泰州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法_2022年12月.docx

关于印发泰州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法的通知各市医疗保障局，各定点零售药店：为建立健全我市医疗保障基金监管信用体系，强化定点零售药店的自律意识和诚信意识，根据江苏省医疗保障局关于印发江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法的通知（苏医保规（2021）1号）、泰州市政府办公室关于印发泰州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见的通知（泰政办发（2022）36号）等文件精神，制定了泰州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法，现印发给你们，请遵照执行。泰州市医疗保障局2022年12月2日泰州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法第一章总则第一条为进一步贯彻落实江苏省医疗保障局关于印发江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法的通知（苏医保规（2021）1号）、泰州市政府办公室关于印发泰州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见的通知（泰政办发（2022）36号）等文件精神，建立健全医疗保障信用监管长效机制，完善定点零售药店信用体系，引导定点零售药店强化自律意识和诚信意识，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法所称定点零售药店是指与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议），为参保人员提供药品服务的实体零售药店。医疗保障基金是指基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等专项基金。大病保险、补充医疗保险、医疗救助以及其他医疗保障资金，参照本办法执行。第三条本办法适用于本市行政区域内定点零售药店在医疗保障基金使用过程中的信用管理。第四条医疗保障基金信用管理，应当遵循合法合规、公平公正、审慎认定、客观真实的原则。信用等级评价实行动态管理，根据日常管理和监督检查情况进行评价，接受社会监督。第五条市级医疗保障部门负责统筹全市定点零售药店信用等级评价管理工作，制定信用等级评定标准、信用分类监管措施，并对各市（区）医疗保障部门的信用管理工作进行监督和指导。各市（区）医疗保障部门负责本行政区划范围内的定点零售药店信用信息采集、信用等级评定和上报、信用分类监管及信用档案管理工作。第二章信用信息与信用承诺第六条定点零售药店信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。第七条定点零售药店基础信息包括：企业名称、住所、法定代表人（企业负责人）信息、统一社会信用代码及应当记入信用档案的其他基础信息。第八条定点零售药店正面信息包括:（一）各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励；（二）主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的；（三）为医疗保障工作提出合理化建议被采纳的；（四）为推进医保重大政策落地作出突出贡献的；（五）法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。第九条定点零售药店负面信息包括：（一）违反医疗保障法律法规的行为；（二）江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法第四条所列失信行为；（三）违反医保协议的行为；（四）违反信用承诺的行为；（五）法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他失信行为。第十条定点零售药店应当对遵守医疗保障法律法规、履行医保协议等事项主动向当地医疗保隙部门提交泰州市定点零售药店信用承诺书（参考模板见附件1）。各市（区）医疗保障部门负责指导本地区定点零售药店签订信用承诺，并及时推送至公共信用信息平台。信用承诺书作为承诺对象的信用记录，纳入信用档案进行管理。第三章信用等级分类及评定第十一条定点零售药店按照得分高低划分成优、良、中、差四个信用等级。（一）优：模范守信级别，分值在90分（含）以上；（二）良：一般守信级别，分值在80-89分；（三）中：守信警示级别，分值在60-79分；（四）差：失信级别，分值在59分（含）以下。第十二条定点零售药店信用等级得分采取百分制，由基本分、加分和减分构成，基本分默认为89分，加分上限为11分，减分不设限，扣完为止。各地医疗保障部门应当根据泰州市定点零售药店信用等级评分标准（见附件2）进行评分。第十三条定点零售药店信用等级评定工作原则上每两年组织一次，信用等级有效期限为2年。纳入定点服务协议管理不足一年的定点零售药店，不予评定信用等级。第十四条在信用等级评定周期内，定点零售药店有下列情形之一的，信用等级不得评为优和良：（一）受到医疗保障部门行政处罚的；（二）根据江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法，被认定为一般失信的；（三）被暂停医保协议的。