病历书写基本规范与管理制度.docx

病历书写基本规范与管理制度1、严格执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，病历书写应要客观、真实、准确、及时、完整。2、 各科室指定专人进行护理病历检查，所有出院病历必须完成，科内检查后归档。3、 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4、 住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。5、 病区护士长应每天检查新入院病人、手术病人、危重病人的护理记录，每周检查全病区的护理记录一次，及时反馈存在的问题，及时改进。6、 护理部组织，病区护士长参加，每月抽查全院各科室护理文件书写规范情况及护理记录质量标准执行情况。及时发现存在问题，及时改进的情况。7、 建立病历环节质量控制，病历质量监管、评价、反馈制度。要上下反馈，持续改进全院护理记录质量。