医疗质量与安全改进记录（三季度） (自动保存的).docx

安岳县人民医院血液净化中心2019年三季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2019-10-21地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）本季度接受了资阳市卫生执法大队、市质控分中心检查组专家成员专项检查，获得资阳市第三名的优异成绩。（二）举办了资阳市肾脏病（血液透析）学术会议，带动了学科发展。（三）为保证第四班患者透析用水质量，增加了水处理系统预处理一套，保证了患者透析质量。（四）顺利召开基层医院科研促进会，邀请樊均明教授对科研项目进行指导，夯实了科研内涵。（五）对全科护理人员随机抽考留置导管上机操作，合格率为100%,近两月无导管感染事件发生。（六）为了持续加强护理队伍人才梯队建设，提高护理人员整体业务水平和专科素养，本月启动第二批院内专科护理人员培训。二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1 .医院感染指标监测统计表：治疗车桌面10cfucm2合格8号口逶工表W2£fu/cm2合格29号士透机表圭4.5cfucin2合格39号匕透机表专10cfucm2合格37号士透机表W10cfucm2合格工生手里与10cfucItf合格建声透析司准冬空空气1.33cfuJ0.Smin合格周高透析间（HCv）空气1fu/M.5min合格比次Z空气1£fu/皿.5min合格透产大=空气1.77cfuB1.5min合格遍隼/2空气4cfu皿.5min合格水注殛司空94cfuM.5minWVWW合格库房1空气0.33cfu11.Smin合格二率*空气0.8cfuj111.5min合格2 .存在的问题：（1）个别护理人员医疗废物分类不正确，未将空针针头入锐器盒，与普通感染性医疗废物混装。（2）个别护理人员操作结束后未严格执行手卫生。（3）效期管理落实不到位，备用床手消毒凝胶过期。（4）损伤性医疗废物未及时处理，存放在治疗车的压脉带容器内。3 .原因分析：（1）个别护理人员工作中欠仔细，对医疗垃圾分类未引起重视。（2）个别低年资护理人员院感意识淡薄，手卫生执行力较差。（3）部分护理人员在工作中缺乏慎独精神，护理核心制度落实不到位。（4）个别护理人员职业防护意识淡薄，锐器处理不及时。4 ,整改措施：（1）加强对低年资护理人员医疗废物分类和处置相关知识培训1.并进行考核。（2）管理人员加强对手卫生执行力督查，对未严格执行手卫生人员按科内规定进行处罚。（3）对全科护理人员进行护理核心制度考核，并督查日常工作落实情况。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：（1）对未严格执行手卫生的医护人员予绩效处罚，罚款50元现金。（2）对医疗废物分类不正确的护理人员扣除绩效分5分。（二）透析用水质量控制情况1.透析用水质量统计表：7 .存在问题：(1)水机电导度值偏高。(2)水机压力监测登记表记录不完善。(3)科室经常发生溢水现象。8 .原因分析：(1)下夜班患者增多，水机预冲时间不足。(2)部分护理人员对水机压力监测知识掌握不全。(3)个别护理人员未掌握水机阀门开关方法，切换方式不正确,导致出水口压力过大。9 .整改措施：(1)增加水机预处理一套，两套预处理切换使用，足够时间充分预冲。(2)更换水机反渗膜，保证水质质量。(3)工程师对未掌握水机操作护理人员进行再培训。10 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。11 处理：(1)对未正确切换水机开关造成科内溢水的护理人员进行绩效处罚，罚款50兀现金。(2)对全科护理人员水机操作进行考核，未合格者单独培训，并与绩效处罚。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表：*AKPOOus-*r-r"旗I9eh)/a他0代外HftK”C和外AKTOOS<tfV3mG0J电OMXBJ，AKXXMS*号/U/早M三>*P<»0100172O1*MR1BS*20106q7011AKZOOSKHH>a*471W*.K401901AKZOOS*Me>OSoOlAK%修内电无F.C*电*mN伊1塞4,希ZVu，n2口AKTDOS<ff«0aw*t0j，%001KH9R"E7日n07H1ZtJ7019407WHAKWS阳加贡Sil<nu，4,*HRta»Ti«.BJ*.AKZOGStfH。