ICU中的紧急气管插管 快速序列与分级镇静.docx

气管插管是一个在手术室（OR）中常见的操作，其为手术过程提供气道保护和麻醉药物的安全输送。手术室中，由有经验的麻醉师对良好生理储备良好的，经过禁食及气道预处理的患者进行的择期气管插管具有较低的并发症发生率。与之相对应的是，紧急气管插管是指在ICU、急诊科或医院病房中对危重症患者进行的气管插管。同在手术室相比，需要进行气管插管的患者往往因呼吸循环衰竭的存在、有限的生理储备和潜在的困难气道和条件而变得困难重重。另外,临床医师对这种高风险、低频率事件的反应水平亦存在差异。一些列的研究报道了紧急气管插管具有很高的并发症发生率。SChWartZ等进行的一项前瞻性研究对危重患者紧急气管插管并发症的发生率进行了评估。结果显示，在连续的297次插管中，误入食管的发生率为8%,误吸的发生率为4%,3%的患者在紧急插管过程中或插管完成后30分钟内死亡。25%的患者需要进行1次以上的插管尝试，困难气道的比例为8%o作者们的研究结果显示这些同紧急插管过程中出现低血压和随后的心脏骤停之间显著相关。类似的，Jaber等进行的一个多中心前瞻性观察研究结果显示，28%的紧急气管插管过程中发生了包括严重缺氧（26%）,血流动力学崩溃（25%0和心跳骤停（2%）在内的至少一一个严重并发症。Griesdale等对ICU中紧急气管插管过程中操作者的技术水平与严重病发生的发生率之间的相关性进行了分析。这项研究中，所有并发症的发生率为39%。其中包括，困难气道（6.6%）、严重缺氧（19.1%）、误入食道（7.4%）,误吸（5.9%）和严重的低血压（9.6%）o这三个研究中，紧急气管插管的操作者主要是麻醉师。急诊和重症医师手术室外的气管插管经验要远少于麻醉师，但他们又往往是紧急气管插管的操作者。这些研究证明，因血流动力学不稳定、气体交换障碍、并存的疾病以及喉镜下视野不佳等情况的存在，重症患者的气管插管是一个高风险的过程。因此，通过多学科团队将紧急气管插管进行标准化是合理的选择。Jaber等进行的一个前瞻性多中心对照研究结果显示，应用插管程序对危重症患者进行紧急气管插管可显著降低与插管相关的威胁生命的并发症发生率。基于练习基础上的多次模拟、将可视喉镜作为插管的首选设备也有利于降低并发症的发生率。1.akticova等在一个内科ICU中进行的前瞻性观察研究对比了应用直接喉镜与可视喉镜气管插管在并发症发生率方面的差异。这个研窕的结果显示应用可视喉镜可降低误入食道的发生率（0.4%应用可视喉镜vsl9%应用直接喉镜），困难插管（7%应用可视喉镜vs22%应用直接喉镜在一个对比ICU中应用可视喉镜与直接喉镜进行气管插管的系统评价和Meta分析中，DeJong等发现，同直接喉镜对比，可视喉镜的应用增加了插管的首次成功率并降低了困难插管和误入食道的风险。应选择风险和不良反应最小的药物来便于紧急气管插管。目前医师可选择应用快速序列插管技术（RSl）或者分级镇静插管（GSI）（单纯应用镇静剂而不应用肌松剂）。我们对支持前述两种方法的证据按照利弊进行了回顾分析。快速序列插管技术（RSDRSl是一种需要在诱导后立即应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）进行肌松的技术。此技术起源于OR,旨在降低饱胃患者的误吸风险。