珠海市兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故调查报告.docx

珠海市兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道“715”重大透水事故调查报告2021年7月15日3时30分，位于珠海市香洲区的兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道右线在施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成14人死亡，直接经济损失3678.677万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央政治局委员、国务院副总理刘鹤和国务委员王勇先后作出批示，对应急救援、善后处理、事故调查、举一反三等工作提出明确要求。应急管理部部长黄明多次视频调度指导救援工作，并派出由应急管理部吴鑫总工程师带队，由应急管理部、住房城乡建设部、国务院国资委组成的联合工作组赶赴现场指导救援处置工作。省委、省政府迅速行动，省委书记李希第一时间作出批示，要求科学组织搜救、做好善后处置、彻查事故原因、深刻汲取教训，并前往事故现场指挥督导救援工作。省长马兴瑞、常务副省长林克庆、副省长孙志洋第一时间赴现场指挥救援工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关规定，7月15日，省政府成立了由林克庆常务副省长担任组长，省应急管理厅王中丙厅长和珠海市黄志豪市长任副组长，由省应急管理厅、省公安厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省司法厅、省总工会以及珠海市有关部门的负责同志参加的“7T5”重大透水事故省政府调查组（以下简称“事故调查组”）事故调查组聘请了岩土、结构、水文地质、市政桥隧、爆破等方面的9名专家参与事故调查工作。省纪委监委也成立了追责问责调查组，对有关地方党委政府和相关部门公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。7月23日，国务院安委会决定对这起事故调查处理实行挂牌督办。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。事故调查组认定，珠海市兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道15”透水事故是一起重大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生经过2021年7月15日3时30分,珠海市兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道右线施工至RK2+017.6时,右线隧道内发生坍塌透水,右线进水通过1.Kl+860处1#车行横通道倒灌至左线隧道，导致往里162米处左线隧道1.K2÷022掌子面14名作业人员被困。事故发生前，石景山隧道内共有26名作业人员（具体人员分布见图1）,包括右线隧道掌子面2人、左线隧道掌子面16人、左线隧道1#车行横通道附近3人、左线隧道1#排风机房处5人。Aim阴、”国口因1.K1÷160位置里程/鬻60)隧道左洞体择风机房作业5人车行横通道附近管理人员1人和焉2人I左洞掌子面(1.K2+022)11#人行通道2#人行通道3#人行通道车行通道162米开挖15人和抽水1人1.K1+3701.KI(RK2+017.6)管理人员1人和抽水1人图1隧道作业人员平面分布图事故发生的具体经过如下：7月14日18时29分，爆破公司作业人员在右线隧道掌子面RK2+015.8处进行爆破施工，作业完成后离开隧道。18时55分开始清渣出土，后因21时10分22时35分停电而停止，7月15日凌晨1时52分恢复，2时35分清渣完毕。至事故发生时，长达9个小时未进行喷锚支护。7月15日凌晨2时35分，右线隧道掌子面清渣完毕后，作业人员离开，仅剩1名劳务杂工袁明兴在洞内抽水。期间，袁明兴发现掌子面拱顶位置出现少量掉渣滴水现象。3时23分，劳务带班人员欧阳宝兴进入右线隧道。欧阳宝兴、袁明兴2人发现掌子面拱顶位置持续掉渣滴水，同时水量变大。