《CSCO恶性血液病诊疗指南》2024.docx
<<CSCO恶性血液病诊疗指南20241、CSCO恶性血液病诊疗指南2024更新特点在2024CSCO指南会上,2024CSeo恶性血液病诊疗指南如期发布。相比而言，个人认为CSCO恶性血液病诊疗指南的主要特点如下：首先，便于携带。CSCO将各病种诊疗指南独立成册，“口袋版”大小方便临床医生随身携带，随时学习。其次，CSCO指南立足循证、基于国情，以每年20%以上的更新率保持更新，基于全球最新研究进展，将国内可及药物、即将上市药物及创新治疗方案纳入指南中，既与国际最新趋势接轨，又能彰显肿瘤领域诊疗的中国特色。基于上述特点，CSCO恶性血液病诊疗指南备受我国血液肿瘤领域临床医生关注，不仅便于学习，更重要的是，指南的发布更新为广大临床医生在临床实践中提供指导及保障。2、AM1.更新要点在我国，急性髓系白血病(AM1.)相较于其他血液肿瘤更新进展相对较慢,源于AM1.相较于MM、A1.1.等领域创新药获批上市较少,研发进展较慢。目前，对于AM1.治疗主要采用将传统化疗手段与靶向治疗相结合的治疗方案。在2024CSCo恶性血液病诊疗指南中，AM1.部分更新要点如下：首先，成人（60岁）急性能系白血病（非AP1.）中，对预后分层指标、分层治疗标准、治疗方案进行调整更新。其次，成人（60岁）急性髓系白血病（非AP1.）中，对预后分层中分子学检测、诊断分类、治疗部分均进行调整更新。其中，诱导缓解治疗部分，对于Fit患者（包括预后不良遗传学异常；无前期血液病病史；非治疗相关AM1.）,维奈克拉联合小剂量阿糖胞甘（1.DAC）方案由I级推荐调整为11级推荐。对于UnFit患者，维奈克拉联合小剂量阿糖胞甘；地西他滨；阿扎胞昔；小剂量化疗±GCSF;地西他滨联合小剂量化疗等方案由I级推荐调整为11级推荐。UnFit患者（包括特定基因突变），I级推荐中将AZADAC+索拉菲尼调整为AZA/DAC+F1.T3抑制剂。此外，复发难治性急性髓系白血病（非AP1.）中，主要分层标准更新为综合多种因素评估能否耐受强化疗，并动态评估；对于R/RAM1.治疗，建议符合条件的复发难治性AM1.,首选参加临床试验；将靶向药物治疗提升为复发难治性白血病治疗选择的第二位;在能耐受强化疗AM1.患者中,增加了靶向药物联合强化疗作为再次诱导方案；新增脂质体米托慈醒联合阿糖胞甘或VP16作为11I级推荐。总之，尽管对于AM1.现有治疗手段有限，但CSCO指南仍坚持“常更常新。不断细化AM1.诊疗手段，提升AM1.临床诊疗规范化、精准化水平，以期在复发难治患者、老年患者亦或初治患者的临床实践中均能从指南中获益。3、A1.1.更新要点<<2024CSCO恶性血液病诊疗指南中，急性淋巴细胞白血病（A1.1.）更新内容较多，进展较快。随着小分子靶向药物、免疫疗法的出现，急性淋巴细胞白血病（A1.1.）患者逐渐进入精准治疗时代，A1.1.治疗“三驾马车”双特异性T细胞衔接器（BiTE）技术免疫疗法、ADC药物以及CAR-T细胞疗法极大地改善了患者的生存。新版指南中A1.1.诊疗更新要点如下：首先，治疗前评估，新增免疫组库NGS检测（深度10-6）为分子生物学检查In级推荐。其次,诊断部分,新增前体淋巴细胞肿瘤分类标准（WHO2022第5版）。第三，费城染色体阴性A1.1.,诱导治疗新增注释，鼓励有条件且有意愿的患者参加探索性的前瞻性临床研究；诱导后治疗中，对于标危组、MRD持续阴性患者，新增有条件者贝林妥欧单抗巩固治疗方案。缓解后定期（至少每3个月1次）微小残留病（MRD）监测新增免疫组库NGS检测Ig和TCR基因座中的克隆重排方法。