尽管大量的报道已经报告在手术室外的RSI成功率可高达98%,因大部分研究结果来源于经过良好训练的操作者在仔细选择的患者中进行的操作数据，这些结果仍需被认真审视,RSI策略兵分来源于紧急气管插管，而且，RSl是由与手术室外插管具有很大差异的，可控的OR背景下的插管方法改进而来的。尽管如此，RSI已经被广泛应用于ED和重症监护病房。RSI的目的在于通过提供更好的插管条件增加首次插管的成功率及降低插管时间。这种多个步骤的技术遵循一个规律的方法。准备阶段包括通过对患者的气道危险分层来制定一个气道管理计划，选择一种药物方案，以及确保所有必须的设备可用。而后患者将经历一段使用无创通气（NlV）的高流量氧的预充氧阶段。这将增加患者呼吸暂停至氧饱和度明显下降的持续阶段。插管期间的在口咽部和气道的操作会刺激自主神经系统。这导致例如咳嗽和呕吐反射等气道保护机制被激活，这种激活可引起心动过速、高血压和颅内压的升高。RSl续贯插管应包含为减轻气道反应而应用药物，但这些在紧急情况下是不切实际的。RSI的重点在于NMBA应用下的快速诱导肌松。因NMBA没有镇痛或镇静效应，其应用必须在例如本二氮卓类、丙泊酚、氯胺酮或依托咪酯等诱导药物之后。而后使用去极化神经肌肉阻滞剂，例如琥珀酰胆碱或非去极化NMBA例如,罗库漠钱。琥珀酰胆碱在运动神经肌肉终板处模拟乙酰胆碱对受体的作用。这导致神经肌肉接头的持续去极化状态。非去极化NMBA通过与乙酰胆碱竞争性结合运动神经肌肉终板处的突出后受体抑制所有的肌肉功能。气管插管应在诱导和肌松完全的情况下立即进行。为避免胃胀气的发生，应避免使用气囊-面罩通气以防止胃胀气的发生，可压迫环状软骨以避免误吸。一个系统评价评估了RSl期间应用环状软骨压迫及其合适的时机。尽管RSI已经广泛应用于危重症背景下，但仍缺乏支持做出这种选择的高质量证据。仍然无法从文献中明确一系列的研究中的成功是来源于整个步骤的结果还是与之相关的具体的药物或插管技术的应用的结果。危重患者因可阻止对预充氧的充分肺泡容积的下降和分流的存在因肺泡容积丢失和高分流的存在，危重患者往往存在氧输送受限，这导致患者在对预充氧的反应和对氧供终端的储备耐受能力不足。低氧性呼吸衰竭患者发生窒息后，其其氧饱和度下降至85%的时间为22秒，而健康成年人则为522秒。RSl的成功应用是基于进行的第一次插管尝试即可成功的假设。这个假设在重症患者中因其有限的生理储备和对困难气道进行识别的挑战而变得难以确定。一旦最初的插管尝试失败，RSI的安全性更多的依赖于利用一个气囊面罩通气系统再次给患者提供充分的氧供。被肌松、颜面部解剖畸形或严重心肺疾病（肺炎、ARDS肺水肿或气道疾病）的患者难以在插管尝试失败后再次获得充足的氧供。RSl的一个可能的失败原因是患者可能出现无法插管/无法通过面罩通气的情况。RSl在OR中表现良好。其一般在ICU中也表现良好，而一旦出现问题，结果将是灾难性的。琥珀酰因起效快速和作用时间短暂的特点而成为RSI中NMBA的选择。然而琥珀酰胆碱可能与包括危及生命的高钾血症、心动过缓、恶性高热和咬肌痉挛的发生相关。罗库澳镂因其相对短效、无上述琥珀酰胆碱的副作用，故可作为琥珀酰胆碱的替代选择。然而，其作用时间也长至如果插管尝试失败，可能需要进行长时间的面罩通气，这一点在严重的低氧性呼吸衰竭患者中可能难以实现。一个系统评价对罗库澳钱与琥珀酰胆碱在RSl中的应用进行了对比，结果发现，罗库溪钱在创造可接受的插管条件方面效果略差,且其较长的作用时间可导致持续的神经肌肉阻滞效应。在重症患者中，同琥珀酰胆碱的应用相关的高钾血症是一个值得关注的问题。正常情况下，琥珀酰胆碱的应用可导致00.5mEq1.