医疗机构校验申请表2024年 徐广树.docx

医疗机构校验申请书申请单位安次区徐广树中医诊所（章）法定代表人徐广树（章）（主要负责人）登记号5（医疗机构代码）申请日期2024年7月25日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码根据卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2全部制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人状况。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。II、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫朝气构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、安排外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一样，如有不一样的状况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“探讨人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、养分员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15 .附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16 .附表144其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣扬等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17 .附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复:治疗的人员。18 .附表14-5一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19 .附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。附表14-1-220 .附表14-6出院人数；指全部住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21 .附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。22 .附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚I2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23 .附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消揖、小修理等）短暂停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24 .附表I4-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数-出院人数-26、附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表14-6床位运用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）-上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称安次区徐广树中医诊所开业日期2024年5月26日登记号（医疗机构代码）5全部制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制隶属关系（1）中心属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5）主管单位名称安次区卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）医疗机构地址廊坊市银河南路汽修厂门市部电话传真邮政编码065000法定#表人姓名徐广树性别男女主要负责人姓名徐广树性别男女诞生年月1964.4.15专业中医诞生年月1964.4.15专业中医职务职称主治医师职务职称主治医师最高学历中专最高学历中专占地88平方米面积建筑88平方米面积建筑面积中60平方米业务用房面积资金总计10万元固定资金8万元流淌资金3万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科 06.妇女保健科 06.01青春期保健专业口02.全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业 03.内科口03.01呼吸内科专业 03.02消化内科专业 03.03神经内科专业 03.04心血管内科专业 03.05血液内科专业口03.06肾病学专业口03.07内分泌专业口03.08免疫学专业 03.09变态反应专业 03.10老年病专业口03.11重症监护（内科）口03.12其他口04.外科口04.01一般外科专业 04.02神经外科专业 04.03骨科专业 04.04泌尿外科专业 04.05胸外科专业 04.06心脏大血管外科专业 04.07烧伤科专业 04.08整形外科专业口04.09重症监护（外科）.口06.04妇女心理卫生专业 06.05妇女养分专业口07.儿科 07.01新生儿专业 07.02小儿传染病专业 07.03小儿消化专业口07.04小儿呼吸专业 07.05小儿心脏病专业口07.06小儿肾病专业 07.07小儿血液病专业 07.08小儿神经病学专业口07.09小儿内分泌专业口07.10小儿遗传病专业口口07.11小儿免疫专业口口07.12其他 08.小儿外科 08.01小儿一般外科专业口08.02小儿骨科专业 08.03小儿泌尿外科专业口08.04小儿胸外科专业 08.05小儿神经外科专业口08.06其他口05.妇产科口05.01妇科专业口05.02产科专业口09.儿童保健科口05.03安排生育专业口09.01儿童生长发育专业口05.04优生学专业口09.02儿童养分专业口05.05生殖健康与不孕症专业口09.03儿童心理卫生专业口05.06其他口09.04儿童五官保健专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 09.05儿童康复专业 09.06其他口16.传染科口16.01肠道传染病专业口16.02呼吸道传染病专业口10.眼科口16.03肝炎专业口16.04虫媒传染病专业11.耳鼻咽喉科口16.05动物源性传染病专业口16.06蠕虫病专业口11.01耳科专业口11.02鼻科专业11.03咽喉科专业口11.04其他口16.07其他17.结核病科口12.口腔科口12.01口腔内科专业口12.02口腔颌面外科专业口12.03正畸专业口12.04口腔修复专业口12.05口腔预防保健专业口12.06其他口18.地方病科口19.肿瘤科20.急诊医学科口21.康复医学科口13.皮肤科口13.01皮肤病专业口13.02性传播疾病专业口13.03其他口22.运动医学科口23.职业病科口23.01职业中毒专业口14.医疗美容科口14.01美容外科口14.02美容牙科口14.03美容皮肤科口14.04美容中医科15.精神科口15.01精神病专业口15.02精神卫生专业口15.03药物依靠专业口15.04精神康复专业口15.05社区防治专业口15.06临床心理专业口15.07司法精神专业口15.08其他口23.02尘肺专业口23.03放射病专业口23.04物理因素损伤专业口23.05职业健康监护专业口23.06其他口24.临终关怀科口25.特种医学与军事医学科口26.麻醉科代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30.医学检验科50.04儿科专业口30.01临床体液、血液专业口50.05皮肤科专业口30.02临床微生物学专业50.06眼科专业口30.03临床生化检验专业口50.07耳鼻咽喉科专业口30.04临床免疫、血清学专业口50.08口腔科专业口50.09肿瘤科专业口50.10骨伤科专业口31.病理科口50.11肛肠科专业口50.12老年病科专业口32.医学影像科口50.13针炙科专业口32.01X线诊断专业50.14推拿科专业口32.02CT诊断专业口50.15康复医学专业32.03磁共振成像诊断专业口50.16急诊科专业口32.04核医学专业口32.05超声诊断专业口32.06心电诊断专业口50.17预防保健科专业口32.07脑电及脑血流图诊断专业51.民族医学科口32.08神经肌肉电图专业口51.01维吾尔医学口32.09介入放射学专业51.02藏医学口32.10放射治疗专业51.03蒙医学口32.11其他口51.04彝医学口51.05傣医学口51.06其他口50.中医科口50.01内科专业口52.中西医结合科口50.02外科专业口61.重症监护室口50.03妇产科专业口99.管理科室口99.01感染（管理）科无编码已核定，以及特别医疗技术项目:人员情况（一）取T凶痂1其中卫生其他技术坨'i双J技术人员数：人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医巾助理医师1西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土药员一西人主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验土护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：养分师助产土其他技士其中：养分土其他中医其他初级卫技人员其中：W医学徒一技之长探讨人员探讨员副探讨员助理探讨员实习探讨员教学人员教授副教授讲师助教人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药上管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土理主任护师副主任护师主管护师护师护士人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理睬计师会计员人员其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRD(13)碎石机全身CT(14)彩色多普勒成像仪头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)(5)钻一60治疗机(16)血液透析机加速器(17)环氧乙烷消毒设备(7)500mAX光机(18)PET(8)800mAX光机(19)X刀(9)10OmA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备血压表粉碎机中药缸中药柜脉诊针灸听诊器注：一般设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数900出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位运用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它常常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他50.45住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置修理大型仪器折旧其他基本工资奖金?补贴寓退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）50-100平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用 门诊病人管理住院病人管理口病案首页管理医疗统计 病房医嘱管理药品管理口养分膳食管理口科研项目管理 后勤管理财务管理人事管理口其他提交文件、证件及上级主管部门看法、校验人员看法申请校验登记提交文件、证件1、医疗机构校验申请书2、医疗机构执业许可证副本3、医疗机构自查报告4、.医疗机构人员名录5、医疗垃圾处理协议6、医疗废水处理状况7、消防合格证明()()()()()()()医疗机构申请校验看法法定代理人徐广树2024年7月25日上级主管部门签署看法年月日审查（调查核实）人员看法签字：年月日校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（戈卜）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓缘由：1 .不符合医疗机构基本标准2 .评审不合格3 .未参与评审4 .为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 .发布非法医疗广告6 .运用未经核准的名称7 .限期改正期间8 .违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例方法其他条款校验机关（章）经办人（签名）主管领导看法：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：医疗机构校验归档、公告状况校验文号校验口期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档状况档案管理人员签字年月日医疗机构校验公告刊登状况记录记录人签字：年月日备注廊坊市医疗机构人员统计表单位:序号姓名性别年龄学历职称类别资格证书号码注册证书号码身份证号码1徐广树男52中专主治医师中医1642345678910