ICU内预防性抗生素的使用（手术患者是否需要）.docx

重症患者接受抗生素的原因多种多样。抗生素可在重症监护室(ICU)患者前往手术室过程中预防性使用。和非ICU患者一样，这样做的目的是为了手术切口可以有足够的抗生素血药浓度。此外，患者对于菌血症(即使是暂时性的)的耐受性差，和对于患者暴露于多种环境污染物的担忧，促使医生使用预防性抗菌药物。然而，不必要的预防性抗生素使用是要付出代价的；临床医生一旦开始抗菌药物的使用，不论合理与否，都不愿意停止抗菌治疗。在澳大利亚的281家医院中进行的研究发现，在医院病房中开出的抗生素中，有40%是不合理的，主要是本应终止的抗生素治疗被延期。过量使用抗生素会增加费用，最终可能会导致更多的不良反应和艰难梭菌感染。最重要的是，抗菌剂强化被认为是MDR病原体发展的主要驱动因。尽管预防性抗生素使用与细菌耐药性发展之间的关系并不十分明朗，但是及时停止抗菌治疗与任何预防性抗菌治疗之间的应齐头并进。我们使用预先定义的标准和关键词来系统的搜索数据库，寻找关于ICU患者在手术室或者ICU进行侵入性操作时“预防性”静脉内抗菌药物治疗的结局和建议的文献。ICU中“预防性”抗菌治疗的定义和流行病学定义："预防性”抗生素使用在ICU中有多中用途。在文献中，“预防性”和“预先性“抗生素使用在用词上也有大量重叠。在没有证据支持或怀疑已经存在感染的情况下，预防性治疗常常需要单剂量或者至多一天的抗生素使用。关于抗菌药物预防的理想时机也鲜有报道；此时间范围最终可能会根据患者和环境条件以及所制定的治疗方案不同决定。最好在多中心研究中确定此类时限，将重症患者随机分配到不同的抗菌药物给药时间组。在此期间，从非重症人群和数据库分析中推断，预防性抗菌治疗的最佳时间通常在侵入性手术之前的一个小时左右。流行病学：几项研究表明，在ICU中，预防性使用抗生素是普遍现象。一项单中心研究表明，在比利时的一项历时3年的10731例抗生素记录中，42%(n=4525)是预防性使用。一项涉及全国的一日调查发现，日本的52个ICU中被记录的抗生素中，有34%(n=3111028)是作预防用途。ICU患者预防性使用抗生素适应症可以对在ICU住院期间接受外科手术的患者进行抗菌药物预防，而对长期侵入性插管的ICU患者进行非外科手术预防。这两种临床情况不同，因此将分别进行讨论。手术患者：手术预防使用抗生素(SAP),即预防手术部位感染，是院内预防性使用抗生素最常发生的情况。SAP在许多ICU中也常常发生。一项单中心研究显示，一个比利时的ICU中，SAP和免疫功能低下患者的抗生素预防占到了总数的2/3。对于非ICU患者，建议术前30-60分钟使用抗生素以确保切开前达到足够的抗生素血药浓度。建议在手术过程中每2个半衰期重新注射一次抗生素。如果手术发生在入住ICU之前和/或入住ICU的最初48小时，对于SAP的建议保持不变；同样，对于任何急诊或病房的建议也是一样的。但是，在ICU中，在ICU中停留超过2天后进行了计划外手术的患者也需要考虑其他因素。住院期间MDR病原菌定植增加。先前的抗生素使用和先前的环境暴露也会导致MDR病原菌定植率的增加。在这种情况下，可能需要覆盖和管理手术环境中的MDR,并且，在体弱的患者中，不仅仅是手术部位，全身感染的存在都令人担忧，因此，抗菌谱构成成为治疗的主要挑战。一项单中心的观察性研究报道了一群小样本患者（n=44）,这些患者在实际执行时显示出巨大差异。迄今为止,上午证据支持普遍的MDR预防。这种方法应在今后的研究中进行，因为它可能构成了MDR发展的恶性循环。表1列出了在这种情况下确定抗生素选择时应考虑的一些因素。对于需要非计划手术治疗的ICU患者，在抗生素预防的时机和选择方面没有随机对照试验。也没有关于危重病人抗生素预防的建议。非手术预防：许多ICU患者需要外部置入异物。有关置入前预防和需要长时间保留导管的问题随之出现；我们讨论诸多问题中的三个；由于意识水平改变而行的气管内插管、胸腔引流管置入和颅内脑室引流管的置入/维持。气管插管：大多数有关肺炎的预防与保健指南中，不建议对意识水平改变的患者进行气管插管后的预防性抗菌药物治疗。但是，法国关于预防，诊断和治疗ICU医院获得性肺炎的指南基于迹象研究的间接证据建议考虑使用局部和全身性抗生素进行选择性消化道去污染（最长96小时）以降低紧急插管后的肺炎发生率。Sirvent等人将100例接受气管插管的昏迷病人随机分配到接受2剂头也吠辛组和无干预组。接受头孑包吠辛治疗的患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的住院时间、ICU住院时间更短。