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injury综述：跟骨骨折的诊断及处理Injury综述：跟骨骨折的诊断及处理2012-10-2911:47来源:丁香园作者：pirate_ship很多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严峻受损。通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断精确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非于术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争辩。亳无疑问，微创技术、关节镜协助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的精确性和术中对软组织的损伤。基于此，来自西班牙马拉加高校的EnriqueGuerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的injury上，现将全文翻译如卜丁在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深化的了解。时至今日，已经开发出了很多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORlF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但很多病例中仍无法避开距下关节僵硬的出现。跟骨解剖特别困难，在三维上，存在多条关节轴线（图1）O跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支择距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是志向的螺钉拧入位点（图2和3）O图1跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟管内外侧皮质的轴线走行方向各异。a:跟骨结节；d:距下关节后部；f:跟骨-距骨颈关节的内侧面：g：载距突：k:外侧皮质：m:内侧皮质。）图2跟骨内侧面观。我距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分别，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于我距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跑骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。a:跟骨结节：b:前凸：d:距下关节后部：f:跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g：载距突；h:拇长屈肌腱沟；m:内侧皮质。图3跟骨外侧而观。骨间韧带止于射骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采纳外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露我距突区域。若不切除部分骨间韧带，刚好采纳外侧延长切口，也很难在口视下熨位载距突区的关节面。跑骨窦位于跑骨沟的外侧区域（箭头），跑骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。a:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；f:跟骨-距骨颈关节的中间面：f:跟骨-距骨颈关节前关节面：i：骨间韧带：k:外侧皮质。跟骨后关节面和更为困难的前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了附骨窦的底部（图3和4）.图4跟骨上面观。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采纳外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成射骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跑骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。