甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准.docx

附件甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准序号处罚事项法为违行处罚依据法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准1对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出违法行为的行政处罚保办通鼠隐涂垓文学会呗信有料虚药项方取保金0疗经构叫运、高学鸿欢厨子等资者医务等,疗基医障机过<匿丸医机证计电息关或构服目<,医障支疗基用管条第七医障使督>十保金监理例三条疗行门退处金倍5下罚对负主员他主医障部令，取2上以，接的人其拉由保政责回骗额以借的款直责管和土轻微违法行为予罚具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。较轻违法行为减轻处罚一、具有法定减轻处罚情形之一的。二、骗取医疗保障基金在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：1 .违法行为未被医保部门发现，系医疗保障经办机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前，医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。处骗取金额2倍以下罚款。轻罚从处一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：1 .骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，医疗保障经办机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。贝员给处侯人法。且任依予分一般违法行为一般处罚不具有法定从重和从轻或减轻情形的。处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。较重违法行为重罚从处一、具有法定从重情形之一的。二、医疗保障经办机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。严重违法行为一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、医疗保障经办机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。处骗取金额5倍罚款。序号处罚事项违法行为法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准2定医机造医保基损的法为行处对点药构成疗障金失违行的政罚定点医药机构有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的：（-）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。疗基用管条第八医障使督>十保金监理例三条保部改可有责成障失令处失倍倍罚不者重，点构关门以以医基的服反法政，主依。疗政令并谈无造保损责，损12的拒或严的定机相部月年及障用违也行的关门理医行责，约夕.，疗金，回成额上下.，正成果令药停任个1涉保使玄；他、规有部处由障门正以关人医基的退造金以以款改造后责医暂责6上下疗金医务其律法由管法软法为轻谈行不予处罚具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。轻法为较违行轻罚减处一、具有法定减轻处罚情形之一的。二、造成医疗保障基金损失在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：1 .违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回违规使用的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。处造成损失金额1倍以下罚款。轻罚从处一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：1 .造成医疗保障基金损失在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回违规使用的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。处造成损失金额1倍以上L3倍以下罚款。般法为一懑行般罚不具有法定从重和从轻或减轻情形的。处造成损失金额1.3倍以上1.8倍以下罚款。重法为较违行一、具有法定从重情形之一的。二、定点医药机构采取4种以上5种以下违法手段造成医疗保障基金损失的。L处造成损失金额1.8倍以上2倍以下罚款。2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。重法为严违行里罚从也一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、定点医药机构采取6种以上违法手段造成医疗保障基金损失的。三、定点医药标构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。1 .处造成损失金额2倍罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门9个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。3 .禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。序号处罚事项违法行为罚据处依法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准3对定点医药机构未建立医保基金内部管理制度等未履行法定义务的违法行为的行政处罚定点医药机构有下列情形之一，医疗保障行政部门贲令改正，拒不改正的：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。轻微违法行为不予处罚-一较轻违法行为减轻处罚-一从轻处罚-一一般违法行为一般处罚存在条例第三十九条所列（一）至（五）项情形之一，拒不整改，且不具有法定从重和从轻或减轻情形的。处1万元以上3万以下罚款。较重违法行为重罚从也一、存在条例第三十九条所列（一）至（五）项情形之一，拒不整改，且具有一个从重情形的。二、存在条例第三十九条所列（一）至（五）项情形3种以上，拒不整改的。三、存在条例第三十九条所列第（六）项情形，拒不整改的。处3万元以上5万以下罚款。严重违法行为一、存在条例第三十九条所列（一）至（五）项情形之一，拒不整改，且同时具有两个以上法定从重情形的。二、存在条例第三十九条所列第（六）项情形，拒不整改，同时具有一个从重情形的。三、存在条例第三十九条所列第（七）项情形，拒不整改的。四、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。L处5万元罚款。2.禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。序号图法为违行处罚依据法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准4定医机骗医基支违行的政罚对点药构取保金出法为行处定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。医保基使监管条>四条疗障金用督理例第匕疗金，保部退骗25的责医暂责6上下疗金医，医经解一医基的疗政令处额上下.，点构关门以以医基的务由障构取障出医行责，金以以款定机相部月年及障用服至保机E骗保支由障门回取倍倍罚令药停任个1涉保使药直疗办.一微法为轻违行予罚不处具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。轻法为较违行减轻处罚一、具有法定减轻处罚情形之一的。二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：1 .违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违东行为病害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。1 .处骗取金额2倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。