农药经营许可证变更申请表（空白模板）.docx

附件3：农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年 月 日XX省农业委员会制一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话法定代表人（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交在相应栏目中打 "）备注农药经营许可证复印件变更后营业执照复印件分支机构变更的除 外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增 加或减少）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材*将称是否提交（在相应栏 目中打ur）备注L分支机构营业执照复印件2、法定代表人（负责人）身份证明复印件3、分支机构经营人员的学历或者培训证明复 印件4、分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、 平面图等说明材料及照片5、分支机构营业场所和仓储场所房产证或租 赁证明6,分支机构计算机管理系统、可追溯电子信 息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单 及照片7、分支机构有关管理制度目录及文本8、申请资料真实性、合法性声明限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料：9、分支机构所在地县级以上地方农业主管部 门所属的农药管理机构出具的湖南省限制使 用农药经营许可推荐意见表10,分支机构经营人员两年以上从事农学、 植保、农药相关工作的经历证明11、分支机构明显标识限制使用农药的销售 专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备 等清单及照片12、分支机构有关限制使用农药管理制度目 录及文本