IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析.docx

IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析福州总医院2011年3月第18卷第1期?27?1憎E;1床探讨？IgA肾病合并代谢综合征的临床与病理分析？王丽萍张勇陈山源陈建庄永泽？代谢综合征(MetabOIiCSyndrome,MS)是近年来国？内外共同关注的热点问题，已经成为全球性的公共卫生问？题，严峻威逼着人们的健康,成为社会的沉重负担.代谢？综合征是肥胖,高血糖,脂代谢紊乱,高血压等多种与代？谢相关的疾病在同一个体的聚集,其中以中心性肥胖，高？血压,高血糖和血脂异样更为突出，目前大多认为其各组？分具有共同的病理生理基础.即胰岛素反抗【卜2.代谢综？合征的各组成成份都是心血管疾病的重要危急因素，多项？并存时发生心血管疾病的危急性更大.据文献报道,MS者？因心血管病事务和糖尿病的死亡率明显高于正常人群2.?正因于此，以往对MS不良后果的探讨主要集中在MS与心？血管疾病的关系上.近年的探讨表明,MS中各种因素相互？关联，都可引起或加重肾脏损害,MS症候群越多，肾脏损？害越明显，肾脏疾病也常出现胰岛素反抗，高血压,脂代？谢紊乱，高尿酸血症等MS的各项异样，可致MS中某些成？份出现及增重MS和肾脏疾病之间有着亲密的关系.近年？来发觉MS与慢性肾脏病发病亲密相关，随着MS组成组分？的增加，发生慢性肾脏病的危急率也增ant36.MS的很多？组分都可能引起肾脏损害.以往的探讨主要是集中在非慢？性肾病病人中进行的,在原发性慢性肾脏病人群中,探讨？代谢综合征及其组分对慢性肾病的影H向尚未见到报道，IgA?肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，发病率较高，占？原发肾小球疾病的30t-40%.代谢综合征对IgA肾病？的临床和病理影响如何尚不清晰，因此,我们以单纯IgA?肾病病人为比照，对Iea肾病合并代谢综合征患者的资料？进行回顾性横断面的探讨,探讨代谢综合征对IgA肾病的？影响.?1资料与方法？选取在2003年一2009年南京军区福州总医院,经肾组？织穿刺活检并结合临床资料,，诊断为原发性IgA肾病合并？代谢综合征患者30例.并由计算机随机抽取的30例年龄，？性别相匹配的原发性IgA肾病不伴代谢综合征患者.?1.1诊断标准?IgA肾病诊断：肾活检组织肾小球数大于10个，免疫？病理检查见肾小球系膜区以IgA免疫复合物为主的颗粒样？作者单位:福州总医院肾脏科？沉积；电镜下见系膜区电子致密物沉积.？代谢综合征诊断标准：依据2004年6月中华医学会糖？尿病学分会提出的我国诊断标准建议：超重和（或）肥胖?（BMr25kgjm2）;高血糖（空腹血糖61mmol1.和/或?餐后2h血糖7.8retool/1.）和/或已确诊为糖尿病并行治？疗；高血压（14090r-Ig）和/或已确诊为高血压并行？治疗；血脂紊乱（T（11.7retool1.,和/或HDI一C男性9mmo1.I,女性It;1.oretOoI/1.）,上述4条表现中若具？备3条VS即成立.?1.2解除标准:依据临床资料解除紫癫性肾炎，乙肝？相关性肾炎和系统性红斑狼疮等继发性IgA肾病；妊娠或？哺乳期妇女;合并严峻感染,严峻的心，脑，肝和造血系？统疾病及精神病患者；肾病综合征;服用糖皮质激素患者；？年龄It;14岁或gt;60岁.？1.3肾脏病理视察:肾活检标本均行常规HE,PAS,?PASv和Uasson染色,免疫组化（IgG,IgA,IgM,C3,?Clq,纤维蛋白相关抗原）及电镜检查.肾组织分级参照？1.eC81的分级标准将IgAN分为Iv级，肾小球,肾小管？及血管各项病理参数的半定量积分采纳Katafucj等的标?准,总积分1-27分.?1.4统计分析:数据用EXCE1.2000进行录入整理.？各参数计量资料用均数标准差表示，计量资料采纳t检？验,F检验和秩和检验，计数资料采纳2检验，等级资料？用dit分析，直线回来分析采纳简洁线性回来和多元线性？回来分析.在SPSS15.0统计软件包进行统计分析.?2结果?2.1两组病人的临床资料比较：（见表1）?gA肾病合并MS组体重指数，高血压发生率，空腹血？糖，血三酰甘油，24h尿蛋白定量均明显高于单纯gA肾？病组.血肌酊,尿索氮,尿酸两组病人无统计学差别，血？