的血清钾升高。但是，患者可因对琥珀酰胆碱的导致的血钾突然升高产生病理性反应而出现危及生命的心律失常或心脏骤停。琥珀酰胆碱的缓慢代谢导致的持续去极化可导致运动终板膜上的烟碱受体的上调。因制动或瘫痪导致体位固定，或那些因肌营养不良、神经疾病或中枢损伤的患者也存在有烟碱受体的上调并具有因琥珀酰胆碱的应用所导致的高钾血症的风险。肾衰竭、肿瘤溶解综合症和横纹肌溶解也与城珀酰胆碱诱导的高钾血症相关。基于紧急气管插管急诊的性质，临床团队并不总是有机会充分识别琥珀酰胆碱导致的高钾血症的危险因素。虽然高钾血症是RSl的罕见并发症，但其可致命。恶性高热是一个罕见但威胁生命的疾病，其可发生于异常的骨骼肌RyR受体暴露于琥珀酰胆碱的患者中。琥珀酰胆碱的应用带来的骨骼肌细胞内钙蓄积可导致严重的高代谢危机。尽管恶性高热是一个罕见的并发症，即使应用单曲林进行治疗，其死亡率仍为1%-17%,故对于临床医师而言，对患者进行筛查仍十分重要。分级镇静插管技术（GSD非肌松状态下的插管是一个在危重症患者中进行急诊插管，并避免与应用NMBA相关的并发症的替代策略。GSI方案，临床团队联合应用镇静/阿片类药物对患者进行足够的镇静以允许进行气管插管，而允许患者自主呼吸的存在。除标准的预充氧程序（例如，高流量、高吸入氧浓度系统或NlV）外，患者在整个插管过程中经鼻接受高流量氧气的吸入。因自主呼吸的持续存在，患者在整个过程中可吸入氧气并得到动脉氧饱和度的维持。GSI技术的一个贬义是在应用支气管镜进行气管插管时通过经鼻NIV面罩来输送氧气。这个方法尤其适合存在高风险气道或无法仰卧的患者。GSI的重点在于整个过程中氧合的维持，而非气管插管的实际进行。其避免了琥珀酰胆碱应用所带来的风险并降低了在RSI过程中发生CI/CB的可能性。许多药物适用于GS1.氯胺酮，芬太尼，咪达噗仑，异丙酚及其同类药物均可有效的应用于GS1.这些药物均与低血压相关。因重症患者的原发疾病引起的血流动力学不稳定状态易受此并发症的影响，故这也是重症患者紧急气管插管过程中需要特别关注的方面。在重症患者中应用丙泊酚因作为血管扩张和可能的负性肌力作用结果的药物诱导的低血压而变得更加复杂。然而，研究表明，通过液体bolus注射进行的扩容和血管活性药物的应用可逆转或避免丙泊酚导致的低血压。Koenig等进行了一项旨在评估丙泊酚作为紧急气管插管GSl过程中的诱导药物的安全性的研究。这个研究对在内科ICU中进行的472次紧急气管插管进行了观察。409例患者仅应用丙泊酚中作为唯一一种诱导药物。所有的紧急气管插管均按照一个标准的检查单驱动，由一个人力资源联系和团队领导经基于场景的模拟训练的团队进行。团队领导推注丙泊酚并至其起效。用于初次推注的丙泊酚剂量范围为0.5至1.Omg/kg,根据需要追加额外剂量。为了抵消丙泊酚的降压作用，团队领导者接受了包括预先应用，换句话说，在丙泊酚应用之前，在内的血管活性药物的积极应用的训练。接受丙泊酚诱导的紧急气管插管的并发症如下：氧饱和度下降30例（7%）,低血压19例（4%）,困难插管44例（10%）,误吸6例（1%）,口咽损伤4例（l%）o没有死亡的发生。首次尝试即获得成功303例（71%）,第二次尝试80例（19%）。比较使用丙泊酚作为唯一诱导剂的并发症发生率同麻醉和急诊医学文献中的有关研究相比，丙泊酚作为唯一诱导药物的并发症发生率更优。RSl的支持者认为GSl提供次优的插管条件具有完好的气道反射，并且所需的镇静剂导致呼吸暂停。