3时28分，右线隧道掌子面拱顶位置突然一次性掉落大量砂石土(约0.5立方米)，欧阳宝兴、袁明兴2人紧急撤离。6201.KI+8601.K2+022右洞口(RK0+860)建道右洞；右洞掌子面3时30分，右线隧道拱顶发生坍塌冒顶，水库水开始大量涌入右线隧道，并通过1#车行横通道涌入左线隧道。3时34分，现场管理人员陈雄驾驶电动车进入右线隧道。3时35分，在左线隧道掌子面作业的宋耀武、熊楚国等人发现有大量水涌入，立即呼喊大家紧急撤离。当时，左线凿岩班组共有16人在左线隧道掌子面作业。3时37分，袁明兴驾驶电动车驶出右线隧道洞口。3时38分，在1#车行通道处作业的左线带班人员林永凡和2名测量人员驾驶电动车驶出洞口。3时40分，陈雄、欧阳宝兴2人分别驾驶电动车驶出右线隧道洞口。欧阳宝兴随即又进入左线隧道，试图通知左线隧道人员撤离，但因水位上涨无法继续进入而退出。3时42分，为防止洞内发生触申，项目人员切断洞内申源。3时47分，在1#排风机房作业的5名作业人员步行或驾驶申动车相继撤出左线隧道洞口。3时49分，项目部救援人员驾驶装载机进入左线隧道救援。4时12分，左线隧道的宋耀武、熊楚国2人抓着通风管游到距隧道洞口约300米处脱离水面，被项目部救援人员发现，由装载机接应运送到隧道洞口附近，自行走出洞口，装载机返回继续救援。至此，右线隧道作业人员2人安全撤离，左线隧道作业人员24人中8人安全撤离，2人逃生，14人被困。事故发生后1.5小时内，隧道上方的吉大水库水位下降1.93米，库容减少22.059万立方米，减少水量主要通过坍塌处涌入隧道内，给救援工作造成了极大困难。经过持续不间断搜救，7月19日救援人员发现2名遇难人员；7月20日发现1名遇难人员;7月21日晚，发现10名遇难人员；7月22日，发现最后1名遇难人员。至此，14名被困人员已全部找到并确认遇难。（二）事故应急处置情况1.事故信息接报及响应情况7月15日3时40分，现场管理人员向现场施工负责人报告隧道内有施工人员被困。3时48分，现场施工负责人报告项目经理，项目经理组织项目部开展救援工作。4时06分，项目经理向中铁二局三公司报告。中铁二局三公司立即成立应急救援领导小组，调集珠海周边救援队伍赶赴珠海参与抢险救援。4时10分，香洲区吉大街道接到项目部报告。4时11分，珠海市消防救援支队接到现场施工人员电话报警。4时29分，吉大消防救援车到达现场。4时29分，珠海市应急管理局接到电话报告。5时16分，珠海市政府值班室接到电话报告。5时32分，省消防救援总队接到申话报告。6时20分，省应急管理厅接到市应急管理局报告。6时28分至6时45分，省应急管理厅向省委、省政府和应急管理部上报事故情况。7时，珠海市成立现场救援指挥部，全面指挥协调现场应急救援工作。珠海市各支救援力量陆续抵达现场。11时，广东省现场救援总指挥部成立，统筹指挥现场救援各项工作，下设救援组、医疗组、水文地质综合监测组、新闻舆论组、信息综合组、善后工作组和联勤办公室等7个组。15时30分，省应急管理厅协调的广州、深圳、佛山、韶关、东莞、中山、清远等周边8支救援力量到达事故现场，广东消防救援总队调集的救援力量也相继到达事故现场。17时，应急管理部紧急调动国家隧道救援昆明队、湖南邵阳矿山救护队增援。2 .事故应急处置总体情况事故发生后，应急管理部黄明部长多次视频连线并派出工作组现场指导救援处置工作。李希书记、马兴瑞省长、林克庆常务副省长、孙志洋副省长先后赶赴现场指挥督导救援工作。省政府成立了由林克庆常务副省长任总指挥的现场救援总指挥部，迅速调集多方面力量参与救援和现场处置。林克庆常务副省长、孙志洋副省长坐镇指挥部现场，连续多日不间断指挥救援，每隔2-3小时召开一次现场救援指挥部会议，听取进展、分析问题、部署救援工作。珠海市委市政府也举全市之力开展抢险救援工作。在省委、省政府统一领导，现场总指挥部统一指挥下，来自珠海、周边地市和兄弟省份的69支救援队伍、6968名救援人员，携带了500余套大型设备和260余辆救援车全力开展搜救工作。针对事故特点和现场情况，现场总指挥部作出了“上堵下抽”的总体救援决策，制定了详细的救援方案，救援队伍认真落实各项措施，科学救援、安全施救。主要采取五项措施：一是迅速封堵透水点。通过采取对3个透水点进行围堰、强抽与涵管放水相结合等措施降低水库水位。围堰合龙后采取往水库内回填、帷幕注奖等措施迅速封堵，共注浆1933立方米。二是全力开展抽排水工作。