尿及肾功能不全的发生率也无显着差别.?2.2两组病人肾脏病理差别（见表2,3）?2.21两组病人肾脏病理1.ee分级的分布状况:表2?表明两组病人肾脏病理1.Ce分级的分布状况无差别.?28?表1肾病合并MS与单纯IgA肾病两组病人的临床资料？表2两组病人肾脏病理1.eC分级？2.3两组病人肾脏病理半定量积分比较（见表3）?表3为两组病人肾脏病变程度进行半定量积分：？Katafiehi总积分，全球硬化比例，肾小管一间质积分，肾？小管萎缩比例和积分,间质炎细胞浸润比例和积分，间质？纤维化比例和积分，血管壁增厚积分,透亮样变比例在两？组病人间存在统计学差异，IeA.肾病合并MS组积分值明显？高于单纯IgA肾病组.两组病人肾小球积分,球性硬化积？分，节段损害积分，节段硬化比例，新月体比例，细胞增？殖程度积分不存在统计学差异.？表3两组病人肾脏病理参数比较？福州总医院2011年3月第18卷第1期?29?2.4代谢综合征各组分对IgA肾病血肌好的影响(表？4)?宜线回来分析与多元回来分析结果均表明仅高血压与？血清肌肝呈正相关,直线回来分析与多元回来分析结果均？表明超重或肥胖，血糖高，高三酯甘油与血清肌肝无相关.？血清肌肝的数值已经年龄,性别,及体表面积校正后再行？回来分析.？表4IgA肾病血肌酊(PmoV1.)的线性回来分析？体表面积:0.0057身高()十0.0121体重(I(g)+00882(男)；0.0073身高0+0.0127体重(Ig)-0.2106(女)?2.5代谢综合征各组分对肾脏病理KatafUChi总积分甘油三酣血症与KalarUChi总积分呈正相关.而多元线性回？的影响(表5)归分析结果表明仅高血压与KatafiChi总积分相关，超重或？肾脏病理指标Katafichi积分与代谢综合征各组分的直肥胖，血触高，高甘油三酯血症与Katafichi总积分无相关.？线回来分析：简洁线性回来表明超重或肥胖，高血压,高高血压者KatafUChi总积分高,反之则低.?表5Katafuchl总积分的线性回来分析？基本特征？年龄？性别(女/男)？体表面积(m2)?代谢综合征组分？高血压？肥胖？血精异样？血脂异样？一?0.01(-0.11,0.10)?0.00(-2.09,2.09)?3.77(-1.58,9.13)?3.28(1.48,5.07)72.48(0.67.4.29)?0.40(1.73,2.52)?1.91(0.03,3.79)?0.920?1.0oo?0.164?0.001*?0.008*?0.710?0.047*?0.08(-0.18,0.02)?一?0.45(-2.81,1.91)?一?3.65(一11.66,4.36)?3.29(1.23,5.35)?1.79(1.23.4.81)?0.131?0.704?0.365?0.002*?0.239?30?3探讨?IgA肾病(immunoglobinAnephropathy),又称ge,rgP.,r?病，是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾？小球系膜区以Ie,免疫复合物为主的颗粒样沉积，同时伴？有系膜细胞增生,基质增多的肾小球肾炎.IgA肾病是全？世界最常见的原发性肾小球肾炎,导致终末期肾衰竭最常？见的缘由之mloTl,也是我国最常见的原发性肾小球疾？病.代谢综合征中的肥胖,糖代谢异样,脂代谢异样及高？血压均可引起肾损害必事实，但对于已有IgA肾病等慢性？肾病的患者,代谢综合征及其组分对其临床及病理指标的？影响如何,国内外尚未见.我们的探讨发觉：EA肾病合？并MS患者以男性为多见(男性66.7以女性33.3%);?24h尿蛋白定量明显高于单纯Ie,肾病组；血肌肝,尿酸，？肾功能不全的比例两者统计学无差别.两组病人肾脏病理？1.Ce分级的分布状况无差别，均以IV级病人多见,可能与选？择的病人有关如单纯血尿少见.为避开肾病综合征继发的？高脂血症而将肾病综合征剔除.按肾脏病理病变程度进行？半定量积分,Katafichi总积分,全球硬化比例，肾小管一?间质积分,肾小管荽缩，间质炎细胞浸润，间质纤维化，？血管积分，血管壁增厚积分在两组病人间存在统计学差异，?IgA肾病合并MS组分值明显高于单纯gA肾病组.我们选？择I临床上常用的反映肾脏病严峻程度的血肌酊和病理指标7Katafichi积分进行回来分析，多元回来分析结果表明仅高？血压与血清肌酎，Kalafichi总积分相关，超重或肥胖,血?糖上升，高甘油三酯血症与血清肌酊，Katafichi总积分无？