五官科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（眩晕症病例分析）.docx

五官科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日眩晕症病例分析【一般资料】患者女性67岁退休【主诉】间断头晕，头痛，胸闷。一月，加重一周【现病史】症见：头晕、头痛、胸闷、心悸恶心、多汗，无发热、呕吐。纳少，寐不安，小便可，大便秘。【既往史】既往体健【个人史】生于原籍，久居当地，未到过流行病疫区及牧区，无传染病接触史，无特殊不良嗜好，无治游史。I【查体】查体，神清，体温36.0,脉搏60次分中吸18次/分，血14090mnte舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑，全身皮肤枯膜无黄染，浅表淋巴结末触及。胸廓对称，气管居中，甲状腺无肿大，肺部听诊呼吸音清，未闻及啰音，心律60次/分,律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，肾区先叩痛，双下肢无水肿，颅神经检查未见异常，生理反射存在，腱反射亢进，双侧Babinski阳性。【初步诊断】中医诊断：眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断：脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【鉴别诊断】中医鉴别诊断：同中风相鉴别，中风也可见头晕症状，但以半身不遂，口舌歪斜，甚则突然昏倒，不省人事为主要表现，故可相鉴别。西医诊断依据：患者老年女性，颈椎病三年，症见：头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、多汗，无发热、呕吐。纳少，寐不安，小便可，大便秘。查体：神清，体温36.OC,脉搏60次/分,呼吸18次/分，血压14090mmHg,舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，胸廓对称，气管居中，甲状腺无肿大，肺部听诊呼吸音清，未闻及啰音，心律60次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，颅神经检查未见异常，生理反射存在，腱反射亢进，双侧BabinSki阳性。辅助检查:待回报。西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别，脑出血多在动态中发病，头部CT可见高密度影像，脑梗塞多在静态中发病，头部CT可见低密度影像，故可相鉴别。【诊疗经过】诊疗计划：根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜健脾化痰除湿通络，拟处置如下：、老年病科入院常规；二级护理;2、完善相关检查，明确诊断；、中医中药：（1）中药注射剂：活血化瘀参苜葡萄糖注射液20OmI日一次静点；（2）头穴丛刺长留针、电针、*运动，促进神经功能恢复；、西医治疗抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片IOOmg,日一次口服；（2）营养神经:小牛血去蛋白提取物80OnIg日次静脉输液；（3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg,睡前口服；（4）改善心肌代谢：注射用果糖二磷酸钠5g日一次静脉输液：（5）改善睡眠:甜梦胶囊3粒日三次口服；（6）抑制心室重塑：酒石酸美托洛尔片12.5mg日二次口服;5、请上级医师看病人，向患者家属交待病情；【临床诊断】中医诊断：眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断:脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【病例分析】中医辨病辩证依据：患者出现头晕，头痛，诊断为眩晕病，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑为痰浊中阻证之舌脉，年老体弱，脾气虚衰，水液运化失常，聚湿生痰，阻滞中焦，清阳不升，故出现头晕、视物旋转、恶心、多汗，瘀血阻滞经络，故可见走路不稳。