分K>>t*3HM,.柘眇“”»(，>fI»403004.AK200S噌切.H.a?»os001ur.Pool*事P0n07A20AK0S,a於aae-.AK96fw>awHHhX*1：克小舲卜，“:z电sOWR*U,R19才日X%7RtnHM.A无W7ri9to，内20日AK200US«1%KPUl号年夕0优&NHMe衿.1M0033<Rl9itO7HB日AK200US/中，SX-“r<!碍无乏¾2019<07RHAK200Sww*M1J0114Cb19Q7问27日AK20O>代日里3，枳44X01U/*BHCv2AK96*"叵$UloOO"1.11!imcaSH9W»SNomaAKTOOS<«MRwa的代e9MH。历*340)0O5K7M001纹M1.jAK700US片小松TK«OI«»f衾M2e.王WAK200S<r*iaW.0a>e4CH.012A232O19*01101HAK2WS242019版MNMUAKZOOS埒疗用KWN0里1龟根<1!«421!«*.K4019S001八KH94M月g日AKX9爵Y1.机wrt*.e-。电:<m三OOT8,00K4O1OO2KfMZWI26201940SHOSRAK200S0%/，Cm白虻电导三atr：»«.ew,»%X272019彳0>18HAK200Sr*o-件Bq屋,*£«5OtOOJl(竺XIr8Hi)日AK200S1寸ac*.HftIP>WK6仇/震421，8nXiHHOeAUOAK200US巾号，龄Gr借«3廿I代明Hh5HC2nl*lir三2*1460N»Wt2O19aF0MHAK200US<三V34IIfW，柠He.a*Mi；l>«KK4.fW2三-4W0l4；»12Gn»0e»1M1.JAK2O3US<tfH1三rMP,BA>HnfX三*.l.?«114003»V20nir0eRfiAK200US片*e元82,以多”5"8,fitTd，：力a*32019408117611AKTCCS<r<i*KJ三2®/帆a华*2R*fl依正直¾生M0l00!2019408r76HAK%3IM更于:*M0t*.¾七¾X>19GMUAK%唱修/电写裁日。电号fW*GWZt3200US彳/电力学J8ooo三r-JiBo.7Rl)JfOem%S病30313AKPOOSW9*SB'干吩ItR研“，0054M»Ml4K1M66ORlWOe月2E35AK200SI1怆，仅KaF4P*.H-更电机Offj.*-5X001WK401½001O2019*0H29U7U9G02019瓦09尺0旧为8169SAK200S幡/”中行aill.痴“I代次作”2U研?9MAftM34UCl俵flW1UOOIM19TOTRO10，8MgXUqWgfIC2口八Tnk>CQOS鱼矶VA<waftxa»»»!*»A1X电VIS5X001天K401¼S0012.存在问题:(1)机器B粉支架清洁不到位。(2)部份护理人员对肝素泵活塞拧得过紧，导致肝素泵损坏。(3)血透机故障护理人未及时进行登记，工程维护人员维修未如实记录。3.原因分析：(1)日常擦拭不到位，未定时进行清洁。(2)个别护理人员暴力操作，导致肝素泵损坏。(3)大部分护理人员对机器维护意识淡薄，责任心不足。4,整改措施：(1)减轻工程师工作量，加强对机器维护的管理。(2)工程师加强的科内护理人员机器维护知识培训。(3)规范操作流程，强化维护意识。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理:(1)对个别暴力操作导致机器损坏的护理人员，按零件原价的60%进行赔偿。(2)对机器维护知识考核不合格者，重新考核并予绩效处罚。(四)质控指标分析1.白蛋白统计表:1.1存在的问题：本季度平均达标率31.7%,虽较2季度有1.55%的增长，但距质控要求35g1.达标率为80%还相差甚远。1.2分析原因:(1)尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。