使用专用抽排水管超过22公里,实施“用二备一”,采取“龙吸水''排涝车串联接力方式，调动31支队伍、部署10套14台设备按“一套设备一个专班''接替推进，持续开展抽排工作。三是全面开展搜救。坚持“数据化、机理化、模型化”的科学搜救理念，组织7支专业潜水队伍，持续开展声纳（河床）探测、水下机器人下水探测、蛙人潜水作业、无人船探寻等搜救方式，不断尝试扩大搜救面，千方百计搜救被困人员。四是充分发挥科技支撑作用。快速搭建可视化指挥大平台，运用应急指挥通信车、侦察无人机、建模无人机、移动图传单兵、1.TE通信、卫星便携站等应急通信保障设备，为现场救援提供科技支撑。同时发挥专家技术力量，为抢险救援提供技术支撑。五是做好救援现场安全监测和风险管控。围绕“四防”（防结构、防漏电、防渗水、防中毒），启动地质、水文、气象等应急预警机制，严防次生灾害发生。加强巡查监测，落实隧道内空气、水样、卫生防疫每30分钟检测通报机制。有力应对台风“查帕卡”和暴雨袭击，启动紧急预案，部署事故现场救援防汛防风应急工作，确保救援安全、不间断。珠海市政府积极做好善后工作,针对14名遇难人员成立14个专责工作小组,为遇难者家属提供一对一服务，解决家属合理诉求，善后工作进展顺利。至7月24日，14名遇难者家属已全部签署赔偿协议、完成后事处理。3 .应急处置评估结论此次事故救援面临水文地质条件复杂、透水量大且补给丰富、隧道坍塌风险高、受困点处在隧道下坡段、隧道作业环境恶劣、台风暴雨叠加等诸多困难,救援难度高、现场情况复杂，在国内同类事故中罕见。事故发生段隧道拱顶上方地质构造复杂，节理裂隙极发育，具有导水性，基岩裂隙水与水库水体有水力联系，拱顶土体坍塌后，水库水通过塌腔不断涌入隧道，水量补给充分且难以阻断，再加上左右洞工作面窄，洞内通风条件有限，受点处在隧道下坡段，作业环境极其恶劣。在持续176小时的救援工作中，在洞内长时间段200人以上、最高峰1000多人同时救援作业的情况下，实现了未发生次生灾害，未发生衍生事故，未发生疫情，没有因处置不力造成不良社会影响。此次事故救援，省领导靠前指挥、科学决策，现场指挥部组织协调省内外有关单位、武警和专业队伍等各方面力量开展科学救援、安全施救。各方救援力量日夜奋战，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，完成了一次“合力不合眼”的救援。调查认为，本次事故应急救援处置总体有力、有序、有效，应急响应程序合法，符合应急处置措施程序及要求。（三）事故直接损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721）等规定，经事故发生企业统计、珠海市政府确认，调查组核定事故直接经济损失为3678.677万元。二、涉事工程有关情况（一）工程项目概况兴业快线是珠海市“六横+纵”高快速骨干路网中的“一纵”是打通主城区南北快速化出行、对接深中通道和港珠澳大桥的重要通道。兴业快线按照北段、南段、迎宾路支线三个部分施工。兴业快线（南段）南起珠海市九洲大道与建业一路交叉口，向北以桥梁形式上跨白莲路，以隧道形式穿越石景山，沿兴业路地下向北延伸，在梅华路南侧与兴业快线（北段）顺接，线路总长约4770米，概算总投资约39.37亿元，建设标准为城市快速路。兴业快线（南段）分为两个施工标段,事故发生段为一标段。兴业快线（南段）一标段的施工范围南起九洲大道建业一路交叉口，北至板樟山北侧工作井，左线全长2445.9米，右线全长2434.4米。一标段工程施工中标单位是中铁二局，合同金额6.67亿元。主要施工内容包括：九洲大道石景山南段洞口，长度约660米;石景山隧道（板樟山南侧洞口板樟山北侧工作井），长度约1780米。事故发生在石景山隧道段。石景山隧道段为双洞六车道，隧道采用三心圆断面，断面外轮廓高10.997米,宽15.107米。该隧道采用矿山法沿3%纵坡向下施工，事故发生时，隧道左线施工长度1162米，右线施工长度1157.6米。透水事故发生在右线隧道掌子面处，位于吉大水库下方，该段隧道埋深约19米。吉大水库总库容267.11万立方米，事故发生时，该水库水位30.67米，库容量68.77万立方米。该隧道和事故的具体平面位置如图2所示，剖面位置如图3所示，横断面位置如图4所示。图3石景山隧道及事故位置剖面图图4事故发生段隧道横断面图（二）工程其他情况1.工程地质条件区域地质构造上，本工程项目场地内近东西向断裂有吉大断裂、胡湾断裂等。