公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报表（2024年公安普通高等院校公安专业在青招生）.docx

公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报表报考序号（准考证上的考生号）:姓名曾用名性别照片出生日期政治面貌民族宗教信仰婚姻状况籍贯文化程度健康状况生源省份身份证号码手机号码名是否曾经掘患或者正在微患外科页骨缺损，版内异物存留，颅脑股形，脑外伤后综合征是否颈部运动功能受限，斜颈，三度以上单纯性甲状腺肿是否骨、关节、滑It疾病或者损伤及其后遗症，台、关节畸形或者残缺，脊柱畸形，胸廓珊形，习惯性脱臼，腰椎间盘突出，强友性脊柱炎，影响肢体功关的解鞘疾病，颈、胸、腰椎骨折史，严圭四肢骨折史口是否肘关节过伸超过15度，肘关节外翻超过20度口是否两下肢不等长超过2JI米,膝内翻股骨内联间距离超过7厘米，膝外翻胫骨内跟间距高超过7厘米口是口否手指、足趾瞪形或者残缺，足底弓完全消失的扁平足，重度辕裂症是否下股静脉曲张口是口否产里的慢性骨髓炎是否外观存在明显疾病特征或者明显影响形象的特征（如五官畸形'口眼歪斜、后腭裂、鼻洞'后洞等）口是否面颈部痛痕、斑痣,舞肿等，身体其他部位影响功能的领痕,斑痣、贯肿等，瘢痕体质口是否文身口是口否头曾，泛发性体册，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性尊麻疹，泛发性神经性皮炎，银屑病，白瘢风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病是否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病口是否腋臭口是口否肢体功能障碍（如下蹲不全、步态异常等）口是否风湿性心脏病'心肌痛、冠心痛、先天性心脏病等质性心脏病是否高血压病是否血液系统疾病口是否结核病是口否慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，支气管扩张，支气管哮喘是否慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病口是口否内各种息慢性肝炎和肝皱化是否恶性肿瘤口是口否肾炎，慢性肾盂肾炎，多盘肾，肾功能不全是否糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢迸等内分泌系统疾病口是口否科癫痫法史，精神病史，症病史，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕'失眠、记忆力明显下降等）是否精神活性物质滥用和依赖，吸寄史是否红斑狼疮、皮肌炎和，或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎口是口否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有糠皮肿或者有乳旗尿是否有梗阻的胆结石或者泌尿系结石是否脏器残缺或者移植是否耳BA单侧耳语听力低于5米是否畀科嗅觉迟钝或者丧失是否单侧裸眼视力低于4.8是口否眼色盲或者色弱口是口否科共同性内'外斜视超过15度口是否明显视功能报害眼病口是口否其手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：他考本人承诺，以上信息均真实'准确'完整，若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担生取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果，承诺考生（签名）：年月日