(2)透析不充分也会导致对代谢物质的排泄下降出现厌食、恶心、呕吐等症状。(3)透析并发症如恶心、呕吐、高血压、低血压、抽筋等也会影响患者当日的食欲，造成营养物质摄入不足。(4)透析患者由于存在多种并发症，常需要服用多种药物，而很多药物可导致相应的胃肠道症状，产生消化不良及食欲减退等副作用。(5)透析中营养成分的丢失。(6)炎症反应如透析膜的生物不相容性及透析液内毒素的污染,均会促进营养不良的发生。(7)代谢及内分泌紊乱：如代谢性酸中毒导致蛋白质分解代谢；胰岛素、矿物质、氨基酸代谢异常，均是营养不良产生的原因。(8)感染：使食物摄入减少，又增加机体分解代谢，体内蛋白质、脂肪储存量减少，引起负氮平衡，使营养状况恶化。1.3整改措施：(1)加强宣教，重视对透析患者营养管理，普及营养治疗的常识，使其在日常饮食中学会进行自我调节。(2)增加营养物质的补充，比如热量、蛋白质、维生素及矿物质，补充必需氨基酸制剂。(3)对于胃派排空延迟患者适当增加胃肠动力药物及碱性药物的应用。(4)对于Kt/V不达标者应调整透析剂量，保证透析充分性。(5)使用生物相容性好的透析膜。1.4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。2 .血钙统计表2.1 存在的问题：本季度2.1-2.5mmol1.范围百分比为75%,达到质控指标达标率,但在1.0-2.09mmol1.范围占比还是有46%,>2.5mmmol1.范围的有16%o2.2 分析原因：(1)低钙血症与患者自身肾脏功能下降，GFR降低，肾脏排磷减弱，导致血磷浓度升高；同时，肾小管Ia羟化酶活性下降，导致活性维生素D生成减少，肠道和肾脏对钙的吸收降低，导致低血钙。(2)患者未引起重视，未补充钙剂。(3)尿毒症患者体内有毒物潴留在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。(4)使用了低钙透析液。2.3 整改措施：(1)充分透析。(2)补充钙剂及活性维生素D。(3)低血钙的患者不适用低钙透析液。2.4 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。3 .血磷统计表3. 1存在的问题：质控要求1.13-1.78mmol1.百分比应达到40%,本季度磷的百分比基本达标，但1.78mmol1.占比也较大。3.2 分析原因：(1)尿毒症患者自身因肾脏功能减退造成磷排泄减少，导致血磷增加。(2)患者依从性差，不能完全做到低磷饮食，导致血磷增高。(3)健康宣教内容应更具体，不应空谈、泛谈。(4)目前虽然引进降磷药物司维拉姆，但因价格较高，仍有部分患者服用不起。3.3 整改措施:(1)充分透析。(2)加强健康宣教，强调饮食对治疗和控制疾病发展的意义，最好能将各种饮食摄入量细化后用通俗的语言向患者宣教。3.4 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。4PTH统计表4. 1存在的问题:1 1)PTH在135-585pg11l范围要求达标率应在70%,但从目前数据看达标率仅在50%左右，未能达到质控要求。2 .2分析原因:(1)患者对于慢性肾脏病-矿物质和骨异常这个并发症认识不足,重视不够，未进行系统治疗。(2)健康宣教不到位，未能从根本上帮助患者建立健康的行为。(3)部分患者有服用相关药物，但未定期进行相关检查及调整剂量，导致“有始无终二4. 3整改措施：(1)全科人员一起学习该病的发病机制及临床表现，使其掌握基本理论知识，才能深入、有效地开展健康教育。(2)加强健康宣教管理，完善健康教育制度。(3)医疗上应做到合理用药，合理检查，有始有终。4.4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。5.血红蛋白统计表5. 1存在的问题：血红蛋白(10-12g1.)质控要求达标率为70%,但本季度平均达标率为21.6%,为能达到质控要求，且较上季度下降了1.93%。5. 2分析原因:1 1)EPO绝对与相对不足导致红细胞生成减少。活动性失血。(2)营养不良，造血原料摄入不足，如铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。