吉大断裂构造与线路斜交，受吉大断裂影响，部分施工段形成节理裂隙发育密集带，可能形成良好的导水通道，导致洞室出水量增加，加速岩体风化，影响岩体结构的完整性，对隧道施工造成不利影响。除此之外，未见到地面开裂、古井、地下洞穴以及影响工程稳定性的地陷、岩溶、滑坡、泥石流等其它不良地质作用。2 .工程水文条件事故发生段隧道透水区域主要为燕山三期花岗岩地区，无可溶岩分布，不具备形成溶洞、地下暗河的条件。事故发生段隧道拱顶上方地质构造复杂，节理裂隙密集带发育，具有导水性，地下水类型主要为块状花岗岩裂隙水，局部发育有构造裂隙含水带，裂隙带与水库有水力联系，基岩裂隙水接受吉大水库水的补给。事故发生后，隧道内的水主要为水库水体通过塌腔涌入，持续对隧道补给，地下水补给占比较小。3 .工程设计及施工情况石景山隧道洞身结构根据隧道所处的工程地质条件，按新奥法原理进行设计，采用复合式衬砌。隧道初期支护以喷射混凝土、锚杆、钢筋网、钢拱架为主要支护手段,二次衬砌采用C35钢筋混凝土。该隧道的总体施工工艺为:超前小导管注浆IT打炮孔T装药一爆破T检查爆破情况T开挖清渣T打设系统锚杆T挂网安装钢架T夏喷混凝土T下一循环打炮孔（每5幅拱架进行一次超前小导管施打及注浆）。工程于2019年4月30日开始施工，隧道洞口里程为K0+860,事故发生时，右线隧道开挖至RK2+017.6,其中初期支护完成至RK2+015.8,长度约102.8米;二次衬砌完成至RK1+913,长度约1053米。（三）工程立项、审批情况兴业快线（南段）工程从2012年起开始规划，历经立项、审批等程序，于2019年1月签订施工合同并组织施工，具体如下：2012年6月，珠海市政府批复珠海市综合交通运输体系规划，明确兴业北路一兴业路一兴业路南延通道建设标准为城市快速路。2017年3月，珠海市政府批复了市住建局编制的兴业路交通详细规划。2018年3月，珠海市住房和城乡规划建设局批复同意市公路局所报设计方案o2018年5月，珠海市发展改革局同意市公路局建设兴业快线（南段）项目申请，并批复项目建议书。2018年6月，珠海市发展改革局批复兴业快线（南段）的可行性研究报告|。2018年11月，珠海市住房和城乡规划建设局颁发兴业快线（南段）工程一标段建设工程规划许可证|,建设单位为市公路局。2018年12月，兴业快线（南段）一标段工程招标|，中铁二局被确定为第一中标候选人。2019年1月，珠海市自然资源局颁发建设用地规划许可证IC2019年4月，珠海市香洲区住房和城乡建设局颁发建设工程施工许可证|。（四）参建单位情况1 .建设单位珠海市公路事务中心”（原珠海市公路局，以下简称市公路中心）为兴业快线（南段）一标段工程的建设单位。2 .代建及相关单位珠海城市建设集团有限公司11（以下简称城建集团）为兴业快线（南段）一标段工程的全过程代建任务承接单位。（2）珠海城建市政建设有限公司（以下简称城建市政公司）为兴业快线（南段）一标段工程全过程代建任务的实际承接单位。（3）珠海华昕开发建设有限公司13（以下简称华昕公司）为兴业快线（南段）一标段工程的参与管理单位。珠海华发城市运营投资控股有限公司（以下简称华发运营公司）为城建集团的具体管理公司。（5）珠海华发集团有限公司（以下简称华发集团）是城建集团的控股公司。代建各方关系和过程如下（代建单位关系图见图5）:原珠海市公路局于2018年11月委托城建集团承担兴业快线（南段）工程从设计至实施的全过程代建任务2018年11月，城建集团向其全资子公司城建市政公司明确兴业快线（南段）工程全过程代建任务由城建市政公司负责组织实施该工程的建筑工程施工许可证上登记的建设单位即为城建市政公司。2020年3月，城建集团并入华发集团，属于珠海市国资委直接管理o华发集团明确由华发运营公司对城建设集团具体进行管理.，包括对相关工程进行检查和指导。华听公司为华发运营公司的全资子公司，华发运营公司要求华听公司协助城建市政公司相关工作。珠海市公路事务中心图5建设、代建单位关系图3 .设计勘察和审图单位上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司（以下简称上海市政院），具有工程设计、勘察综合类甲级资质，是兴业快线（南段）一标段工程的设计单位。广东省珠海工程勘察院（以下简称珠海工勘院），具有工程勘察专业类甲级资质，是兴业快线（南段）一标段工程的勘察单位。