相关.？有文献报道男性是IgA肾病预后不良的重要因素之？一12？.缘由尚不清晰.本探讨结果显示合并代谢粽合组男？性患者占66.7乳女性33.3乳提示男性与女性比较，？其预后不良的缘由之一可能是合并代谢综合征的相关危急？因素.？超重和肥胖易并发血管内皮功能失调，血脂异样，高血？压.同时影响肾血流淌力学而出现肾小球内高压力，高灌？注，高滤过，可出现蛋白尿引起肾损害.血脂异样对肾脏？损伤主要是引起肾小球硬化和肾小管损伤，机制尚不完全？清晰，可能与血脂异样引起动脉硬化的机制相同引.但本？探讨发觉超重和肥胖，血脂异样与血肌肝无相关性，虽然？单因素分析超重和肥胖，血脂异样及高血压与Katafichi总？积分相关,但多因素分析仅高血压这单一指标入选.合并？代谢综合征组病理KatafiChi总积分显着增加，全球硬化比？例，肾小管一间质病变，血管壁增厚尤为明显.可以看出?gA肾病合并MS组肾组织病理损害程度重于单纯IgA肾病？组，尤其是肾小管间质及血管的病变程度更是明显重于单？纯ICA肾病组.蛋白尿，高血压，肾穿刺时的肾功能水平？是影响IgA肾病患者预后的重要指标14-15】，肾脏病理中肾？小球的硬化，肾小管萎缩，间质纤维化及血管硬化是IgA?肾病预后不良的病理因素.因此代谢综合征可能是加重？福州总医院2011年3月第18卷第1期?gA肾病的一个重要因素.目前已明确超重和肥胖可引发？而血压，高脂血症，蛋白尿等,超重和肥胖是MS发生，发？展的关键因素和核心环节，被认为是发生慢性肾病的独立？危急因素【】，有文献报道口，IgA肾病合并严峻肥胖患者？通过限制饮食及运动来降低体重而达到限制尿蛋白.我们？有理由信任减肥有可能给IgA肾病合并代谢综合征的蛋白？尿带来好处.但本文超重和肥胖单因素分析有意义.但多？因素分析与肾脏病严峻程度无相关,可能与以下因素有关：？1,样本例数太少2在筛选病人上存在肯定程度的偏倚.？3,高血压的影响力.本文探讨认为代谢综合征的各组分中？高血压对肾脏的危急性走最大的，因此对于合并代谢综合？征的gA肾病患者除了减肥治疗外,还有更为重要的是控？制血压.711.ira-IS,PatelJv,1.ipGY.Metabolicnd妇no:BdefinitioninVprogress.Cireulatiola,2004,110:35.di?forchrollickidneydiSeaseamongnoJ,dl-hetie'lults.JAmSoe?Nephro1,2005.16(7):21342140.?5乃IgR1.iaoJ,Morses,ecal.Kidneydisesseandtheme蝴？Syndrarae.AmJMedSci,2005,330(6):319325.76ChertJ,GuDlCheaCSeta1.AssociatiolabetwemtheIn吐幽d?iesyndromeandchronickidneydiseascinChinadults.Neohrol7DTransplant,2007,22(4):HoOl106.?71.i1.S.1.iuZI-I,Epidemiologicdataofrcna1discasesfroma8ingle?unitinChina.analysisbasedonl3.519renalbiop6ie",KidneyInt?,2004.66(3):920923.981.eeSM,RaoVM,FranklinWetal.Ie,Anephropathy:Inor-?phologicpredictorsofprc'-essiverenaldisea'.HumPatl'1,?1982.13:314322.?9KatafuehiKiyoahiY.OhY.Glomerdar8ore鹤aprogri'-7torinIgAaephmpathy.itsusefulness眦dliraitati'x.a.mNephrol,?1998.1:18.?10D.micoG.IeecmarnoneStgkllaerulonephritisinthewo'Id:IgA7nephropathy.QJMed,1987,245:709727?1I1.evyM,BergerJ.Worldwidepe_rspectiVeofnevhropathy?.AmJKidneyDis.1988,12:340347.712DAm100G.Naturalhistoryofidiopathicle,Anephromthy:role?ofclinicalandhiStologicaIprogn"tiefactors.AmJKidneyDis.?2000,36:227237.?13Munmer1.G,CoredaJ,SmithJC.eta1.PIasmaandriskofde-?ve1opingrenaIdysft丑IcitiOmthed哇Dsdlesriskineommurtiti,'?StUdyKidneyhat.2000,58:2933O1.?