新生儿缺氧缺血性脑病诊疗规范.docx

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗规范新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列脑病的表现。【诊断】1 .病史：有围产期窒息史，尤其是重度窒息史（APgar评分1分钟3分，5分钟6分，经抢救10分钟后开始有自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。2 .症状和体征：于生后12小时内出现神经功能异常，临床可通过观察患儿的意识状态、肌张力、原始反射、脑干功能及有无惊厥来进行判断。病情较重时可有惊厥或频繁发作，因脑水肿出现囱门张力增高。重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝、甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。HIE临床分度标准（1996年中华医学会儿科新生儿学组制定）项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软或间歇性伸肌张力增高拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无无或缩小不对称、扩大或光反应消失前囱张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后兴奋症状在24小时多症状一周后消失，病死率高，多在一周内死内最明显，3天内渐10天后仍不消失者如亡，存活者症状持续数消失，预后好存活，可能有后遗症周，多有后遗症3 .头颅B超（1）脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失,和脑动脉搏动减弱，提示脑水肿存在。（2）基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声，提示存在基底神经节和丘脑损伤。（3）在脑动脉分布区见局限性强回声，提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。（4）在冠状切面中见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称强回声区；矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声，提示脑室周围白质软化。4 .头颅CT（I）CT扫描时要测定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20HU以上，18HU为低密度。（2）要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额-枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。（3）双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失，提示存在脑水肿。（4）双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。（5）在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。（6）在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。（7）可分轻、中、重3度：轻度：散在局灶密度减低，分布在两个脑叶内。中度：低密度影超过两个脑叶，白质灰质对比模糊。重度：弥漫性低密度影，灰白质界限消失，但基底节、小脑尚有正常密度。重、中度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。5.脑电图：以背景活动异常为主，以低电压、等电位和爆发抑制为最多见。23周后后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。【鉴别诊断】应注意与产伤性颅内出血鉴别，并需除外宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。【治疗】治疗原则：尽量争取早治疗，窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内。1 .支持疗法（1）维持良好的通气、换气功能，使血气和PH值保持在正常范围。（2）维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。必要时可应用多巴胺2.55gkg.min静脉泵入。诊断为缺氧缺血性心肌损害者，根据病情可考虑应用多巴酚丁胺和果糖。（3）维持血糖在正常高值，以保证神经细胞代谢所需。2 .对症处理（1）控制惊厥：首选苯巴比妥钠,负荷量20mgkg,肌注，12小时后给维持量5mgkg.d。一般用到临床症状明显好转停药。如应用后仍惊厥不止，可加用短效镇静药，如水合氯醛50mgkg灌肠，或安定0.30.5mgkg静注。有兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥钠10-20mgkgo（2）降低颅内压：颅内压增高早在生后4小时出现，一般在24小时左右更明显。如第1天内出现前因张力增高，可静注速尿lmgkg,6小时后如前因仍紧张，可用甘露醇0.25-0.5gkg静注，46小时后可重复应用，第2、3天逐渐延长时间，力争在23天内使颅内压明显下降便可停药。生后3天内静脉输液量限制在60-80mlkgd,有明显肾功能损害者，甘露醇应慎用。（3）消除脑干症状：有脑干症状者应及早开始应用纳络酮，0.050.lmgkg静注，随后改为0.030.05mgkgh静滴，持续46小时，连用23天，或用至状明显好转时。3 .其他：可酌情应用VitC0.5gd静滴或VitE1050mgd肌注或口服。合并颅内出血者应用VitK510mgd静注或肌注，连用23天。4 .营养脑神经细胞药物：神经节甘脂注射液，鼠神经生长因子等。