RSl的支持者认为，因完好的气道反射的存在，GSl提供的并非是最佳的插管环境，并且其镇静的要求会导致呼吸暂停。NMBA的应用在患者胃内存在液体状况下也可以降低呕吐的风险。在一个包含了80个病例的，插管前应用左上腹超声检查的紧急气管插管的观察性研究中，Koenig等报道16%的患者在尝试插管前经超声识别出胃内有消化液的存在并进行了引流。此研究中未报道有误吸的发生。若将胃内容物超声检查引入紧急气管插管的标准流程中，可降低这种非预期的呕吐的发生风险。GSI也减少了高钾血症和导致无法插管/无法面罩通气的风险。两种方法的优缺点总结于表1；表IRSl与GSl在紧急气管插管中的优缺点GSI的优点保留氧合功能无局（钾血症风险单中心实验结果表明其优于RSI降低不能插管/不能气囊面罩通气的风睑适用于缺少高水平气道管理经验的ICU或ED医师RSI的优点手术室中丰富的临床经验提供优异的插管条件GSI的缺点低血压的风睑所需总时间似乎长于RSIRSI的缺点很少发生的致命性高钾血症无能力插管可能导致无法插管/无法面罩通气无针对ICU或ED的不稳定患者的处理措施无针对可能未达到专家水平的气道管理经验的重症或ED医师的处理措施ICU:重症监护病房ED:急诊科OR:手术室结论需要进行一个对比RSI与GSI的随机对照研究来确定是否一种方法优于另外一种方法。在等待这样的结果时最好的方法是临床平衡，有可能决定安全和结局的因素与药物本身无关，而与一个组织良好的联合团队进行紧急气管插管、利用模拟训练、检查单、超声内容物检测和可视喉镜在所有紧急气管插管中的强制使用相关。附：ICU中气管插管时的镇静（翻译资料）摘要气管插管是重症监护病房（ICU）中最常见但最危险的操作之一。ICU插管的并发症包括严重低血压、低氧血症和心脏骤停。多项观察研究评估了与这些并发症相关的风险因素。在已确定的风险因素中，据报道，镇静药（一种可改变的风险因素）的选择会影响这些并发症（低血压）。异丙酚、依托咪酯、氯胺酮或与苯二氮卓类和阿片类药物联合使用是气管插管常用的镇静药。异丙酚起效快、抵消快，但存在严重血管扩张和心脏抑制相关的缺点。依托咪酯通常用于危重患者，但是，已知其可引起ll-羟化酶的抑制（可逆），该酶可抑制肾上腺皮质醇的产生至少24小时。依托咪酯的使用增加了器官损伤，这是使用依托咪酯后观察到的相关发病率和死亡率增加的潜在因素。众所周知，氯胺酮具有镇静镇痛作用，对呼吸和心血管的影响最小。然而，它的使用可能会导致心动过速和高血压,这可能对心脏病患者有害，或导致令人不快的幻觉。此外，与异丙酚或依托咪酯不同，氯胺酮需要通过肝脏和肾脏进行器官依赖性清除，这在危重患者中可能存在问题。最近，氯胺酮和异丙酚的组合“酮丙酚”被越来越多地使用，因为它对血流动力学有平衡作用，而没有已知与母体药物相关的任何副作用。此外，这两种药物的剂量都减少了。在预期气道困难的情况下，可以考虑在纤维光学镜或可视喉镜的帮助下进行清醒插管。右美托咪定是这些操作中常用的镇静剂。关键词：危重症；气管插管；依托咪酯；低血压；重症监护室；氯胺酮；酮丙酚；异丙酚；镇静要点：与靠重症患者相比，ICU内气管插管与低血压、低氧血症和心脏骤停等并发症的发生风险更高。气管插管时不可缺少的操作-镇静，是导致心血管不稳定的一个可改变的危险因素。本综述的目的是介绍用于气管插管的每种镇静剂的优缺点，同时比较结果。这将有助于读者在重症监护病房选择用于气管插管的镇静剂时做出明智的决定。引言气管插管是重症监护病房（ICU）中最常见但最危险的操作之一。