nn线表示主要骨折线，以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部：后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节而的外侧部。a:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面：f:跟骨-距骨头关节的前面：g：载距突；i：骨间韧带：k:外侧皮质：m:内侧皮质：nn:主要骨折线。距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是特别重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上市建整个跟骨结构将是整个手术的核心。诊断临床评价肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必需对软组织状况进行全面细致的评估，以避开在手术治疗后出现皮肤相关并发症，依据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达43%o在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非经常见，若水泡内为澄澈的液体，皮肤切选择在此区域将是平安的。若为血性液，则提示软组织损伤严峻。现已开发出特地的周期性水肿泵，可通过主动运动和加压促进水肿的消退。但仍应待局部皮肤出现明显皱褶（皱褶测试）后，在考虑进行手术治疗。X线。影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。跟骨骨折的X线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。1 .侧位像。在侧位片上有2个特别重要的影像学标记（图5）Bhlers角：评价跟骨高度和关节压缩状况：Gissanes角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置变更。图5跟骨外侧而观。距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折。Bhlers角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为25-40。Gissanes角反映了前、中和后关节面的位置关系，正常值为120-145oa:跟骨结节：b:前凸：c:跟骰关节：d:距下关节后部：e:附骨窦；J:距骨突；k:外侧皮质。2 .轴位片。主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跑骨窦的相对位置。但其牢靠性不如CT扫描。CT扫描CT扫描是迄今为止的为精确的跟骨骨折诊断技术，可精确测量Bdhler角度，而后者的压缩与跟骨骨折的严峻程度亲密相关。应细致视察全部层面的CT扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跑骨窦的推断；矢状位影像则可对我距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并推断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估（图6和7）而CT三维重建则可清晰反映骨折的总体模型，但须要留意的是，三维重建图像有可能缩小骨折线的宽度，从而对骨折的移位程度产生误判，所以须要结合三视角的重建图像进行综合推断（图8）图6跟骨骨折的矢状面CT扫描图片图7同一患者的冠状面CT图像图8同一患者的CT三维市建图像骨折模型在完成软组织评估和影像学检查后，需对跟骨骨折模型进行推断。关节内跟骨骨折通常由跟骨瞬间承受暴力负荷引起，而详细的骨折模型则取决于致伤力矩通过足和距下关节的位置、承受应力的大小及骨的质量。Essex-1.opresti通过探讨证明，跟骨骨折后，距骨在冠状而上的下中部和外侧突均将侵入Gissanes角。虽然这一结果仍无法对跟骨骨折模型进行简化，但意味着跟骨骨折后将产生前内侧和后外侧2大骨折块，可依据主要骨折线对其进行划分（图4和9）1.前内侧骨折块。由前、中关节面、题骨窦和部分跟骨后关节面构成。由于骨间韧带和三角韧带的作用，此骨折块多于距骨和内踝相连，位置较为恒定。