2018年6月，城建市政公司与上海市政院和珠海工勘院联合体签订合同，委托上海市政院和珠海工勘院联合体承担兴业快线（南段）设计勘察工作。上海市政院是联合体主办人，珠海工勘院是联合体成员。按照双方所签订联合体协议，上海市政院负责设计工作，内容包括编制勘察测量技术要求、编制初步设计、编制施工图设计及工程全过程技术咨询服务;珠海工勘院负责勘察、测量工作，内容包括工程测量、工程勘察及施工阶段配合工作。珠海正青建筑勘察设计咨询有限公司（以下简称正青咨询公司），具有一类市政基础设施（道路、桥梁、隧道、公共交通）工程施工图设计文件审查资质。2018年11月，珠海城建市政建设有限公司与珠海正青建筑勘察设计咨询有限公司签订合同，内容是对兴业快线（南段）所有标段施工图进行审图。4 .施工单位中标单位。中铁二局集团有限公司（以下简称中铁二局）具有市政公用工程施工总承包特级等资质。2019年1月，城建市政公司与中铁二局签订合同，将兴业快线（南段）一标段工程施工交由中铁二局组织实施。2019年2月，中铁二局与中铁二局三公司签订内部分包协议，将兴业快线（南段）一标段施工整体交由中铁二局三公司实施。中铁二局通过派出机构区域指挥部（华南区域指挥部）进行管理。（2）实际总承包施工单位。中铁二局第三工程有限公司（以下简称中铁二局三公司）具有市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包贰级。2019年2月中铁二局发文，明确由中铁二局三公司承担本项目全部工程施工任务并派员实施管理。（3）项目部。中铁二局三公司珠海兴业快线（南段）一标段工程项目部（简称“项目部”）是中铁二局三公司为承建该工程项目施工任务而成立，代表中铁二局三公司全面实施、履行合同义务的临时机构5 .监理单位珠海兴地建设项目管理有限公司（以下简称珠海兴地公司）为兴业快线（南段）一标段工程监理单位，具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质。2018年7月，城建市政公司与珠海兴地公司签订合同,服务范围包含该工程。6 .劳务分包单位福建省卓智建设工程有限公司（以下简称福建卓智公司）为兴业快线（南段）一标段隧道工程施工劳务分包单位。2019年2月，中铁二局三公司与福建卓智公司签订合同，劳务分包内容包含隧道洞内开挖、支护、衬砌、水沟电缆槽、混凝土路面、风机房、设备房、人行通道等。7 第三方监测单位中交公路规划设计院有限公司（以下简称中交公规院）为兴业快线（南段）一标段工程的第三方监测单位。具有工程勘察综合类甲级资质。2019年2月，城建市政公司与中交公规院签订合同，按兴业快线（南段）工程施工全过程监测任务书进行施工全过程监测。8 .爆破相关单位爆破分包单位。珠海吉祥爆破工程有限公司（以下简称吉祥爆破公司）为兴业快线（南段）一标段工程爆破施工作业单位。具有爆破作业单位许可证，资质等级：二级。2019年3月，中铁二局三公司与吉祥爆破公司签订合同，2020年9月，中铁二局兴业快线（南段）一标段项目经理部与吉祥爆破公司签订补充协议,服务内容包括编写爆破方案设计、负责爆破施工、办理购买民用爆炸物品审批手续。（2）爆破监理单位。珠海华源爆破工程有限公司（以下简称华源爆破公司）为兴业快线（南段）一标段工程爆破监理单位。具有爆破作业单位许可证，资质等级：二级。2020年9月，中铁二局兴业快线（南段）一标段项目经理部与华源爆破公司签订合同，监理范围为监督爆破单位按爆破设计方案及施工组织方案进行施工。（3）爆破振动监测单位。珠海铭杰振动测试有限公司（以下简称铭杰振动公司）为兴业快线（南段）一标段石方爆破（南端）二期工程爆破振动监测单位。具有检验检测机构资质认定证书。2020年9月，中铁二局兴业快线（南段）一标段项目经理部与铭杰振动公司签订合同,服务内容包括爆破振动监测，及时提供爆破振动监测数据报告。以上参建各方的合同关系图见图6o图6参建各方合同关系图三、事故直接原因事故调查组通过深入调查和专家论证，认定事故的直接原因是：隧道下穿吉大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式掘进开挖（包括爆破、出渣、支护等）、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左线隧道作业人员溺亡。