ICU气管插管并发症约占患者的40%-45%,包括严重低血压（10%-43%）、严重低氧血症（9%-25%）和心脏骤停（2%-3%）o严重心血管衰竭是ICU气管插管后最常见的并发症之一。可以理解的是，识别气管插管相关心血管衰竭的风险因素对于减轻或避免这一灾难性并发症至关重要。在一项多中心观察性研究中，Perbet等人确定了患者心血管衰竭的风险因素，包括高龄、较高的序贯器官衰竭评估分数（SOFA）、急性呼吸衰竭、脑损伤、创伤和慢性阻塞性肺疾病。操作风险因素包括多次插管、使用异丙酚诱导和插管期间的去饱和。最近，一项多中心前瞻性观察研究得出并验证了ICU气管插管患者的低血压预测评分。研究人员确定了11个变量（病情加重；年龄增加；脓毒症诊断；在心脏骤停、平均动脉压65mmHg、急性呼吸衰竭的情况下进行气管插管；气管插管前24小时使用利尿剂；收缩压从13OmmHg下降；气管插管前即时使用儿茶酚胺或苯肾上腺素；以及在插管期间使用依托咪酯）与围插管期低血压独立相关的C-统计量为0.75195%可信区间（CI）：0.72-0.78o在11个变量中，使用依托咪酯可以预防围插管期低血压。与在手术室进行插管相比，在ICU进行插管时，死亡或缺氧性脑损伤等不良事件的发生率更高。与ICU不同的是，在非紧急情况下，手术室中的气管插管经常以可控方式进行。尽管患者可能有多种共病，但医护人员在气道管理方面接受了专门培训，并且由于外科手术的选择性，可以为遇到的困难做好准备。因此，基于上述证据，为避免危及生命的并发症，危重患者气管插管的准备和计划至关重要。气管插管的一个可修正的要素是镇静剂的选择，证据表明，这可能会改变ICU并发症，尤其是严重低血压。ICU中的镇静剂异丙酚异丙酚是目前世界上最常用的麻醉诱导剂。它起效快，持续时间短，非常适合ICU等环境。丙泊酚的镇静作用是通过氨基丁酸受体介导的，Y-氨基丁酸受体对N-甲基-D-天冬氨酸受体具有一定的活性。异丙酚的终止作用是通过再分配实现的，并且与器官清除无关，因此对于可能有器官损伤的ICU患者非常有用。健康成人丙泊酚的标准诱导剂量为2-2.5mgkg0然而，由于特殊人群的性质，ICU中的剂量有显著差异，如最近所述，患者通常需要气管插管治疗急性呼吸衰竭或心血管衰竭。事实上，异丙酚已被证明在休克状态下具有更强的效力，表明“少即是多这一发现证明了异丙酚具有深远的血管舒张作用和相关的心脏抑制作用。对于健康患者来说，这是很好的耐受性，但对于感染性或心源性休克患者来说，这一特性可能会对患者血流动力学产生不利影响。因此，在危重患者中使用异丙酚时需要谨慎。最近一项评估29个国家危重患者插管实践的研究表明，丙泊酚是使用最多的镇静剂，与依托咪酯相比，63.7%患者出现血液动力学不稳定，而依托咪酯仅49.5%的患者出现血液动力学不稳定。在长岛犹太医学中心进行的另一项研究考察了异丙酚在内科ICU紧急气管插管中的安全性。87%的患者使用异丙酚作为唯一的镇静药，4%的患者使用异丙酚与苯二氮卓类等其他药物联合使用，其余9%的患者使用其他镇静药。有趣的是，使用异丙酚的患者中只有4%出现低血压。这可能是因为观察到患者预先应用血管活性药物随着异丙酚以维持目标灌注压。尽管已知与异丙酚相关的血流动力学失代偿，但它仍然是ICU中理想的诱导剂，因为它起效快、作用时间短、药物相互作用最小，且非器官依赖性消除可能解释了它在危重患者中频繁使用的原因。氯胺酮氯胺酮是一种麻醉剂，它能在提供镇痛的同时引起完全麻醉。