2.后外侧骨折块。包括了跟骨结节、外侧壁和部分后关节面。此骨折块多与跟腱相连，由于跟腱的牵拉作用而处于内翻位置。图9跟骨骨折的发朝气制部分学者曾假设，跟骨骨折后会产生2条主要骨折线。1条通过Gissanes角直至内侧皮质，而另1条则通过跟骨的前关节面。而涉及跟骰关节的跟骨骨折，其预后更差。基于此，跟骨骨折后可产生多条主要骨折线，也意味着还存在着其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨结节背侧和后关节面撕脱而产生的关节外舌瓣样骨折等。后者多因跟腱的牵拉作用而产生。若外侧壁发生移位，将会在穿鞋或进行类似动作时与外踝产生撞击。而Bhlers角的丢失则会导致创伤性扁平足。骨折分型目前已有多种跟骨骨折分型系统，但从本质上仍可将其分为关节内和关节外骨折2型。关节外骨折极少涉及跟骨前凸部，多发生于跟骨结节区。Essex-1.opresti分型是最早出现的分型系统，将跟骨骨折分为舌瓣样骨折和关节压缩型骨折2型，始终沿用至今。而其他一些分型系统，包括1.etOUrnel分型、AO-OTA分型(ArbeitsgemeinschaftfrOsteosynthesefragen-OrthopaedicTraumaAssociation)和AOFAS分型(theAmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety)等，则受限于视察者内在牢靠性和可重熨性，而始终存在争议。Sanders系统主要依据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，但仅适用于涉及跟骨后关节面的骨折。依据此分型，后关节面的粉碎程度愈重则骨折预后愈差。Sanders分型系统仅考虑了冠状面的状况，而没有.涉及其他平面上的骨折状况，所以有可能低估整个骨折的困难性。同时也没有考虑骨折块的移位、软骨损伤程度以及软组织和切带的嵌顿状况等。但依据RegaZZoni的报道，Sanders分型的预后价值要优于其他系统。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例，终归跟骨骨折可能涉及前、中、后3个关节面和跟骨体部的三维形态的变更，须要考虑关节内或关节外的骨折状况，及bhler角和Gissene角的变更等一系列特别困难的变更。治疗原则。跟骨骨折的治疗目标是复原整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和足跟的宽度。须要留意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在肯定的扭转。若未能复原这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动夏原正常。因此，在过去多年我们学到的最重要的理念在于，在处理跟骨骨折时，必需完全复原跟骨的三维解剖，仅仅复原跟骨后关节面、高度、长度或轴线的其中之一或部分并不足够，因为任何关节的关节面移位幅度大于l-2mm时，将使残留软骨承受过高的负荷，从而导致继发性骨关节炎。跟骨的解剖异样同样会影响对足外侧柱的支持，降低其对体市的调整功能，同时还影响到步态中腓肠肌、比目鱼肌的杠杆作用。进而，跟骨三维解剖形态的变更会导致后、内和前侧关节面的方向，并使患足在不平整表面的行走和筏荡汲取功能受损。正常步态中的跟骨外倾有助于保持足部的稳定，而骨折后出现的内翻畸形则可导致距骨远端的半脱位和足跟脂肪垫的单侧化，从而使胫后肌腱负荷过重，极大降低其在步态循环中的推离效应。足跟宽度增加将对外踝造成阻挡，同时增加鞋的磨损，所以熨原足跟的宽度也是特别重要的。足跟高度的复原也是不容忽视的，足跟高度丢失（马蹄足畸形）可变更距骨的倾斜角度，造成踝关节撞击。关节外跟骨骨折内翻畸形愈合，通过开放手术进行矫形可获得良好的疗效。但开放矫形是否适用于关节内骨折病例，目前尚不清晰。无论如何，精确矫正任何残留畸形均是手术治疗的一大挑战。面对跟骨骨折病例时，软组织的爱护和处理也是特别重要的一环。目前所采纳的手术入路和内固定材料均对此有所考虑。同时，一系列微创（1.IS）的、关节镜协助的和美容术式也应运而生。虽然采纳上述术式或技术有可能降低软组织相关并发症的发生，但跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险将持续存在。非手术治疗（N0）。依据目前的阅历和探讨结果，采纳闭合复位等非手术治疗策略，将很难达到上述治疗目的。