掌子面拱顶坍塌透水示意图见图7o-M0jW左股道右嫌道（一）事故发生段隧道地处水库下方的富水花岗岩风化深槽，采取矿山法掘进施工风险大，易诱发松软土体坍塌透水。事故发生段隧道拱顶地层以强风化花岗岩为主，该地层节理裂隙极发育、破碎、富水、遇水易软化崩解，自稳能力差，一日隧道施工形成临空面，风化深槽土体在水土荷载作用下容易坍塌。当事故发生段隧道下穿吉大水库时，由于初期支护实施前，隧道拱顶上方土体经过地下水长时间渗流，土中黏粒流失，粘聚力下降，土体软化，且爆破施工加剧了隧道拱顶上方土体松动，导致水土荷载超过超前支护承载力后，拱顶上方出现土体坍塌，形成透水通道，水库水体夹带砂土急速涌入隧道。（二）勘察报告没有真实反映实际地质条件，加之超前地质钻探未进行，导致未能及时调整施工工法和支护加固措施，坍塌透水事故由此发生。地质勘察未在水库深槽区域内布置钻孔，无法准确揭示事发区域的地质情况基千事发区域附近部分钻子数据，项目勘察报告判定事故发生段拱顶地层为中风化花岗岩和V级围岩。事故发生段隧道为水底隧道，根据有关技术规范和任务要求,应进行超前地质钻探工作，但实际只采用了物探方式进行超前地质预报，未进行超前地质钻探，因此事故发生段隧道地质条件未能准确查明。按勘察报告确定的V级围岩等级，事故发生段隧道施工采取了矿山法台阶方式爆破开挖，超前支护为未注浆的中42X4毫米小导管，开挖进尺为1.8米，其开挖方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求。根据验证勘察报告，事发区域位于风化深槽范围内，隧道拱顶地层为强风化花岗岩，围岩等级判定为V级。据此，在水库下方隧道施工应采用CD法，等开挖方式，加强超前支护和超前注浆措施，严格控制开控进尺。正是由于未及时调整实际的施工工法、注浆加固和控制开挖进尺等措施，且事发时初期支护不及时，导致自稳性差的拱顶土体坍塌透水。（三）横通道安全门及报警系统缺失，右线隧道突水进入左线隧道，导致人员无法及时撤离。横通道未按隧道暗挖工程专项施工方案的应急预案要求设置安全门，在右线隧道突水后无法阻止水体进入左线长距离反坡隧道，导致左线隧道被淹。同时，由于隧道中未设置报警系统，右线隧道突水时无法及时通知左线隧道作业人员，导致作业人员未能及时撤离，造成了人员溺亡的严重后果。四、事故发生单位及有关企业存在的问题（一）施工和监理单位1.中铁二局三公司(1)施工风险管控措施落实不力。违反公路工程施工安全技术规范(JTGF90-2015,对隧道施工实施动态风险控制不力。跟踪处理不及忖，未深刻吸取6月19日至23日右线隧道发生拱顶坍塌险情教训，对己出现强风化岩土变化、隧道内渗水从水滴状增大至线状、隧道下穿水库施工忖上方水库未排干水的现实风险辨识及管控不力，冒险作业。未严格执行危大工程专项施工方案。违反危险性较大的分部分项工程安全管理规定第十六条规定，未严格按照隧道暗挖工程专项施工方案要求施工，在隧道暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测、未配地质工程师、在富水段开挖前未掌握超前地质钻探探测情况。未严格按照设计和安全规范要求施工。违反建设工程质量管理条例第二十八条规定，在2021年6月21日和7月12日的超前地质预报显示前方围岩以强风化为主的情况下，未及时按照设计图纸要求变更施工方法，不当采用台阶方式爆破掘进施工；未按设计方案组织施工、验收，未及时消除超前支护、循环开挖进尺、二次衬砌距掌子面距离等不符合安全规范”的事故隐患。专项应急救援演练缺失，应急救援设施配备不足。违反建设工程安全生产管理条例第四十八、四十九条规定，未组织透水事故专项应急救援演练;未按规范要求配备联动报警系统56,导致右线透水后无法及时通知相关人员撤离。违法组织爆破施工。违反广东省水利工程管理条例第二十一、二十二条规定“，在水利工程管理范围内从事爆破活动。(6)对分包单位安全管理不到位。违反安全生产法第四十六条第二款”规定,对爆破单位和劳务分包单位的统一协调、管理不到位，未及时排查消除爆破单位违规制定爆破设计方案、违规实施爆破作业及劳务分包单位未按照施工技术标准施工的事故隐患。2 .中铁二局存在转包行为违反建设工程质量管理条例第二十五条第三款规定，中铁二局违法将承接的兴业快线(南段)一标段项目工程整体转包给全资子公司中铁二局三公司。对全资子公司的监督、指导、检查不力。对事故项目6月19日至23日右线隧道发生拱顶坍塌险情不掌握，未及时督促中铁二局三公司落实坍塌透水事故风险防控措施，对事故项目隐患排查治理工作督促、指导不到位。