医疗机构和基层医疗机构医院感染管理质控标准(评分表).docx

医疗机构和基层医疗机构医院感染管理质控标准（评分表）应得分：_实得分：实际得分率：检查日期：年_户0检查项目检查内容分值评分标准得分一、医院感染组织管理（15分）1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作2有2分，无O分2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度3有3分，不完善1分，无O分3.有监督、有考核、有记录5有5分，有但与实际不相符2分，无O分4.专兼职人员经培训上岗；对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论知识培训5有5分，专职人员培训2分，院内培训3分，无。分二、手卫生管理（15分）1.有手卫生管理制度2有但与实际不相符1分，无O分2.手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施，8示意图2分、重点科室非手触式水龙头2分、干手设施2分、手消剂配备充足2分3.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征）5回答完整5分，回答不完整2-3分，回答不出。分三、消毒隔离工作（15分）1.配备相对固定的消毒人员3符合3分，不符合O分2.掌握消毒、灭菌的概念3掌握3分，掌握不全面1分，不掌握O分医疗机构名称:类型:等级:检查项目检查内容分值评分标准得分3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作窥范3执行3分，执行欠规范1分，未执行O分4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序3正确3分，不正确1分，无流程O分5.掌握正确的消毒灭菌方法3掌握3分，部分掌握1分，不掌握O分四、消毒药械管理（理分）1.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项5完全掌握5分，其中掌握原则2分，浓度配置正确3分2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无作5符合5分，其中证件2分，配置3分3.盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）gl'515符合5分，其中名称1分，浓度2分，开启时间2分五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求（15病1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件44分，其中登记2分，证件2分2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标44分，其中消毒日期1分，有效期2分、消毒标识1分3.做好对一次性医疗器具使用后的处置2符合2分，不符合O分4.医院废物分类正确，标记明确，有运送路线和时间安排，暂存处符合要求，医疗废弃物转运联单（三年）详实完整5其中分类、标识2分，有运送路线和时间安排1分，暂存处符合要求1分，交接登记1分室机点行科疗重进点医的况重据有情、根具室六<构科（一）产房、母婴同室（5分）1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测1其中制度0.5分，监测0.5分检查项目检查内容分值评分标准得分督导）（25分）2.布局合理1合理1分,部分功能欠缺0.5分,洁污交叉0分3.母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒1符合1分，不符合0分4.无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作1符合1分，其中无菌物品0.5分，无菌技术0.5分5.落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗庙墓1符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格。分，完全不符合。分（二）手术室、计划生育等（5分）1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.室内环境严格消毒0.5符合0.5分，不符合。分3.按照手术室要求进行洗手和手消毒1符合1分，不符合。分4.严格无菌技术操作1符合1分，欠规范0.5分，不符合05.物品清洗消毒处理方法正确1符合1分，欠规范0.5分，不符合0*6,严格无菌物品的管理1符合1分，不符合0分（三）口腔科（5分）1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分检查项目检查内容分值评分标准得分2.操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套0.5符合0.5分，其中手卫生、口罩、手叁任缺一项不得分3.器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行1符合1分，欠缺0.5分，不符合0分4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒1符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分5.器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测1符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合。分6.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方1符合1分，消毒不正确0.5分，不符合0分（四）内镜室（5分）1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.有诊查区,清洗消毒区，储存区，室内环境严格消毒0.5符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分3.工作人员要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操0.5符合0.5分，不符合。分4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护0.5符合0.5分，不符合。分5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间段1符合1分，设备不全0.5分，流程不规范0.5分，不符合。分6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机0.5符合0.5分，不符合0分检查项目检查内容分值评分标准得分7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理0.5符合0.5分，不符合。分8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序0.5符合0.5分，不符合。分9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录0.5符合0.5分，无登记、未检测浓度均未得分（五）消毒供应室（5分）1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证1符合1分，无制度流程0.5分，无上岗证0.5分，不符合0分2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行1符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合0分3.有各项微生物学监测0.5符合0.5分，无生物监测0分4.无菌室、无菌物品的管理符合要求0.5符合0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分5.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名1符合1分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名缺一项扣0.5分，缺两项不得分6.无菌包每包应有化学指示标识1符合1分，不符合0分备注：1.县级医疗机构督导内容包括检查项目的一至六项；2.社区卫生计生服务中心和乡镇卫生院督导内容包括检查项目的一至五项，以及第六项中该医疗机构所具有的科室对应内容；3.社区卫生计生服务站和村卫生室督导内容为检查项目的一至五项；4.计分原则：医疗机构所有检查项目对应分值总和为应得分，该医疗机构的实际考核得分之和为实得分，实际得分率=实得分/应得分X100%o医疗机构的最终质控结果以实际得分率为最终成绩。