从轻处罚一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：1 .骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。1 .处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。一般违法行为般罚一处不具有法定从重和从轻或减轻情形的。1 .处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门8个月以上IO个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。关主管部门依法吊销执业资格。重法为较违行i二37,L从处一、具有法定从重情形之一的。二、定点医药机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。1 .处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。重法为严违行一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、定点医药机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。三、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。1 .处骗取金额5倍罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关贲任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务或责令医疗保障经办机构解除其服务协议。3 .禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。序号罚项处事法为违行法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准5定医机以取保金目，成疗障金失违行的政罚对点药构骗医基为的造医保基损的法为行处定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施下列违法行为之一,造成医疗保障基金损失的：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（X）i成医疗保障基金损失的其他违法行为。医保基使监管条>四条疗障金用督理例第十骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直宝由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。正法为不予处罚具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。轻法为较违行轻罚减处一、具有法定减轻处罚情形之一的。二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：L违法行为未被医保部门发现，系定点医药机构在自查自纠中发现，主动上报医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。1 .处骗取金额2倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。轻罚从处一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：1 .骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，定点医药机构主动退回骗取的全部医疗保障基金，并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。1.处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。2.责令暂停定点医药机构相关责任部门6个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。一般违法行为般罚一处不具有法定从重和从轻或减轻情形的。1 .处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。重法为较违行重罚从处一、具有法定从重情形之一的。二、定点医药机构采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。1 .处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门10个月以上12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。重法为严违行一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、定点医药机构采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。三、定点医药机构违反本条规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的。1 .处骗取金额5倍罚款。2 .责令暂停定点医药机构相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务或责令医疗保障经办机构解除其服务协议。3 .禁止定点医药机构法定代表人或者主要负责人5年内从事定点医药机构管理活动。序号处罚事项法为建行处罚依据法定处罚标准裁量阶次适用情形处罚基准6个骗医基支违行的政罚对人取保金出法为行处个人以骗取医疗保障基金为目的，实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。除前款规定行为外，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。医保基使监管条>四一疗障金用督理例第十条疗行门改成保金¾,退于人暂医用结个12处金倍5下丸医障部令渔疗基发令;M保断其费网3至用取2上以肥由保政责IE;医障损责0;参员停疗联算月个骗额以倍的轻微违法行为予罚具有法定不予处罚情形之一的。不予处罚，但应对当事人进行约谈、教育。较轻违法行为轻罚减处一、具有法定减轻处罚情形的。二、骗取医疗保障基金支出在3千元以下，且符合以下情形之一的，可以减轻处罚：L违法行为未被医保部门发现，系当事人主动报告医保部门，及时退回骗取的全部医疗保障基金，并积极整改违法行为，主动消除危害后果的。2 .医疗保障行政部门立案前，当事人主动退回骗取的全部医疗保障基金，及时整改违法行为，减轻违法行为危害后果的。3 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以减轻处罚的其他情形之一的。处骗取金额2倍以下罚款。轻罚从处一、具有法定从轻处罚情形之一的。二、符合以下情形之一的，可以从轻处罚：1 .骗取医疗保障基金支出在3千元以下，医疗保障行政部门立案调查后、行政处理决定作出前，当事人主动退回骗取的全部医疗保障基金,并整改相关违法行为，减轻违法行为危害后果的。2 .甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则规定可以从轻处罚的其他情形之一的。处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。一般违法行为般罚一不具有法定从重和从轻或减轻情形的。处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。较重违法行为重罚从处一、具有法定从重情形之一的。二、当事人采取2种以上3种以下违法手段骗取医疗保障基金支出的。处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。严重违法行为一、同时具有两个以上法定从重情形的。二、当事人采取4种以上违法手段骗取医疗保障基金支出的。处骗取金额5倍罚款。备注：1.本基准未规定的情形，按照医疗保障基金使用监督管理条例和甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则相关规定处理。2 .本基准涉及的“以上、以下”表述均含本数。3 .定点医药机构实施医疗保障基金使用监督管理条例所列相关违法行为，医疗保障行政部门作出责令改正的，定点医药机构如因不可抗力因素造成违法行为在责令整改期限内无法完成整改的，不应视为拒不改正。