此外，其引起的呼吸抑制较少，并且具有与异丙酚相反的血液动力学效应。这种特性使其在多种情况下成为理想的药物。它是一种苯环利定衍生物，作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体。氯胺酮的标准诱导剂量为l-2mgkg0氯胺酮的血流动力学效应是通过刺激中枢神经系统和抑制儿茶酚胺再摄取介导的。然而，它也是一种已知的直接心肌抑制剂。因此，对于重症患者，如儿茶酚胺缺乏的感染性休克患者，可以揭示其直接的心肌抑制作用。此外，氯胺酮可能通过增加脑灌注导致颅内压升高，故而限制其在创伤患者中的使用。最后，已知氯胺酮会诱发流涎，这在困难气道的气道管理中可能会有问题，因为气道可视化是最重要的。虽然阿托品或格隆溟镂等药物可以帮助减少这种影响，但这些药物可能会改变患者的血流动力学，这应该是不可取的。与依托咪酯相比，在创伤患者的快速流程插管中，未观察到围插管期结果有显著差异，如首次成功插管、需要抢救外科气道和围插管期心脏骤停。然而，氯胺酮与较低的院内获得性败血症发生率相关校正优势比IOR0.72,95%C1.0.52-0.99,但与较高的血管升压药治疗天数相关（校正OR0.7495%CI:0.58-0.95）o另一项比较这两种药物的试验是Ketased试验，该试验未能显示插管后即刻并发症、第28天无儿茶酚胺天数或28天死亡率的任何差异。依托咪酯依托咪酯是一种常用的麻醉诱导剂，因为它能够维持稳定的血流动力学。依托咪酯通过对-氨基丁酸受体的激动作用产生镇静作用，并被认为通过同时刺激-2b肾上腺素受体来维持血流动力学。除此之外，依托咪酯还可逆地抑制ll-羟化酶，因此在单次诱导剂量后至少24小时内抑制肾上腺皮质醇的生成。这种特殊的副作用是导致许多重症监护人员不愿在危重病人中使用依托咪酯的主要原因。此外，在脓毒症患者中使用依托咪酯进行气管插管与死亡率增加和不良结局有关。此外，这一趋势在外科患者中也有所体现。例如，克利夫兰诊所对非心脏手术患者进行的一项研究表明，接受依托咪酯的患者比接受异丙酚麻醉的患者死亡的几率高2.5（98%可信区间：1.9-3.4）。此外，接受依托咪酯治疗的患者住院时间延长，术中对血管升压药的需求无显著差异。最近的一项荟萃分析包括29项试验，共8584名患者，将依托咪酯与其他诱导剂进行比较，结果表明依托咪酯与肾上腺功能不全相关风险比（RR）=1.54,95%CI:1.42,1.67,P<0.001,并增加总体相对死亡率（RR=I.09,95%CI:1.04,1.16,P=0.001）o然而，在荟萃回归分析中，死亡率的增加与疾病的严重程度增加有关。因此，应谨慎解释依托咪酯与死亡率增加之间的关系。很可能依托咪酯通过肾上腺抑制导致其他器官功能障碍，在危重病人中可能导致发病率和死亡率的增加。在过去，高剂量的苯二氮卓类药物和阿片类药物被用于气管插管期间的镇静。然而，随着苯二氮卓类药物和诡妄的增加，再加上人们对维持较轻镇静水平的意识，这些做法已经减少。氯胺酮-异丙酚混合物（“酮丙酚''）最近，两种镇静剂的组合，即氯胺酮和异丙酚（“酮丙酚''），已证明在气道管理中使用镇静剂时在血流动力学保护方面有效。这得到了两项随机对照试验的支持，在这两项试验中，“酮丙酚”与单纯异丙酚和半剂量依托咪酯进行了比较。除了“酮丙酚''提供的血流动力学稳定性外，两项试验还表明，与竞争对手相比，“酮丙酚”减少了阿片类药物的需求。