2 3)透析不充分导致尿毒症毒素潴留体内抑制红细胞生长。继发性甲旁亢。3 4)铝中毒干扰铁与血红蛋白的结合，影响血红蛋白合成。4 .3整改措施：(1)充分透析。(2)补充叶酸、铁剂、维生素BI2。(3)避免失血加重贫血。(4)纠正继发性甲旁亢。5 .4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。五、患者透析并发症I忱01USnsM局m压马克KtlE*1任»«tw慢IIrK»*+高m压»<三川触i11:制与现B冕NlmV6 .存在的问题：透析中低血压为常见，其次为高血压，再次为肌肉痉挛。7 .分析原因：(1)有效血容量减少。当超滤过多或超滤速度过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率时会引起有效血容量不足心脏灌注及心输出量下降而发生。(2)透析患者自身因素。如严重贫血、低蛋白血症、心功能不全等。(3)自主神经功能紊乱。血管感受器反应低下，不能及时调节血压。(4)透析膜相容性差，可以激活补体，诱发低血压发生。(5)透析中进餐、透析年龄、原发或伴发疾病等。(6)透析前服用大量长效降压药。(7)透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。(8)透析中高血压因体内水钠负荷过重；脱水使肾素-血管紧张素系统激活、交感神经兴奋性增高，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，引起血管收缩、血压升高；透析液成分对血压的影响；降压药被清除、促红素的使用、心理和情绪的变化。8 .整改措施：(1)加强血液透析过程中的监护。(2)防止过度超滤。(3)合理使用降压药。(4)加强饮食营养。(5)控制上机进餐。(6)合理选择透析器。(7)纠正贫血。(8)调整透析方案。(9)改变超滤模式。(10)加强健康教育。(11)透析中高血压应逐步达到干体重、调整透析液钠、钾、钙浓度、对体重增长过多或对超滤不能耐受者应延长透析时间或增加透析频率；降压药物的治疗首选ACEI和RB;调整促红素剂量和纠正继发性甲旁亢。(六)患者通路情况通路事件三丽瓯赖通雁鼠僦11晦三跳献Imei触23*7201»-081.通路事件统计:事件类型例数感染3静脉压增高1明显狭窄区域3渗血1疼痛2血流量不足27血肿3震颤减弱13止血时间延长1汇总542.分析原因:(1)血流量不足及震颤减弱：在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析通路最常见的并发症，也是动静脉内援功能障碍的最主要原因。原发疾病中糖尿病及常年的高血压导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者绝大多数伴有不同程度的血管硬化。高血脂也是尿毒症的并发症之一，是导致血粘度增高和血管硬化进而引起血栓的重要原因。(2)血肿：过早使用内矮，一般内媛术后4-8周内樱成熟后以便内痿血管壁达到足够的厚度，血透时即使穿破血管壁也能容易止血减少血肿发生几率，如果过早使用内矮因血管壁不够厚，血肿发生不易止血；穿刺技术，同一部位反复穿刺，造成血管损伤，血液由血管损伤部位渗漏到血管外而在皮下或肌肉内形成血肿，导致局部肿胀甚至变硬，血肿难以吸收；固定不妥，内瘦穿刺成功后胶布固定不牢或胶布松后未及时重新固定穿刺针，导致患者稍活动穿刺肢即引起针头移位，刺破内疹血管导致穿刺局部血肿；责任心不强，透析过程中不注意观察穿刺局部情况，对患者主述未认真对待并排查原因，透析过程中出现血肿而不及时拔针重新穿刺；患者自身因素，如糖尿病患者因血管条件差而导致局部血肿，消瘦患者缺乏肌肉、脂肪组织保护内痿血管。高血压、血液病患者均易发生内屡穿刺血肿；按压不当。拔针后纱球按压部位不当，未完全按压穿刺血管口而只按压穿刺皮肤外口，导致皮下出血引起血肿；过早放松纱球，内疹出血导致局部血肿。(3)渗血：患者因素，尿毒症患者常伴有糖尿病、高血压、低蛋白血症，当血压控制不佳，血管压力增高，会出现。血糖控制不佳导致皮肤愈合差，易造成透析结束后压迫止血困难；透析因素。