AqUarO1。随机将38名昏迷的脑损伤机械通气患者分配到氨节西林舒巴坦预防+标准治疗组或仅标准治疗组，显示预防抗生素治疗减少了早期肺炎的发生率（21%vs58%,P=0.022）o其他的IeU中也有类似发现。最近，一项系统评价和META分析报告说，插管后24小时内全身性使用抗生素不会影响死亡率相对风险（RR）1.03；95%的置信区间（CI）0.7-1.5引，但与早期VAP发生率降低和ICU住院时间缩短有关。文献似乎表明，插管后短期预防性使用抗生素确实可能会带来一些益处。然而，这一发现是不确定的，如果确实存在，这种效果的强度更待确定。目前，一项预实验将320名脑损伤患者，在插管后12小时内随机分配给一剂头抱曲松或安慰剂。尚需其他多中心前瞻性研究。胸腔导管：理论上讲，胸水引流可能会导致菌血症，特别是放置部位在感染源或已被感染的肺叶附近。另外，胸水属于异物，理论上可以成为感染加重的来源（即肺炎、脓胸）。对于需要留置胸腔引流管的ICU患者，没有预防性抗生素使用的建议。一项针对非ICU患者（胸部外伤）胸腔引流的预防抗生素META分析得出的结论是，胸腔引流后的预防性抗生素治疗与脓胸风险降低显着相关（RR0.25；95%CIO.13-0.49）和与单纯安慰剂比较，肺炎发生率降低亦相关（RRO.41;95%CIO.24-0.71）。这项研究常常被引用作为对胸腔穿刺或胸腔引流患者进行预防性抗生素治疗的一个重要依据。然而，创伤环境可能在紧急程度和卫生条件方面有所不同，而且，年轻的创伤患者与大多数较为年长的外科患者有很大的不同，因此而推断（胸腔穿刺后需预防使用抗生素）是不合适的。此外，预防治疗所需的时间（如果有）也不清楚。这个问题对于无菌条件下（例如在选择性胸腔手术期间）进行引流的患者中尤为重要。这些患者中的大多数根据围手术期抗生素指导原则接受手术前的抗生素预防。对文献中有关该主题的数据的META分析表明，与仅术前预防相比，延长术后预防性应用抗生素并不能减少与胸腔引流相关的感染并发症的数量。脑内-脑室外引流：当前的神经重症监护协会建议在置入脑室外引流之前先给予一剂抗菌剂。该建议证据来源不足。综上所述，抗菌药物预防是ICU抗生素处方的重要组成部分。从理论上讲，预防性抗菌药物可以预防ICU重症患者感染并发症的出现，而这些患者必须在ICU或手术室内进行侵入性操作。另一方面，过量的抗菌药物预防可能会导致MDR病原体的出现并增加药物不良反应的发生率。迫切需要在ICU环境中就该主题进行方法学上合理的多中心随机临床试验。关于外科手术和非外科手术的重症患者的预防性抗菌治疗相关文献非常少。FactorsReasonstoconsiderRecentantimicrobialusePossibilityofresistantpathogensColonizationresistantorganismPossibilityofresistantpathogensHospital1.OSPossibilityofresistantpathogensProsthesesDrugdistributionWeightUnderdosingRenalfunctionOverdosingAllergystatusAlternativetostandardprophylaxisComorbiditiesInteractionswithpreviousdrugsImmunosuppressionPossibilityofresistantpathogens表】决定使用抗生素时应考虑的因素ICU患者是否应当预防性使用抗生素感染是全世界死亡的首要病因.感染最有效的干预手段是预防,包括预防性抗生素(AP).预防性指的是为预防疾病采取的治疗或开展的行动.院内手术时常规预防性使用抗生素能降低术后手术部位感染发生率.指南推荐切开前30-60min内输注抗生素.该策略规定了预防性抗生素的要求：(1)特定的患者；(2)针对引起感染病原体；(3)首选短疗程1.Againstimplementation在重症监护室(ICU)中约一半患者发生感染,抗生素是治疗感染的关键.而抗生素使用需要权衡出现多重耐药(MDR)菌的风险.评估预防性抗生素应当遵循以下目的;如果该策略能减少整体抗生素暴露,那就是有益的(图1).本文将讨论预防性抗生素的适应证,非适应证和尚不明确的领域.移植患者或是免疫功能障碍患者等特定情况下预防性抗生素使用并不在本文讨论的范围内.ForImplementation图1预防性抗生素使用的优缺点赞成和反对的证据重症患者发生ICU获得性感染风险增加,消耗的抗生素增加.为降低感染发生率而设计了一套无抗生素的集束化治疗手段2.ICU患者往往留置短期血管内导管.