医保管理质量检查评分表.docx

医保管理质量检查评分表被检查单位：.检直者：日期：一gJ一月一.日序号考核内容评分标准分值扣分及原因考核得分1健全领导机构（一名院级领导分管负责），配备医保管理人员，明示医保就医流程。有明确医院分管医保工作的领导和人员的文件并实际履职得3分，明示医保就医流程得2分。52制定详细具体的城乡居民医保基金分配管理方案并进行培训和组织实施。有城乡居民医保基金分配管理方案，有培训I计划和培训痕迹得2分，对管理方案组织实施并有痕迹资料得3分。53按规定的时间、种类、数量报送结算报表,参保人员住院结算信息资料与相关资料相符。未按时上报一次扣2分,信息不符一次扣2分。104正确宣传并严格执行医保政策，维护医保基金安全根据医疗保障政策调整情况及时开展宣传得2分，未及时开展宣传不得分；宣传政策与国家、省、州医保政策保持一致的得2分，宣传政策存在偏差、误导参保患者情况的不得分。检杳发现有挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、冒名就医、诱导住院、超标准收费、重复收费、串换项目、分解收费、转嫁费用、超医保支付限制范围用药、无指征住院等欺诈骗保情形之一者每例扣10分。205向参保患者提供住院日费用清单。未按规定提供住院日费用清单不得分。56热情服务患者推诿、拒绝参保患者或未为本统筹区外的异地就医参保人员提供服务,发现一次扣1分，发生患者投诉一次扣2分。57严格出、入院和重症监护病房收治标准。不认真按照出、入院标准收治病人，每核实T列扣I分。58病历、处方规范、完整，住院、门诊药品使用符合用药原则，符合医保管理规定；检查治疗与疾病诊断相符；病历、处方内容与收费记录相符。抽查病历、处方，按病历书写规范、处方管理办法和医保规定审查，每发现一份不合格病历或处方扣2分。109住院全自费费用占比控制在5%以内。每超过一个百分点，扣1分。510药品费用（不含中药饮片）占住院医疗费用的比例低于45%。每超过一个百分点，扣1分。1011智能审核违规金额（含A类、B类、C类规则违规金额）占住院医疗费用的比例低于4%。每超过一个百分点，扣05分。512严格执行健康扶贫政策抽查档卡户住院和门诊的报销起付线、比例是否合规，是否执行“先诊疗后付费”“一站式”结算，相关政策是否告知等，政策未执行到位一项扣05分。513特殊病、慢性病的门诊管理特、慢病处方按医保规定分开装订，无超说明书用药，按目录内药品适应症合理用药，不得把与特慢病无关的药品纳入基本医疗报销等。发现一例不合规扣2分。1()合计100