病例 MitraClip相关感染性心内膜炎.docx

二尖瓣钳夹术（MitraCIiP）是经导管介入修复重度二尖瓣返流的方法。自2013年获得FDA认证，MitraClip在欧美得到了较好的推广应用，2020MitraClip也获得CFDA认证。近期，EuropeanHeartJournal-CaseReports杂志报道了一例MitraClip术后感染性心内膜炎病例。病史简介88岁男性，因神志不清入院。入院前1周开始出现神志不清，并逐渐加重，伴呼吸困难。体格检查：体温37.7°C,心脏听诊全收缩期杂音，双侧胫骨中段凹陷性水肿，并有慢性静脉功能不全的表现。患者没有感染性心内膜炎（IE）的外周表现（如OSler结节，编者注）或其他感染迹象。11周前，患者曾因重度二尖瓣关闭不全行MitraClip术，术后静注途径给予头抱哇林24小时。既往史：前降支支架置入术，慢性肾脏病（肌醉187.2mg1.,正常范围<3.0mg1.）,认知功能障碍及背部手术史。入院后，予阿司匹林、氯叱格雷、普瑞巴林、峡塞米、雷米普利、泮托拉喋、Macuvision（一种澳洲产护眼药品，编者注）和氯化钾制剂。予以筛查败血症，包括血液和尿液培养，经静脉途径给予庆大霉素及氟氯西林以治疗来源不明的败血症。患者CRP显著升高：187.2mg1.（正常范围5）,初始白细胞计数正常。胸部CT表现为间质性肺炎。入院第二天，心电图提示其新发快室率房颤。血培养提示革兰氏阳性球菌-粪肠球菌（对氨苇西林、阿莫西林和万古霉素敏感）。尿培养阴性，颅脑磁共振的提示脑整体菱缩及微血管病变，未找到败血症证据。抗生素方案改为经静脉途径、每4小时-1次氨苇西林2g。行腹部+盆腔CT平扫，未找到确切粪肠球菌感染来源。排除其他部位病原菌来源后，结合其MitraQiP手术史，考虑应行经胸超声心动图（图1）,未发现确凿的赘生物。图1初次经胸超声心动图显示MimIQip,未见赘生物。1.A左心房，1.V左心室，MV二尖瓣进一步行经食道超声，证实二尖瓣后叶脱垂部的心房侧4mm*2mm赘生物（图2）,合并中度二尖瓣狭窄，持续性轻-中度二尖瓣反流（图3）,可能是腱索断裂。超声发现的赘生物成分，鉴别诊断考虑可能为血栓、纤维蛋白、多余的瓣叶组织或恶性肿瘤，然而这些考虑与肠球菌引起的不明原因败血症及近期近期MitraClip手术史病情特征并不符合。图2首次经食道超声心动图，显示二尖瓣后叶心房侧的回声增强，提示感染性心内膜炎图3经食道超声心动图示MitraClip术后残余轻-中度二尖瓣反流由于患者高龄合并认知障碍，因此不适合接受外科二尖瓣置换术。之后给予经静脉途径抗生素6周（氨苇西林2g4h及头狗曲松），终生口服阿莫西林。静脉途径给予氨平西林治疗2周后，改为青霉素。入院3周后复查经食道超声（图4）,赘生物从之前的4亳米增至1厘米。与感染专科医生讨论该病例，考虑此赘生物应是继发于二尖瓣生物瓣。故再次将青霉素改为经静脉途径联用氨苇西林与头泡曲松，加用甲硝哇1周。图4第二次经食道超声心动图，显示抗生素治疗后，赘生物大小仍在增加在经静脉途径抗生素治疗6周后，复查经食道超声(图5)。结果提示：赘生物缩小到5mm*2mm.嘱患者出院后终生口服阿莫西林，每日4次，一次Ig,4周后由心脏专科随访。患者出院4周后未接受例行随访，现其状态未知。图5第三次经食道超声心动图，显示赘生物体积有所减小讨论既往文献报道，人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎的发病率约1%6%,经导管主动脉瓣植入术(TAVI)术后感染性心内膜炎的发病率降至0.5%3.1%°相比之下，MitraCIip术后感染性心内膜炎报道相对较少，国际多中心注册研究报导的发病率介于0%2.4%.全面的文献检索共找到17篇MitraCIip术后发生感染性心内膜炎的病例报道。回顾这17个病例，平均年龄70.3岁，患者往往合并多种复杂疾病（包括既往冠状动脉搭桥术，慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏病/透析或卒中）。最常见的感染病原体是金黄色葡萄球，占47.1%的病例。仅有两例报告病原菌为粪肠球菌（11.8%）。另外还有单例报道病原体为汉氏巴尔通体、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。尽管粪肠球菌引起的MitraClip术后感染性心内膜炎极少，由粪肠球菌引起的TAVR术后感染性心内膜炎比例却不低（占21%）。多数情况下，手术治疗仍被认为首选治疗方案，尽管死亡率高（33%）。文献表明，估计患者手术治疗风险过高时（采用EuroSCORE评分），应给予药物治疗。本例患者的入院认知功能差，且合并多种疾病，EuroSCORE评分高，不适应外科手术。