(下转第53页)？福州总医院2011年3月第18卷第1期？CPam/Csam的比值，结果CGN组腹透液蛋白显着低于DN?组(4.351.88gV85.610.86g,P=0.01Ut;0.05);而?CGN组Csarn的比值显着高于DN组(9.9428.35?,s.680.86,p=0.01711;0.05).?3探讨？腹膜和肾小球基底膜类似.具有分子屏障以及电荷屏？障，其毛细血管内皮细胞表面覆靛的细胞外被，其糖链富？含唾液酸，带负也荷,相互排斥伸展，形成一个带负电荷？的弥散屏障,对带负电荷的蛋白质产生障碍作用2.一般认？为当负电荷屏障损害后，则携带负电荷的物质如白蛋白就？可通过这些半透膜，造成蛋白质丢失.尿毒症是一种炎症？状态4,其循环中I1.一1,TNFa,终末糖基化产物以及？腹透液的生物不相容性包括高糖，高渗,低pH,运用乳酸？缓冲液可能会影响腹膜血管，影响内皮细胞糖蛋白合成.？因此.本文对腹膜透析患者电荷屏障变更，蛋白质丢失量？以及两者的相关性进行了探讨.？目前检测电荷屏障的方法有染色法，免疫组织化学法，？生物化学测定法,同位素法以及清除法.除清除法外,其？他方法繁复不适用于临床,且也不能精确定量电荷屏障的？变更程度近年来有文献报道采纳清除法来检测电荷屏障，？目前主要采纳内生蛋白为示踪物,如体内两种淀粉函同工？的,胰淀粉的(P锄)和唾液淀粉函(Sam).两者分子量？和分子半径相同而等电点不同.其原理是利用血中两分子？半径相同，因受电荷屏障的作用，带阴电荷较多分子的清？除率将比带阴电荷少的多，利用此原理，从该两种物质清？除率差即可在活体反应GCB状态,当电荷屏障损害时，两？种分子的清除率比值将发生变更5,6.?53?关于腹膜电荷屏障是否会影响腹透液蛋白的转运.有？学者报道CAPD患者对大分子溶质的转运清除主要是分子？选择性的，可能没有电荷屏障的作用7.然而,我们视察到？腹透液CSarn比率和腹透液蛋白之间存在显着的负相？关性，而且对CsarI取H然对数后发觉两者有显着的？宜线相关性.由于腹透液蛋白中主要是白蛋凡因此我们？推想CAPD患者腹膜负电荷屏障被破坏，导致白蛋白漏出？增加.但由于我们视察腹透液中的蛋白量在4.141.91g.?之间.对于超过这个数值的蛋白漏出量是否和电荷屏障还？具有相关性无法确定.？糖尿病是一种系统性疾病，可累及微血管.如视网膜？血管,肾小球毛细血管.有学者认为糖尿病肾病的发病机？制有肾小球高滤过，系膜基质扩张以及基底膜电荷屏障的？丢失等8,因此糖尿病的血管病变也可能损害腹膜的电荷屏？障，增加蛋白质的漏出.为此,我们比较了原发病为糖尿？病肾病与慢性肾炎的CAPD患者CPamC比值以及腹透？液蛋白丢失量，结果发觉糖尿病肾病组CpandCsam值显着？低于慢性肾炎组，而且腹透液蛋白质也显着高于后者.这？些结果表明糠尿病肾病的CAPD患者腹膜血管病变可加重？电荷屏障的损害.进而增加腹透液中蛋白质的丢失.？综上所述,我们认为CAPD患者腹膜微血管病变越严？重，电荷屏障丢失可能越显着，蛋白丢失的量也越多，说？明腹膜电荷屏障的破坏对CAPD患者腹透液蛋白丢失也起？到重要作用.因此,提示在透析液中补充富含负电荷的药？物有可能削减蛋白质的丢失，削减腹膜透析患者蛋白质营？养不良的发生率.？(上接第30页)?14ChertJ,MtmmerP,Hamm1.1.,eta1.InsulinresiStanceandri969.?16RossWR.MmJB.EPidemiOIOgyofobeSityandChrOniCkidnCy?dksease.AdvChronicKidneyDis.2006,13:325335.717NakamurmT:Fikura,Y;SugaN;et81.AnIgAnephropa-?IhyCSSeWiIhhighlyreducedurinaryproteincortomfitantwithre-Vdueedobesity.NipponJimoGakkaiS.2006.48(7):6759.?