而支持非手术治疗的学者认为，通过此方式可在缓解难受并保持距下关节的运动功能的同时，避开皮肤相关并发症的发生。骨折局部的肿胀可采纳弹性绷带包扎进行处理，此时需使踝关节处于屈曲90位置，以避开马蹄足挛缩畸形。采纳非手术治疗时，应尽早起先物理治疗，以促进全部小关节的全范围活动。在骨折后8-12周，若经X线检查证明骨折已经愈合，则可起先逐步增加负市功能训练。患者亦可佩戴定制支具以预防足跟增宽和内翻畸形，后者的保守治疗病例中较为常见。在部分病例中，还需在手法复位的同时，通过克氏针进行牵引协助。足跟增宽多可通过内侧和外侧的加压进行订正。闭合第位的效果取决于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能无法达到关节面的解剖复位。除非是X线显示较为严峻的跟骨骨折病例，通过非手术治疗均可使患者在穿桂时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、高剂量类固醇激素治疗.、重度血管疾病、酗酒、滥用药物和治疗依从性差的患者，并不适合接受非手术治疗。手术治疗(OT)。手术治疗包括了闭合或小切IJ协助复位外固定、有或无关节镜协助复位微创内固定和经典的ORIF三种方式。采纳上述任何一种术式，术中必需进行简洁的或三维荧光透视，以确认骨折复位和固定的效果。ORIFORIF仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有困难移位的关节内跟骨骨折病例。ORIF是最好的夏原跟骨小关节正常解剖和形态的术式；但由于对软组织损伤较重，可能增加相关并发症的发生率，所以并不适用于全部病例，且多在软组织创伤熨原后采纳。0RI有内侧、外侧和内外侧联合等3种手术入路。外侧入路（图10）的切口长度取决于是否能确保距下关节和后外及任何前外侧骨折块的复位。但由于骨间韧带的阻挡，采纳此入路无法充分显露内侧结构，故而无法有效复原跟骨内侧的解剖，若内侧骨折块涉及跑骨窦，亦无法获得满足的第位。此外，在采纳延长的外侧切口时.，还可能对局部皮肤血供造成进一步干扰，此时可考虑增加内侧切口以熨位和固定内侧的跑骨窦及骨折块。图10同一患者的术中状况。该患者采纳了外侧延长切口，术中将腓骨肌腱（箭头）连同全厚皮瓣向上方牵开，以显露跟骨外侧皮质、题骨窦和距下关节，以避开损伤切缘皮肤。内侧入路已到达了广泛的报道。其主要优势在于，可干脆复位由主要骨折线所分割形成的内侧2大骨折块。术中显露胫后神经血管束、屈肌支持带和拇长屈肌也较为简洁。但是，通过内侧入路对后或前外侧骨折块进行操作将较为困难。联合入路可对内侧或外侧骨折块进行精确复位。并因此而受到了很多术者的推崇。采纳联合入路小切口技术，可更好的爱护软组织，与长切口或延长切口相比，相关并发症的发生率更低。任何开放复位病例，均有留意保持局部皮肤的血供。对跟骨骨折的固定，应在距下关节任位和三维重建整个跟骨的解剖形态后进行。可依据状况选用克氏针、拉力螺钉和钢板等，其中也包括较新的锁定钢板技术。克氏针的固定效果良好，但更适用于术中的临时固定（图10和11）»拉力螺钉多于起到支掠作用的3皮质自体骼骨联用。而薄型锁定钢板则在保证固定强度的同时，削减了对软组织的干扰（图12和13）。对于新型跟骨锁定钢板的报道有很多，但在其临床预后是否优于非锁定钢板上，仍存在争议。文献报道中还提到，生物可汲取内固定材料在跟骨骨折治疗上也取得了较为满足的结果，但仍须要进一步探讨证明。图H同一患者的术中透视图像（复位后）图12同一患者的术中透视图像（闭合切口前）。图中箭头标示出了植骨区。该患者采纳的是3皮质自体骼骨。图13同一患者的术中透视图像，确认在骨折块、钢板和外踝间无撞击。跟骨骨折内固定术的关健是术者对跟骨内在解剖特点的理解，并将螺钉平安植入骨内，一期在获得牢靠的固定同时，完全重建跟骨的三维解剖结构和诸关节的形态。内植物的选择可是多样化的，术者可依据个人习惯和病例特点，选择粗克氏针加植骨并辅以支具或石膏外固定，而选择加压或锁定钢板固定可能更好一些。在部分病例中，软组织的爱护可能会上升为主要冲突，居时不应运用过于突起的内固定材料。与软组织相关并发症相比，筋膜室综合症的发生率很低，仅在低于10%的跟骨骨折病例中出现，但其后果将是灾难性的。一旦发生，应尽快采纳筋膜切开术进行减压处理。开放性骨折，尤其是爆震伤病例，由于被覆软组织损伤严峻,稍有不慎即可能导致膝下截肢。即使是平民的开放骨折病例，仍应依据类似于战伤的程序进行处理，除常规进行清创和赐予抗生素预防感染之外，还需尽早进行游离皮片移植，以覆盖骨外露区域。