第四，费城染色体阳性A1.1.,诱导缓解治疗中新增注释，基于近年研究结果，二、三代TKl可能获得更好和更深的分子生物学缓解。第五，中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗中新增CNS1.治疗反应。第六，复发难治A1.1.治疗中，Ph-A1.1.（B-A1.1.分子突变特征检测）患者,将嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）由11级推荐调整为I级推荐；Ph+A1.1.（AB1.激酶突变状况）患者，贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠偶联抗体、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）由U级推荐调整为I级推荐；Ph-A1.1.（T-A1.1.分子突变特征检测）患者，新增嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）为II级治疗推荐。第七，细化急性淋巴细胞白血病治疗反应的定义。分为完全缓解、CR伴部分血液学恢复（CRh）、CR伴不完全血液学恢复（CRi）、形态学无白血病状态（M1.FS）、再生障碍性骨髓、难治性疾病、疾病进展（PD）、疾病复发。4、CM1.治疗中TKl药物临床实践更新要点随着TKl药物在临床实践中的广泛应用,极大改善了慢性期及加速期CM1.患者的生存期及生存质量。TKI的更新迭代，使CM1.患者获得了更多的治疗选择，但仍面临TKl药物不耐受或耐药、停药后复发不可控的疾病进展等问题。目前，CM1.逐渐发展为慢性病，因此，2024CSCO恶性血液病诊疗指南中对其慢病管理部分进行了着重更新。首先，将二代、三代TKl药物，奥雷巴替尼、氟马替尼、泊那替尼纳入慢性期治疗方案中。二线，伊马替尼一线治疗失败：I级推荐中新增氟马替尼二线，尼洛替尼一线治疗失败：I级推荐中新增奥雷巴替尼，11级推荐中新增泊那替尼。二线，达沙替尼一线治疗失败：I级推荐中新增奥雷巴替尼，11级推荐中新增泊那替尼。三线，对>2中TKI不耐受或/且治疗失败：I级推荐中新增奥雷巴替尼、泊那替尼。任何线，T315I突变患者：泊那替尼由11级推荐调整为I级推荐。第二，在进展期治疗中：从CP进展为AP,既往接受过TKl治疗患者：奥雷巴替尼由In级推荐调整为I级推荐；新增泊那替尼11级推荐。从CP或AP进展为BP,既往接受过TKl治疗患者：奥雷巴替尼士化疗、泊那替尼士化疗由In级推荐调整为I级推荐。AP伴T315I突变：新增泊那替尼I级推荐。根据BCR:AB1.突变状态选择后续治疗方案F3171.VIC>V2991.>T315A>Y253H>E255KV>F359C/V/I突变：新增泊那替尼治疗推荐。任意其他突变（包括复合突变）：新增达沙替尼、尼洛替尼、奥雷巴替尼、泊那替尼治疗推荐。无突变：新增入组临床试验、异基因造血干细胞移植治疗推荐。第三，疗效评价。细化TKI治疗期间疗效监测，包括血液学、细胞遗传学、分子学反应和AB1.激醮突变分析。第四，细化TKl治疗停药必要条件。包括如：年龄>18岁；慢性期，既往无加速期或急变期病史；接受任意一种已批准的TKI治疗至少3年；可进行国际标准化定量，检测深度达MR4.5且能快速回报BCR:AB1.结果的实验室；持续分子学反应(MR4)>2年，连续4次检测，每次检测时间间隔3个月；分子学监测等。上述更新在满足临床诊疗需求的同时，突出体现了临床医生疾病管理的需求。