在已报道的病例中,不适宜外科手术、仅接受药物治疗的MitraClip术后粪肠球菌引起的感染性心内膜炎患者死亡率高达60%,MODS是其主要死Bo结论对于经过严格筛选的重度二尖瓣返流的患者中，MitraQiP仍是可行的选择。相比其他二尖瓣手术，MitraClip术后发生感染性心内膜炎概率相对较低，但MitraClip术后感染性心内膜炎致死率和致残率都很高，是值得关注的重要并发症。随着MitmQiP技术普及、未来手术量增长，临床实践中应警惕这种可能术后致命并发症，进一步加强管理。例感染性心内膜炎的病例讨论病史摘要患者男33岁BMI25.7kgm2主诉：发热半月余现病史：患者半月余前无明显诱因出现发热，最高体温39,高热时有畏寒，伴全身肌肉酸痛，右膝关节疼痛不适，夜间盗汗，可见上肢末端皮下小出血点，无胸闷胸痛气促，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，发病以来，患者精神佳、食欲一般、睡眠软、体重、大小便正常。既往病史：6年前于北京某医院诊断为马凡综合症，行人工二尖瓣置换术。既往用药史：华法林3.75mgpoqd入院查体：体温36.6,脉搏91次/分，呼吸18次/分，血压13194mmHg0神志清醒，精神可，无殊面容，口唇无紫绢，肝颈静脉返流征（一）,甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，无干啰音，心率91次/分，心律齐，心音中等，可闻及高调、短促金属乐音病理性杂音，未闻及心包摩擦音，前胸部正中线可见约25Cm陈旧性瘢痕，腹平坦，触诊软，肝肋下未触及，脾肋下未触及，移动性浊音（一）,肾区叩击痛（），双下肢无水肿辅助检查：心脏彩超：二尖瓣、主动脉瓣置换术后，人工机械二尖瓣、主动脉瓣未见明显异常，左房增大，室间隔增厚。经食道超声：人工机械二尖瓣少-中量瓣周漏。未见明显心腔内血栓或赘生物。入院诊断：1.感染性发热；2.马方综合征；3.心脏瓣膜病分析讨论1.感染性心内膜炎的诊断标准临床确诊IE需满足下列3条之一：（1）符合2个主要标准；(2)符合1个主要标准和3个次要标准；(3)符合5个次要标准。临床疑诊IE需满足下列2条之一：(1)符合1个主要标准和1个次要标准；(2)符合3个次要标准。主要标准：(1)血培养阳性：2次血培养检出同样的正典型致病微生物；血培养持续阳性，且至少间隔12h以上取样检出同一致病微生物。(2)心内膜感染证据：超声心动图、CT、MRl或PET-CT检查发现心内赘生物、脓肿形成或新出现的瓣膜反流、新出现的人工瓣膜开裂。次要标准：(1)易感因素：易于患病的心脏状况或静脉药物依赖者；(2)发热：体温>38；(3)血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性非梗死性或真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损伤；(4)免疫学表现：肾小球肾炎、QSIer结节、Roth斑或类风湿因子阳性；(5)阳性血培养结果，但未达到主要标准；(6)影像学检查结果未达到主要标准。2.感染性心内膜炎抗生素的选择及疗程感染性心内膜炎抗感染治疗基本要求：(1)用杀C齐Jo(2)联合:用2种具有协同作用的抗菌药物。(3)大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。(4)静脉给药。(5)长疗程，一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎(PVE)需6-8周或更长，以降低复发率。表1感染性心内膜炎的经验治疗安"及抗生K超”及密死途匕»注XVR较比患/f阿莫科林2(.1K4h>A嚷礼*内林.12t6kaM蟾潘我钦1200-l00jUi.分66次砂W取介伏火场1叫(«女际体质靖龄立NVE,产承*今龙(无Jft杆的科加荷、IH绿酸小KeK第染能QlAIlt)/MWtUo1次用72k伸演队门伏大库泰理想体随1次12b龄说蝌俄小电向赐染能设*15-2(tatg.1次/"72b的福ClC美罗培用1g.1次mQ於如患并新情叁定.Rg培养结果Ml球偏M和洋多HACEKOk生物的抗荷活件优r青瑾K如古有武过也可送用头*松2.0rd.a1*.亦可*Hl办案2住共知培养结果菊,庆大有点的作用存在乍论由国工的球的H(包括甲楠四椁川为向株).如力，湍出过也改刖送托毒点6.g3J次“2bM*i如利心U*竹或勺W行枳仿，改为坏内沙星Wel工伯公球向H(但括甲M西林川园荷株)、81球向H、*球AH.HACEK.PVE.等处培养川果收培祥制11万古岑泰万古再蒙9um生产小行粮仇货者中使用小#!”利福平H介从人冷，和利福平龄沟.从大坪索I次»利福华MowOoBl1.l次/12IHl1MH*HUlKW助能调I整网量表2链球菌心内膜炎的治疗尉QA峪角*r?w<N>冬修I科等或i.2g.KMM49JtKMW技。