自然临产阴道分娩临床路径表单.docx

自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：080.0伴Z37患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2-4天日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、直体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 胎心监测 观察产程进展（绘制产程图） 产程处理 接生 产后观察医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等）完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱： 产时常规护理 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规、凝血功能、血糖 血型、感染性疾病筛望孕期未查者）心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时）胎心监护长期医嘱： 产后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴擦洗2次/日 促子宫收缩药物（必要时） 预防感染（必要时）临时医嘱： 青霉素皮试（必要时） 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱：门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴擦洗2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 乳房护理，指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理出院指导新生儿护理指导出院手续指导及出院教育病情变异记录无口有，原因：1.2.无有,原因：1.2.口无有，原因：1.2.护士签名白班B免班夜班白班晚班夜班白班0三夜班医师签名