3 .珠海兴地公司未依法履行监理单位安全生产职责。违反建设工程安全生产管理条例第十四条规定，监理人员未按施工控制点及工序要求严格旁站监理，不按规定在岗履职；对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安全隐患未及时下达监理工程师通知单督促整改；6月22日右线隧道发生拱顶坍塌后无监理人员到场查勘，未按规定及时下达工程暂停令；未按规定如实填写旁站监理记录表安全监理.日志等工作记录;未按工程进度配套数量满足需求的监理人员,派驻施工现场的监理工程师不具备与该工程施工阶段技术要求相适应的专业知识和管理能力（二）建设和代建单位1 .市公路中心对代建单位管理、监督不力。违反珠海经济特区政府投资项目管理条例第三十三和三十四条规定,对代建项目全过程跟踪协调不力，未妥善解决代建单位在未取得下穿吉大水库建设方案水行政许可的情况下擅自施工的问题;未及时发现代建单位施工现场坍塌险情排除不彻底、事故防范措施不落实等问题；督促代建单位落实专家专项评宙、做好应急预案、确保施工安全有序等整改措施不及时。未与代建单位签订代建协议，未明确各方对项目的权利义务，安全生产职责约定不明。2 .城建集团对下属单位代建工作监督不力。违反城建集团工程管理暂行办法第四条、城建集团安全生产与消防管理制度第五条规定，将本项目的组织实施、安全生产工作交给下属城建市政公司后，对其项目风险管控和隐患排查治理督促不力;未有效督促城建市政公司落实建设方安全生产工作职责。未依法明确代建项目安全生产管理职责。违反安全生产法第四十六条规定，未依法与城建市政公司约定本项目的安全生产管理职责，造成各方权责不清。3 .城建市政公司未按要求组织实施超前地质钻探，未向施工单位提供事发区域准确、完整的地质情况。违反建设工程安全生产管理条例第六条规定，未根据事故项目建设需要进行超前地质钻探招标，施工期间未根据兴业快线（南段）工程施工全过程监测任务书的规定增加超前地质钻探项目作为必要监测手段;在监测单位兴业快线（南段）石景山隧道右幅小里程超前地质预报（地质雷达法）（第五十六期、第五十七期）两次提出建议后，仍未组织实施超前地质钻探，导致向施工单位提供的地质情况与实际情况严重不符。对项目建设安全工作统一协调、管理不到位。违反安全生产法第四十六条和广东省水利工程管理条例第二十二条规定，对未取得水行政许可擅自在水利工程管理范围和保护范围内施工负主要的直接责任：未按规定组建满足工程管理实际需要的项目管理团队；未就水库放水事宜与有管辖权的水行政主管部门进行有效沟通协调;对施工、监理等单位落实安全生产职责协调监督不力，6月19日至23日右线隧道发生拱顶坍塌后，未统一协调施工、监理等单位研究调整施工方法和安全防范措施。落实项目主管部门要求的专家专项评审、做好应急预案、确保施工安全有序等整改措施不及时。工程管理制度不健全。违反安全生产法第四条规定,未建立健全项目施工过程管理制度和工程项目部管理制度；未建立健全华听公司参与事故项目现场检查工作协同制度，未明确各方工作权责，造成项目多头管理。安全教育培训缺乏针对性。违反安全生产法第二十五条规定,未根据隧道下穿水库施工安全风险开展针对性安全生产、应急处置教育培训，保证项目从业人员具备必要的安全生产知识。对代建项目现场安全检查组织不力。违反安全生产法第三十八条第一款规定,对事故项目安全检查和隐患排查治理不到位,且未对水库底隧道施工主要风险和依法施工情况开展针对性检查。4 .华昕公司对代建项目现场安全检查组织不力。违反安全生产法第三十八条第一款规定，对事故项目安全检查和隐患排查治理不到位，且未对水库底隧道施工主要风险和依法施工情况开展针对性检查；督促在建项目片区安全员履行隐患排查工作职责不力；未按规定对片区安全员、项目检查人员组织针对本项目主要风险的安全教育培训。（三）勘察和设计单位1 .珠海工勘院（1）勘察报告未真实、准确反映地质情况。违反建设工程安全生产管理条例第十二条第一款规定，勘察报告未真实、准确反映兴业快线（南段）一标段坍塌透水段的地质条件，与实际复勘、补勘结果不符，造成设计单位出具的施工图设计文件与实际地质情况不匹配，是导致施工单位未能及时调整施工工法和支护加固措施的因素之一。勘察布孔、钻探及岩芯采取率不符合规范。