第金32失IK函就”1次岱於内HK4«俊。赐堂Ka的生品.Kittrrf?39A1.2g.I*4BA>2怖。外噫£修外.Afcmt.hama.*gR0介版A3本i"a1at12b>a2BI染Xa的电÷tf½tt)H.4失尔*就头布松2rI次><”<以人2£4玲IS今IMh仃6桁ffHAHJQ.仃得SUhI次m偏染3第由小，显使用a<4aAeI次4>笥星的，7方XK½6<4MAHMAe9AtKX9<><M.1*12I>竹群小是N不一人的帖(代交»埠AP2有S2.1*4-4-4介法人,本M*kg.12t2bOM49的萩株.，iMM1B-10CUkA>M49*介慎人工1MSM.I*12i>22lRilMg<1次,7>就1“会从A埠去IBgM-12fc>UbOM1拄:所有何物对收帙擀»锁仇庆大GR.WUIt*iB!ii-*W*>ftHRH.I次"Yb冷州可用十d代有U27”.I次Mbift凭该患者入院前两天血培养结果：血链球菌，且抗生素敏感性都为敏感，根据指南推荐，该患者抗生素可选择青霉素或头泡曲松或以上两者联合庆大霉素治疗。3.二尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略是什么？生物瓣二尖瓣生物瓣置换术后给予早期华法林抗凝治疗3-6个月(INRI.8-2.5)；其后可改为阿司匹林100mg/天长期服用(CIaSS11a,B-NR)o若存在其他需要抗凝的因素，如房颤、深静脉血栓/高凝状态、左心室射血分数VEF35%,则建议长期抗凝，其(INR2.0-3.0)(ClaSSna,C-NR)。机械瓣对于机械瓣置换术后合并有其他血栓高危风险者(如房颤、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝状况等)，则建议华法林终身抗凝INR2.0-3.0(ClassI,B-NR)o二尖瓣机械瓣置换术后，建议华法林终身抗凝INRl.8-2.5(ClaSS1.B-NR)表3机械瓣的目标INR值ProsthesisthrombogenicityPatient-relatedriskfactorsaNone1riskfactor1.owb2.53.0Mediumc3.03.5Highd3.54.0AF=atrialfibrillation;1.VEF=leftventricularejectionfraction.aMitralortricuspidvalvereplacement;previousthromboembolism;AF;mitralstenosisofanydegree;1.VEF<35%.bCarbomedics,MedtronicHall,ATS,MedtronicOpen-Pivot,StJudeMedical.SorinBicarbon.cOtherbileafletvalveswithinsufficientdata.d1.iIlehei-Kaster,Omniscience.Starr-Edwards(ball>cage).Bjork-Shileyandothertiltng-discvalves.该患者入院期间行行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后建议终身服用华法林，因为该患者没有合并其他血栓高危风险因素，所以华法林目标INR值为1.82.5。病例小结1.对于怀疑患有IE的患者，推荐使用DUke的诊断标准，该标准是根据临床表现、血培养和超声心动图等检查结果进行综合分析，作出的判断。2 .感染性心内膜炎在抗生素治疗方面可参考指南、专家共识进行药物的选择。3 .二尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略与瓣膜的选择和伴有的危险因素相关。参考文献山万古霉素临床应用剂量中国专家共识J,中华传染病杂志,2012,11(30):641-646.2成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识J.中华心血管病杂志,2014,10:806-816.32021ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdiseaseJ.EuropeanHeartJournal(2022)43,561-632.参考文献IKevin1.eow,Courtneylsreb,MartinBrown.MitraClip-relatedinfectiveendocarditisinafrail,elderlypatient:acasereport.EuropeanHeartJournal-CaseReports,ytaa275