1.IS技术微创技术应用于跟骨骨折病例，旨在避开传统ORIF中所出现了伤口或软组织相关并发症。与之相反的是，1.IS技术在关节面夏位的精确性方面要弱于传统ORIFo而应用于1.IS技术的复位方式和方法已在文献中进行了广泛报道。1.IS复位技术将克氏针协助牵引、皮下插拨复位和克氏针、空心钉或外固定架联合应用。若依据跟骨骨折模式进行分类，1.IS技术更适用于关节外骨折病例，而对于更为困难的关节内骨折病例，若无相关禁忌，可能仍需采纳传统ORlF技术进行处理。由于非手术治疗无法完全复原距下关节的对位关系和重建跟骨的三维解剖结构，而手术治疗的并发症发生率较高，对于不太严峻的跟骨骨折病例，在保证精确复位的前提下，1.IS技术好像是最佳治疗选择，可极大降低软组织相关并发症的发生。因此，就目前的阅历看，1.IS技术更适用于具有非手术治疗适应证的跟骨骨折病例。当然，随着关节镜协助曳位和3D成像技术的进步，新一代1.IS技术也正在研发和论证中。图14经皮螺钉固定关节外的舌瓣样跟骨骨折。关节镜将关节镜应用于跟骨骨折的治疗是一种新的尝试，旨在获得良好的夏位和牢靠的固定的同时，削减对骨折四周软组织的干扰。在皮下置入关节镜，可干脆监测关节面的对合状况，直至达到解剖复位。在复位距下关节时，关节镜监测可作为术中透视的补充，W助于距下关节、跟骨后关节面的解剖复位，尤其适于SanderSll型和Ao-OTA83-C2型跟骨骨折病例。关节镜协助技术的另一适应证是存在跟骨-腓骨撞击的跟骨骨折病例，此类病例中，川滑远端和跟骨外侧壁间的间隙因骨折而缩小，可通过2入口关节镜技术，干脆去除此间隙内的异样骨和软组织结构。同时，还可依据须要进行距下关节的松解或融合。通过这种技术，可平安而全面的视察后距跟关节面，并较为简洁地植入后侧螺钉。在部分病例中，可能采纳3入口技术（前外、中间和后外），以期同时视察到附骨窦、外侧沟和后距跟关节面。对于术后存在距下关节持续难受和轻度退变的病例，亦可考虑进行关节镜下清理。此种处理通常可使距下关节的运动功能得以改善，但患者的满足度却无法随之提高。另外，完全性撕脱骨折病例也可考虑运用小切口或关节镜技术进行手术治疗。而对于接受游离皮片移植覆盖明显软组织缺损的病例，采纳关节镜技术可降低对游离皮片的损伤。目前的文献报道中，关节镜协助治疗跟骨骨折已取得了特别好的短期疗效，但缺乏大样本的长期疗效视察结果。而依据现有的阅历，关节镜协助治疗技术的学习曲线特别陇峭，在某些病例中需转为经典ORIF.自体骨或骨替代物移植由于跟骨骨折的主要特征在于距下关节的压缩和关节面下方的骨结构碎裂。在撬拨第位后，往往会遗留较大的骨腔隙（图11）。此时需植入Fl体或同种异体3皮质骼骨或其他骨替代物进行支撑。上述3种植骨材料的优劣在文献中已有特别多的探讨。但其金标准仍是柱状3皮质自体骨，通过跟骨外侧壁植于距下关节软骨下骨区域。但是，在将崎或Gerdy结节处获得自体骨也存在发生并发症的风险，所以有学者认为应用骨替代物填充复位后残留的腔隙。关节融合距下关节融合可能导致同侧踝关节发生退变，但这仍是处理跟骨骨折术后顽固性难受的最有效方法之一，且患者对之满足度较高。如前所述，关节镜下的距下关节融合术走特别平安的手术，且手术难度较低，尤其适于存在软组织问题的病例。距下关节融合术可作为明显粉碎的、关节内SandersIV型跟骨骨折病例的初次治疗方法。虽有观点认为，对于此类病例无需通过传统ORlF手术复原跟骨正常的Bhlers和Gissanes角，但另有学者认为，面对移位的关节内跟骨骨折病例，首先实施ORlF手术可使患足获得更好的功能和更低的伤口相关并发症。通过ORIF会跟骨的外形、对线和高度后，还有利于后期关节融合术的实施，以期获得更好的远期功能。还有观点认为，非手术治疗SandersIV型骨折是更简洁和经济的治疗策略，同时其并发症的发生率也低于外科手术治疗，甚至将Sanders分型的C亚型骨折作为手术治疗的禁忌证，但截至至目前，尚未发觉在骨折的严峻性、复位的质量和功能性预后间存在准确的关联。依据常规，在进行距下关节融合术时，除需维持骨的坚毅固定之外，还需在关节界面植入生物性骨替代物以促进骨形成。关于距下关节融合技术的报道有很多。而微创或关节镜协助下的距下关节融合术可降低发生固定螺钉位置不良的风险，其并发症发生率较低。同时，己有多种生物性骨替代物用于此手术，以促进跟骨骨折的更位效率和提高熨位后的程定性。无论作为首选手术还是作为复位后的二期手术，距下关节植骨融合术后均需进行1-2年的随访，以防出现跟骨骨折愈合不佳。