违反建设工程安全生产管理条例第十二条第一款、建设工程勘察质量管理办法第三条第一款规定，未按照工程各勘察阶段任务要求编制钻孔平面布置图实施勘察，勘察孔SZK31，、SZK32与隧道外侧距离不满足间距要求、较破碎和破碎段的岩芯采取率不符合规范要求勘察项目管理不严。违反建设工程勘察质量管理办法第十三条第一款、第十七条规定，勘察钻探技术人员、审核人员未在钻探地质编录表原始记录上签字，未填写日期；工程勘察勘探原始记录归档保存不善，部分丢失.2 .上海市政院未督促驻现场代表人严格执行本单位的规章制度驻现场代表人明知地质条件变差且施工单位未采用符合施工图设计文件要求的开挖方法，却未及时向监理单位和有关部门反映，未提供书面意见未履行联合体主办人牵头责任。作为勘察设计联合体的主办单位，审查把关工作不严。未按工程建设相关标准和本单位制定的兴业快线（南段）勘察任务书要求对勘察单位提供的钻孔布置图进行审查，未发现涉事隧道段勘察孔SZK31，、SZK32布孔位置不符合规范。3 .正青咨询公司审图工作不严。违反房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法第十一条第一项规定，未审查出勘察单位钻孔平面布置图不符合工程建设相关标准，不符合设计单位制定的兴业快线（南段）勘察任务书耍求。（四）爆破和劳务单位1 .吉祥爆破公司（1）不再具备安全生产许可条件。违反建筑施工企业安全生产许可证管理规定第四条第四项规定，营业执照登记的法定代表人已于2020年9月10日被解聘，长期未履行法定代表人工作职责，现任主要负责人未取得安全生产考核合格证书，不具备建筑施工企业安全生产许可证规定的资格和条件。违规实施爆破作业违反公路工程施工安全技术规范规定，实际爆破进尺超出安全规范要求的1.2米；2021年6月10日后未按爆破方案要求,爆破作业前未编制爆破说明书；违反爆破安全规程规定，爆破作业项目技术负责人未规范实施爆后检查。违法实施爆破作业。违反广东省水利工程管理条例第二十一条、第二十二条规定，未经水行政部门审批同意在水利工程管理范围内从事爆破活动。(4)民用爆炸物品流向登记制度不落实。违反公安部从严管控民用爆炸物品十条规定第四条规定，未严格落实民用爆炸物品流向登记“日清点、周核对、月检查”制度。2 .华源爆破公司未落实爆破监理职责。违反爆破安全规程(GB6722-2014)第5.4.2条规定，对爆破单位在爆破作业前未编制爆破说明书、爆破作业项目技术负责人缺岗情况以及爆破作业，未及时提出监理意见予以纠正并向委托单位和公安机关报告;爆破监理日志未按要求如实记录爆破公司的爆破情况。3 .福建卓智公司未按照施工技术标准施工。违反建设工程质量管理条例第二十八条规定，RK1÷996至事故发生段的系统锚杆和超前小导管均未按设计要求注浆，上台阶每根拱架间仅施工4根系统锚杆，比设计耍求少18根;盲目执行项目部的违规施工计划，冒险违规开挖进尺。(2)未落实劳务分包单位安全生产工作职责。违反安全生产法第十九条和第二十五条第一款、建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法第十四条规定，未建立健全安全生产责任制，未与员工签订安全生产责任书；未对在事故项目施工的从业人员进行上岗前安全生产教育培训和考核，导致从业人员安全技能不强，安全意识薄弱；未配备项目专职安全生产管理人员五、地方党委政府和部门存在的问题（一）住建部门1 .珠海市住房和城乡建设局。安全生产责任制不健全，未厘清局机关和市建设工程安全事务中心及香洲区住房和城乡建设局关于事故工程施工检查和监督管理的职责;未加强市建设工程安全事务中心监督力量配置;未有效指导、督促香洲区住房和城乡建设局对涉事工程项目依法履行安全监管职责2 .珠海市建设工程安全事务中心。未按标准配备专业人员，对涉事隧道工程监督能力不足；对事故工程的日常监督检查流于形式，；未受市住建局委托的情况下，仍延续香洲区住房和城乡建设局的委托，却以市住建局名义开展事故工程监督工作3 .珠海市香洲区住房和城乡建设局。未对本单位许可的事故工程开展实质性安全生产监督管理;将事故工程的监督工作委托给原市安监站（现市安全事务中心）后未监督其工作落实情况（二）水务部门1 .珠海市水务局。在得知事故工程为在建市重点项目，且规划下穿吉大水库的情况下，未将吉大水库纳入检查重点，组织开展执法检查2 .珠海市香洲区农业农村和水务局。明知事故工程施工单位未经行政许可进入水库管理和保护范围内施工的违法行为但未阻止;未按法定时限送