在一项试验中，“酮丙酚''与依托咪酯相比，由于皮质醇在维持血管稳态（依托咪酯抑制）方面的作用，输液需求减少。其他系统性综述和荟萃分析表明，“酮丙酚''与单纯异丙酚相比，与相关的呼吸事件较少。因此，这种独特的药物组合能够在提供非阿片类疼痛控制的同时，比任何一种母体化合物引起更少的血流动力学改变，这可能转化为改善指标，如降低插管后低血压，从而降低发病率和死亡率。“酮丙酚'的临床意义理想的麻醉剂是在提供催眠和镇痛的同时对心肺系统产生平衡作用的麻醉剂。“酮丙酚''混合物具有这些特性，因此，其用途适用于各种患者护理设置。这种药物组合的基本原理是提供一种混合物，在一起使用时，可以减弱血压波动，并在气管插管期间及以后提供平稳的血压曲线（图1）。虽然这取决于两种药物的剂量，但大多数证据表明，这对血压有稳定作用。这种稳定有可能转化为世界各地多家医院（如急诊室、ICU、手术室、术前准备间）患者的直接和间接利益。例如，该混合物可通过平均动脉压维持脑灌注提供神经保护，从而减少长期重症监护转归患者的ICU后心理现象（如认知功能障碍、抑郁等），并通过减少苯二氮卓类药物的应用，减少外科患者的追妄。此外，在这些环境中维持血流动力学有可能降低心脏不良事件、急性肾损伤和死亡率。这是非常重要的，因为异丙酚是目前最常用的麻醉剂。同样重要的是，由于氯胺酮的性质，使用这种混合物能够限制阿片类药物的使用。美国每天有130多人因过量服用阿片类药物而死亡，每年造成785亿美元的经济负担。因此，通过在多个位置（如院前、急诊室、ICU、手术室）为需要镇静的患者提供非阿片类药物替代品，该混合药物可能会减少阿片类药物的暴露。这一举措符合美国卫生人力服务部的阿片类药物危机战略。因此，“酮丙酚”混合物具有稳定的血流动力学优势，类似于依托咪酯，具有非阿片类镇痛作用，与氯胺酮、异丙酚或依托咪酯相比，对患者的不良影响最小（如果有）。图1.酮丙酚概念。此外，这种药物混合物提供催眠和镇痛（最接近理想的麻醉剂）。肌松药ICU气管插管时肌肉松弛剂的使用也各不相同。一项比较使用或不使用肌肉松弛剂的插管结果的观察性研究没有显示插管后并发症的任何显著差异，但是，它确实表明使用肌肉松弛剂的患者获得了良好的插管条件。另一项观察性研究显示，当使用神经肌肉阻滞剂时:首次尝试成功率较高（80.9%VS69.6%,P=0.003）o特殊场合除上述情况外，ICU中有许多独特的情况会影响镇静药的选择。心脏骤停就是这样一种情况。通常情况下，在插管期间不给药。对于困难的气道，可以选择起效快、代谢快的镇静剂，或使用与之相关的特定逆转剂。烧伤、血管性水肿和上腔静脉综合征是一些例子，与常规插管相比，清醒状态下光学纤维镜插管可能更可取。此外，另一种与常规插管操作不同的镇静药物设置，包括清醒可视喉镜,该检查已越来越多地用于避免丢失气道或自主呼吸。由于右美托咪定具有抗焦虑作用，对自主呼吸的不良影响最小，因此在这些情况下与表面麻醉一起使用。结论气管插管是一种常见的操作，但也可能伴随严重的并发症，如低氧血症和心血管衰竭，在手术室等受控环境之外进行时，这些并发症会增加。为了顺利通过这一过程，经常使用镇静剂。然而，镇静有时会加剧这些并发症，尤其是在紧急情况下（如ICU、急诊室等）进行气管插管时。有几种镇静剂可用于促进气道管理。如上所述，每种方法都有其自身的缺点，临床医生在进行这项操作时需要考虑到这些缺点。作为个体镇静剂的替代方案，可能需要联合使用镇静剂以达到预期效果，例如“酮丙酚”，现有证据表明，酮丙酚具有血流动力学促进作用，在阿片类药物需求量减少的情况下。