当超滤量较大时，经过几小时的超滤脱水后，容量负荷快速下降，水肿进一步减轻，组织张力明显降低，易发生渗血；抗凝药物使用与血小板异常，抗凝药物使用会对尿毒症患者血小板功能产生影响，对凝血机制造成干扰，使血液不易凝固，易出现渗血；护理人员技术。护理人员如果穿刺技术差，穿刺过程中不能达到一针见血，且在同一针眼多次穿刺。反复来回穿刺血管及皮肤，造成血管壁受损，针眼增大，出现渗血现象。(4)感染：护理人员因素：消毒方式不正确，消毒范围不足；钝针扣眼穿刺祛痂方式不当，祛痂方法不正确；穿刺时未严格执行无菌操作技术；对患者内樱护理宣教不到位。患者因素：患者依从性低，对内痿护理知识缺乏；个人卫生习惯较差，穿刺点被污染；穿刺前患者未对穿刺侧手臂进行清洁。3.整改措施：(1)渗血：正确选择穿刺点，穿刺时应避开上次穿刺点，减少对血管壁的机械刺激和损伤，护士熟练掌握穿刺技术，尽可能一针见血，穿刺成功后需妥善固定好针头及患者身体；加强穿刺护士的工作责任心；正确使用抗凝药物，定期复查血凝。(2)血流量不足、震颤减弱：手术过程中尽量避免损伤血管内膜；不过早使用内疹；采用正确的穿刺手法；正确的止血方法；避免超滤过多；避免透析中低血压发生；正确使用抗凝药；加强透析中监测，血流量的监测是早期预测内痿发生阻塞最理想的方法；加强内瘦保护的宣教。(3)血肿：勿过早使用内樱；采用程序化穿刺方法；牢固固定；正确按压。(4)感染：加强对操作护理人员专科操作技术规范培训；尤其是操作中的无菌技术原则；医护人员加强对患者通路护理知识的宣教,对于依从性较差的患者反复宣教。(七)患者转归分析1 .转归统计表：2 .存在的问题：(1)流失的患者较前季度有所增加。(2)终止透析患者的原因很多不明。3 .分析原因：(I)因透析患者呈井喷式增长，透析机的增长速度跟不上患者的增长速度，加上场地的限制使得现有硬件设施不能得到及时的增加,致使很多患者不得不在深夜(23:00-03:00)进行透析。这个时间段为门诊透析患者带来不便，导致小部分患者的流失。(2)我科大部分为农村患者，经济、文化落后，有些家庭因各种原因不能进行维持性透析治疗而终止透析，有些又隐瞒其真实的转归，所以对于终止透析原因很多是不明的，只能选择“其他”。4 .整改措施：(1)已向医院申请扩建；对于小部分中青年、具一定文化及家庭条件好点、具备腹膜透析条件的患者可建议其进行腹膜透析。(2)对不明原因便自行终止透析的患者可进行追踪，以明确其真实转归。（八）消耗品使用情况1 .耗材损耗及高质耗材登记表：安岳县人民医院血液净化中心耗材损耗(过期)登记表QW型根抵柳牧虽伊士签名埼注2019-07-0414vn190517血杼林1中“IKUt201>07-<HOebH)Iso190307。化a技网I2Q，OHI0CI-HD180190303“ft根网I尸曼J.,二皆通曾珞190317等甘1串龄201-07-250CI-HD150190311“ft施1鼻枷8出2019-C-Q20CI-HD180190322jja_校风1K÷ffi威B2015Oe0CI-M)150190404冷化&福转1田宇201-08-0931-HDI80190322例E1低存2010-26OCI-HDiaO190423“化aI1嵌我W三?:'.2019-07-04HA330康清明1*三vHA280J®浮会1nAOOO具大相1Q81.1.d*HA28O1HA280刘小春120XHA280刘刁K1-HAZoO刘小燕110三AeOSHAZoO刘小蒸12 .存在问题：(1)护理人员未正确选择透析器批号，导致购、销、存在偏差。(2)护理工作人员对凝血的透析器未及时进行损耗登记。(3)医生未根据病人实际用的开具透析器、药品等，导致病人费用存在误差。3 .原因分析：(1)查对制度落实不到位。(2)损耗的耗材登记不及时，办公班未及时追踪耗材损耗情况。(3)医生工作繁忙，为患者开费用时未认真核查欠费情况。4 .整改措施：(1)管理者加强对核心制度落实情况督查，并按科室规定予以绩效处分。(2)办公护士对每班耗材使用情况、耗损情况进行核查。(3)医护人员相互协做做好患者费用管理，及时清欠患者费用。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6.处理:(1)对未严格执行耗材查对者扣除绩效分5分。（2）办公班定期清理库存，保证库存耗材与系统登录耗材批号