约一半ICU获得性血流感染和导管相关.虽然目前并没有随机对照研究(RcT)支持,但目前数据表明置入导管时预防性使用抗生素并不能预防感染3.早期呼吸机相关肺炎(VAP)和气管插管期间微误吸和大误吸相关.对于低意识水平和反流高风险患者尤为如此.虽然目前的证据很少,但昏迷患者气管插管时静脉预防性抗生素能降低早期VAP发生率,缩短IeU住院时间,但对病死率无影响141.使用脑室外引流装置(EVD)患者的脑室造疹相关感染发生率高达20-30%,但尚未形成很好的诊断标准.虽然证据级别低,目前的推荐意见建议在置入EVD前预防性使用抗生素5.急性胰腺炎是严重无菌性炎症的典型例子,但这些患者到病程第三周发生感染性坏死的风险很高.关于预防性抗生素在急性胰腺炎中作用的争论已有数十年.一项荟萃分析明确显示预防性抗生素并不能预防感染性坏死6.肠腔细菌移位和门静脉高压及凝血功能障碍恶化相关,并且认为和肝硬化患者静脉曲张出血相关,并且是早期再出血的高危因素.而预防性抗生素能同时降低病死率和感染发生率.而对于Child-PughC的患者这种策略的影响更为明显7.另外对于创伤后脑脊液瘦,颅底骨折和面骨骨折的患者并不推荐使用预防性抗生素.对免疫功能正常的ICU成人患者也无需抗真菌预防全身念珠菌病.至于急性肝衰竭,指南认为静脉预防性抗生素能降低部分患者的感染发生率,但对生存并没有影响.手术操作患者预防性抗生素使用另见8(附表1).I场景颈防性抗生素证据级别推荐：使用/不使用I短期血管内导管无效低不使用急性胰腺炎对于预防发展为感染性坏死无效中等不使用创伤后脑祥液疫冏无效低不使用陵底骨折无效低不使用面骨骨折闾无效降低感染发生率低不使用急性肝衰竭向对病死率无影响降低早期VAP发生率中等不确定早期呼吸机相关肺炎mICU住院时间缩短对病死率无影响中等不确定或不使用脑室造瘦相关感染网可降低感染发生风险低使用肝硬化患者静脉曲张出血倒降低病死率和感染发生风险中等使用时机和疗程预防性抗生素的使用时机和疗程十分重要.关于EVD患者预防性抗生素的使用疗程尚未明确.指南建议置入前使用单剂抗生素,而并不推荐在EVD期间使用抗生素5.这些指南关于抗生素类型并未给出特定的推荐意见,而是结合当地政策选择抗生素.一项临床随机对照研究将脑损伤昏迷患者随机分为插管后12小时以内给予单剂头狗曲松或是安慰剂组,其结果令人期待(NeTO2265406).选择性肠道去污(SDD)是预防早期和晚期VAP的策略,但RCT的结果仍有争议.荟萃分析提示SDD在MDR发生率低的ICU中对在院病死率降低有有益的影响9.而对于MDR发生率中-高的ICU(定义为至少5%的血流感染为产超广谱内酰胺酶的肠杆菌)的影响尚不明确.一项纳入1241名患者,12项RCT的荟萃分析证实了对于肝硬化失代偿和急性上消化道出血患者预防性使用抗生素的有益作用7.目前指南推荐最好的预防性治疗措施为7天疗程的静脉头抱类药物10.已知和未知预防性抗生素应当在抗生素管理(ASP)程序中予以说明,因为预防性抗生素占据了抗生素开立的40%,同时比推荐的疗程更长.在少数适应证中经验性抗生素的获益仍有争议,比如创伤性脑损伤患者用来预防VAPn1.因此在VAP/1000天高发的地区该策略可以作为临床常规整合到整体干预的一部分.我们认为预防性抗生素需要警惕五个方面的问题(附图1):(1)该策略针对目标人群能够改善预后.严重不良反应(AE)中20%是因为抗生素.一项个体研究的伞状综述表明每延长一天使用抗生素,就会有增加4%的发生不良反应的几率12.因此预防性抗生素让大量的人群暴露在不良反应的风险之中,而其中大部分并不会发展为感染；(2)所选的抗生素针对潜在可能的感染,并可能需首选窄谱抗生素；(3)预防性抗生素的疗程应尽可能短.对于手术预防性抗生素,最长疗程不能超过24小时1.而SDD时48小时或72小时静脉使用头孑包菌素的疗程并不会影响预后U引；(4)预防性抗生素使用流程中应当包括监控程序,检测出现的MDR细菌.文献中预防性抗生素对局部生态的影响各异,但很少文献研究MDR的增加和微生物菌群的改变.一项研究显示抗生素暴露24小时,根据抗生素类型不同就会对微生物菌群产生显著的影响14.而数据显示SDD和ICU中MDR水平降低相关；(5)ICU使用预防性抗生素也要需要遵循抗生素管理程序中抗生素限制性使用条件.治疗性抗生素应当基于微生物结果,除非是经验性使用比如在感染性休克时15.附图1预防性抗生素使用的五大支柱总而言之ICU中预防性抗生素很少见.预防性使用抗生素需要谨慎,并且需要降低整体抗生素的消耗并严密监测抗生素相关不良反应,包括MDR菌的出现.