术难度均较其他手术有所增加24。双肌瓣吻合是一项近年来开发的新技术，该法利用残胃的肌瓣包裹食管下段，通过增加食管下端的压力来发挥抗反流功效。国内徐泽宽教授团队证实了该手术方式抗反流的确切效果，但应注意避免肌瓣张力过大，导致吻合口狭窄的发生，且手术难度较大，需经验丰富的外科医生才能完成。综合考虑抗反流效果、并发症及手术难度等方面，对于SieWertn型AEG近端胃切除患者，我们推荐食管管状胃吻合，若腔镜缝合操作熟练，双肌瓣吻合是更好的选择。但对于SieWertn型AEG现行的消化道重建方式，在诸多问题上的争议尚未达成共识，也需要更多的临床研究、基础实验研究和前瞻性研究为我们临床决策提供指导。五、达芬奇手术机器人在AEG手术中的应用随着腹腔镜技术的开展与成熟，达芬奇手术机器人在食管癌及胃癌中都得到一定的应用，并取得了良好的近期临床疗效。机器人手术系统，由于其清晰的3D显示系统，灵活操作的手术臂以及更好的视野放大倍数等优势，使其在胃肠外科治疗过程中，可达到较高平面的胃食管吻合口，同时减小在胃食管吻合过程中的创伤面积，降低了吻合口狭窄发生率，提高了患者术后的生活质量。一项研究显示，达芬奇机器人手术操作系统在No.9淋巴结的清扫中具有优势25。Kim等26的研究结果显示，达芬奇机器人手术系统在脾血管周围胰上区淋巴结的清扫中同样具有优势。来自我国的一项单中心回顾性研究显示，在该中心接受机器人辅助IVOr1.eWiS消化道重建的37例患者，中位吻合时间65min,出血量120ml,住院时间10d27o综上，达芬奇机器人手术系统胃癌根治术治疗局部进展期SieWertIl型AEG患者安全、可行，与腹腔镜和开腹手术比较，达芬奇机器人手术系统在手术操作灵活性、淋巴结清扫、缩短手术时长、降低术中出血量以及减少患者术后并发症等方面具有优势。但目前尚缺乏多中心、大样本、前瞻性随机对照研究，且仍需长期随访，评估其远期疗效。但多种证据表明，这可能是未来微创外科手术的新趋势，值得我们关注。六、小结AEG的诊疗目前处在一个逐步完善及规范的阶段，各学科之间仍存有诸多争议，许多问题亟待解决.随着微创时代的来临，多种创新技术的开展，为AEG的手术治疗提供了新的方式。但AEG的诊疗规范、治疗方案、消化道的重建等多种问题仍需要多项临床研究、基础实验研究以及大型前瞻性临床研究结果的支撑。我国亦通过多中心试验(C1.ASS-IO等)在积极探索微创外科在AEG治疗中的价值。相信通过加强各学科之间的沟通与合作，提高对疾病的认知，同时开展更多的临床研究、基础研究和技术的创新及应用，对不同病情的患者采取个性化的精准诊疗，可为患者带来更大的生存获益。参考文献1AssarzadeganN,MontgomeryE.Whatisnewinthe2019worldhealthorganization(who)classificationoftumorsofthedigestivesystem：Reviewofselectedupdatesonneuroendocrineneoplasms,appendicealtumors,andmoleculartestingJ.ArchPathol1.abMed,2021,145(6)：664-677.DOI：10.5858/arpa.2019-0665-RA.2国际食管疾病学会中国分会(CSDE)食管胃结合部疾病跨界联盟，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专业委员会，等.食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)J.中华胃肠外科杂志，2018,21(9)：961-975.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2018.09.001.3 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