虽然此类病例发生骨不连的几率特别低，但在愈合不佳的病例中，将很难保持跟骨的正常对线，距跟高度、距骨-第一跖骨轴线、距骨倾斜角、距跟角等均无法与对侧足保持一样，并导致邻近关节的关节炎。与之相反的是，有学者对距下关节骨关节炎患者进行长期随访发觉，相邻的跟骰关节和距舟关节并未出现骨关节炎征象，这提示无需同期进行上述3关节的融合手术，虽然跟骨骨折合并同侧距骨骨折，无论实行何种治疗，发生距下关节关节炎的比例很高且须要进行后续的关节融合手术。但在治疗时，仍需夏原足跟的正常高度以保证局部负荷的功能性传递，前者的矫正程度与足跟局部的压力传导存在亲密关联。手术（OT）VS.非手术治疗（NO）整个骨科界已对此进行了长时间的争辩，分别支持上述2种观点的探讨也特别多。但通过对这些文献进行深化分析发觉，由于方法学上的缺陷，这些探讨往往无法得出可信度较高的明确结论。同时，也很难对纳入探讨的诸多患者进行精确的分层分析。在手术治疗方面，可能有更多的学者支持采纳1.IS技术。其缘由在于，跟骨骨折的手术治疗中，更多的术中和术后并发症与软组织处理相关，而经皮的1.lS技术可有效降低相关并发症的发生。但据我们所知，目前尚无临床试验证明这一观点。与之不同的是，已有与经典ORTF相关的随机比照试验得以发表。这些探讨均汇总于Cochrane数据库中，其结果显示：虽然ORIF手术的术式或入路并不相同，但这些患者均可较好的完成与伤前相同的工作，且并未出现患侧鞋的异样磨损。另外还有其他一些探讨也得出了类似的结论。但同样如前所述，其方法学上的缺陷极大影响了这些探讨的论证效力，使我们无法得出明确结论。对跟骨的手术或非手术治疗进行干脆比较将会特别困难，终归与患者的基线、骨折模式及治疗方式和技术等相关的变量特别多，尚需进一步的界定和探讨。所以，此方面的争辩可能还会持续很长一段时间。系统回顾我们以跟骨、系统回顾、临床试验和询证医学为关键词，对MED1.INE、EMBASE.CINH1.GoogleScholar,theCochranControlledTrailsRegister和theCochraneMusculoskeletalInjuriesGroupTrailsRegister等数据库进行了搜寻。共检出多篇跟骨骨折方面的询证医学或系统回顾类文献。其中有4篇是新近发表的系统回顾，我们依据文献中的检索策略在数据库中进行了检索，发觉全部相关文献均被纳入了上述4篇系统回顾中。2008年，Cochrane合作组织以相关证据和方法数据过时为由，撤销了其中的】篇。这些文献的发表时间相近，间隔时间很短（2008年-2011年），其纳入的跟骨骨折相关探讨也基本相同，所以其结果也基本类似（表1）。但是，由于纳入分析的试验质量相对较差，所以很难获得确定性的证据。表1一系列系统回顾的结果汇总而且，依据目前的临床试验和系统回顾分析的结果，无法确定手术治疗跟骨骨折后，患者的大体健康预后评分、损伤专项评分以及影像学评估结果是否有所改善，也无法确定手术治疗的收益是否高于所担当的风险。另外一些国家级大型数据库，虽然并不符合循证医学的标准,但仍可从中获得特别有价值的信息。我们检索了加拿大、荷兰和美国加利福利亚的国家级登记系统，结果显示：跟骨骨折手术治疗的病例中，须要进行距下关节融合术的比例更低，与非手术治疗病例相比，能够更快复原工作，同时.，手术治疗的费用更少且更具成本-效益比。在荷兰，对近100O例此类病例进行了信件调查，分析结果显示：对于移位的关节内跟骨骨折病例而言，虽然经皮插拨牵引复位和固定技术的总体平安性较高，能够取得不错的临床疗效，且与其他治疗方式相比较，其并发症发生率也处于可接受范闱，但是共计有26%的病例无法复原工作，W2-15%的病例须要接受二期关节融合,术后感染的发生率也达到了2-15%,复位丢失率为4-67%,另外还有0.25%的病例发生血栓性疾病。有1项旨在确定跟骨骨折是否应在特地的中心进行治疗的探讨，共纳入了34篇文献1656例跟骨骨折病例，虽然作者并未供应相应的系统回顾标准，但其结果显示：跟骨骨折术后感染的发生率会随接诊频率的降低而快速上升，同时接诊跟骨骨折病例的数量与距下关节融合术的发生率之间存在负相关。这一结果提示，须要成立特地的创伤护理单元以改善跟骨骨折手术治疗的疗效。这一结果也得到了其他一些学者的认同。在另外一些经过良好设计的临床试验中，由于纳入的病例数较少而无法进行分层分析，所以无法证明包括患者年龄、性别、心理状况、吸烟、合并症、骨折模型、保险状况等一系列因素，是否会对跟骨骨折的预后造成影响。但在过去的实践和探讨中，我们已对跟骨骨折的病理生理模式进行了深化的了解，并从中总结出跟骨骨折的总体治疗原则，这可能是我们所能得出的最精确的结论。