第十五条在信用等级评定周期内，定点零售药店有下列情形之一的，信用等级评定为差：（一）根据江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法，被认定为严重失信的；（二）被暂停医保协议累计三个月以上的；（三）被司法机关立案调查追究责任的。第十六条在信用等级评定周期内，发现定点零售药店存在重大违法违规违约情况，尚未完成实施行政处罚（协议处理）的，或已移送司法机关处理暂未有结果的,应暂缓评定其信用等级。对于符合涉企轻微违法违规违约行为不予处罚（协议处理）的情况，对定点零售药店可免于行政处罚（协议处理），但违法违规违约情况应计入信用档案实施扣分。第十七条在信用等级有效期内，定点零售药店出现违法违规违约行为的，视违法违规违约行为情节的严重程度，降到相应的信用等级；信用等级可以越级下降。在信用等级有效期内，定点零售药店有正向信息加分因素的、已修复失信行为的，可以向当地医疗保隙部门提出上调信用等级书面申请，经当地医疗保障部门核定后按照规定上调。第十八条各市（区）医疗保障部门在信用评级和动态管理过程中，应遵循上述规则，结合实际情况，形成公平、统一、标准、规范、协调、均衡的评级结果。第四章信用评定结果运用第十九条信用等级为优的定点零售药店，在信用等级有效期内，医疗保障部门可以给予以下激励：（一）申请办理医疗保障业务时，给予优先办理；（二）作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据；（三）作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据；（四）在医疗保障部门负责业务办理、服务事项中，允许容缺受理；（五）适当降低当年度预留款额度；（六）适当降低日常监管频次；（七）医保部门规定的其他激励措施。第二十条信用等级为差的定点零售药店，在信用等级有效期内，医疗保隙部门可以给予以下惩戒：（一）列入重点监管对象；（二）取消评先评优资格；（三）适当增加当年度预留款额度；（四）除个人账户外，不得使用其他类别的医保基金；（五）医保部门规定的其他惩戒措施。连续两次信用等级被评为差的，解除医保协议，三年内不得再次申请。第二十一条医疗保障部门按照定点零售药店的信用等级实施分类监管：（一）信用等级为优的，适当降低现场检查频次。除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外，可免于日常现场监督检查，以自查自纠为主。（二）信用等级为良的，根据计划正常开展日常监督检查。（三）信用等级为中的，适当增加现场检查频次，重点检查存在问题的整改情况。（四）信用等级为差的，列为重点监管对象，一年至少开展2次现场检查。第五章信息披露及档案管理第二十二条信用等级评定结束后，医疗保障部门将拟确定的信用等级、陈述申辩途径等在网上公示，公示时间为15天。被评定单位对评定结果有异议的，可在公示期内提出书面陈述和申辩意见。第二十三条医疗保障部门应当对被评定单位提出的异议进行核实，核实结果应当告知被评定单位。确有必要更正的，自接到异议后10个工作日内进行更EO第二十四条信用等级评定结果经公示、核实后，由各市（区）医疗保障部门按规定推送至公共信用信息共享平台，并可通过官方网站、政务网站或者报刊、广播、电视、网络等方式公开。定点零售药店应在醒目位置张贴信用等级标志。第二十五条医疗保障部门应当严格规范信用档案管理工作，及时归档，归口管理，专人负责，确保信用信息真实完整、应用正确。任何单位、个人非依规定权限、程序不得擅自修改、增删、泄露信用档案信息，确保信用档案安全。第六章附则第二十六条本办法由泰州市医疗保障局负责解释。国家和省有新规定的，按新规定执行。第二十七条本办法自2023年1月1日起实施。附件：1.泰州市定点零售药店信用承诺书（参考模板）2.泰州市定点零售药店信用等级评分标准泰州市定点零售药店信用承诺书（参考模板）*市医疗保障局：为切实维护医疗保障基金安全，进一步为广大参保人员提供优质服务，我方（*药店）郑重作出以下承诺：（一）坚持以人民健康为中心，严格遵守法律、法规、规章和政策规定，坚决贯彻落实中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例（国务院令第735号）、零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）。（二）严格执行定点零售药店医保服务协议，按照协议约定为参保人员提供适宜的药品服务，切实落实医疗保障待遇,接受医疗保障部门的管理和监督检查。（三）加强医疗保障精细化管理，开展规范化医保服务。严格执行医保基金使用范围、规范医保凭证核验校对与登记、规范商品分区摆放、规范进销存管理、规范价格管理、规范促销行为、规范药师与医保管理员配备、规范医保宣传栏设置、规范建立视频监控系统、规范重要信息变更报告。（四）切实维护基金安全，不重复收费、超标准收费、分解项目收费；不串换药品、医用耗材；不为参保人员转卖药品、返还现金或者实物提供便利；不将医疗保障基金支付范围外的医药费用纳入医疗保障基金结算。（五）坚决抵制下列欺诈骗取医保基金行为：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3.虚构医药服务项目；4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。（六）同意将信用承诺情况按规定公示，若发生违反医疗保障法律法规、违反医保服务协议、违背信用承诺内容等情况，接受医疗保障部门作出的信用评级结果以及相应的惩戒措施。附件2鼠!泰医保规（2022）1号附件2.x1.SX承诺定点零售药店（盖章）：法定代表人或企业负责人（签字）：年月日