某集团公司事故案例教材(DOC 91页).docx

第1篇人身伤害篇1.擅自进入工地，高空落物伤人12 .违章巡检设备，人员触电伤亡33 .擅入带电间隔，野蛮作业损命54 .冒险登高作业，坠落1死三伤75 .司机无证上岗，煤垛坍塌死亡96 .违章抛掷地线，人员电弧灼伤117 .安全带成摆设，救命绳难救命-14-8 .吊篮未经检验，违章酿成大祸159 .上楼走神踏空，失衡坠落重伤1710 .私开阀门试验，冒险作业丧命1811 .带压堵漏不当，蒸汽喷出致亡-24-12 .无票加油作业，皮带启动送命24第二篇设备事故(1)人员失误篇1 .系统异常误判，盲目操作烧瓦262 .安全措施不全，带地刀合刀闸293 .应急能力不足，滑环烧损停机324 .盘车时间过短，转子永久变形37(二)管理管控疏漏篇中国大唐集团公司事故案例教材2 .相关项目策划不细，机组检修延期-51-3 .验收管理管控缺位，设备损坏跳机474 .擅改汽封结构，转子叶片受损-62-5 .专业管理管控失控，高压转子弯曲566 .炉水冷壁爆管，引发全厂停电607 .隐患习以为常，水淹泵房停机64(=)质量缺陷篇1 .铁芯松动磨损，定子接地停机662 .设计存在缺陷，转子严重磨损683 .局部绝缘缺陷，主变套管烧损724 .弯头错用钢材，长期过热爆管-84-5 .定冷水管脱落，定子接地解列766 .导电螺钉松动，转子故障停机787 .阀门设计不当，机组断油烧瓦818 .堵板安装纸漏，漏油着火停机849 .转子叶片共振动叶断裂停机86Ill第1篇人身伤害篇擅自进入工地,高空落物伤人【简述】2008年05月19日，某电厂1名运行职工不听劝阻，强行通过外包相关项目8号锅炉脱硫改造工地时，被6.5米高处突然掉下的1根钢管（架子管）砸中头部（未戴安全帽），造成重伤。【事故经过】2008年05月19日，外包相关项目8号锅炉脱硫改造工地，进行6.5米层钢管架子拆除工作。11时40分，运行二值锅炉值班员李某未听从工地安全监护人员的劝阻，强行通过工地市侧过道去取食饭，被6.5米高处突然掉下的1根钢管（长1480毫米、管径50亳米、重量4.9公斤）砸中头部（未佩戴安全帽），工地安全监护人员立即对其进行止血处理，然后紧急送往医院救治，经诊断其颅脑严重受损，生命体征正常。【事故原因】1 .李某组织纪律性不强，自我防护意识差，擅自进入施工工地，是造成此次事故的的直接原因。2 .工程承包方在施工中未提前在施工工地设置安全通道，是造成此次事故的间接原因。3 .施工人员拆除脚手架管件随意搁置，未采取可靠的防滑落措施，是造成此次事故的的间接原因。【防范措施】1 .组织进行电业安全工作规程学习，并重点抓好落实工作，对司空见惯的违章行为要坚决严厉查处，使职工养成“遵章守纪，有章必循''的良好工作习惯。2 .对所有发包工程进行全面细致的检查椅理，重点从防高空落物、防机械伤害、防触电、防高摔等方面逐项检查，发现隙患和问题后及时下达整改通知书并骁收。3 .完善厂内施工现场防护设施和安全警示标志，抓好安全预防措施的落实。4 .规范现场物品摆放，严格执行检修现场''五三制"，对防高空落物措施进行完善。违章巡检设备，人员触电伤亡【简述】2007年10月18日，某电厂两名检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温时发生触电，造成死亡1人，轻伤1人。【事故经过】2007年10月18日10时40分，电气分场变压器班班长李某某（死者）带检修工李某对8号励磁变压器（型号Z1.Se9-2500KVA,额定电压15.75/0.83KV,额定电流91.6/1739.01A）进行例行巡查，李某某用手持式红外测温仪测温，李某做记录。李某某打开柜门（低压侧C相）,右手持测温仪器，左手扶柜门，将上半身探入柜内，在完成两个点温度测量后，右手碰触到励磁变测温线的航空插头，触电倒下。李某立即将李某某拉到励磁变和整流室之间的过道，同时发现励磁变温控器二次线有火苗，在用手机向8号机控制室打电话报告“励敌变有人触电”的同时，随手拿起测温仪，将脚迈进励磁变柜内扑打火苗，触电倒在励磁变柜门外。此次事故造成1人死亡、1人轻伤。【事故原因】1 .检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的直接原因。2 .李某将触电人员脱离电源后，没有立即进行急救，而采用错误的方法去试图扑灭设备上的火苗，使其也发生人身触电，是造成事故扩大的直接原因。3 .8号机组励檄变柜门门锁存在缺陷，致使人员能轻易拉开，设备缺陷管理管控制度没有真正落实，是造成此次事故的间接原因。4 .现场管理管控松懈，检修人员未经运行人员同意办理相关手续,进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的间接原因。【防范指意】1 .以保人身为重点，以“两票三制”抓手，深入开展反违章和全员控制差错活动，加强生产环节与过程的安全监督管理管控，杜绝无票作业。2 .对全厂场所、设备、沟洞盖板、门锁、栏杆等进行全面检查，及时补充完善警示线、警告牌等安全设施。3 .加强应急救护知识的培训工作，提高员工自救互敕能力。擅入带电间隔，野蛮作业损命【简述】2007年05月21S,某电厂在外包相关项目机组C级检修清扫母线工作时，1名检修人员不听劝阻，强行进入备用电源RT柜内作业时触电，造成死亡。【事故经过】2007年05月21日09时40分，工作负贲人麻某在办理了1号机6KV1B段母线清扫（检修公司承包的1号机组C级检修相关项目）许可开工手续后，到1号机6KV配电室通知作业组成员王某、万某、蔡某、刘某等人员可以开工。下午，电气专业负责人高某安排当日380V段检修（因故未开工）工作负责人张某（死者）到6KV1B段帮忙。15时许，张某进入1号机6KV配电室，作业组成员王某、万某带人正在盘前对开关进行检修。高某对张某说：“我们已经确认过了，6KV1B段北边4个柜子有电，其余的可以工作”。张某说：“就1块柜子有电，其他没电”。高某说：“你不要讲了，这四个柜子有电，我们不清扫了，1定要保证安全高某对张某进行安全措施交待后离去。张某带领蔡某、刘某等四人在盘后清扫。稍后，张某要求将备用电源开关柜、备用电源PT柜、工作电源开关柜和工作电源PT柜的后柜门拆除进行清扫，蔡某提馥张某这四个开关柜内带电（实际带电运行），后柜门不能打开。张某说：“只有最北面1柜子有电，其他没电，可以拆除15时55分，张某进入备用电源PT柜内作业，在场人员听到“啊”的1声，发现张某已经昏迷在柜内。立即电话通知电气专业负责人高某和偃师市120救护中心。16时12分，备用电源解列，在场人员立即对张某进行现场紧急抢救。16时20分，张某送至偃师人民医院进行抢救。19时30分，张某因抢救无效死亡。【事故原因】1 .作业人员安全意识淡漠、安全技能缺乏、违章作业，是造成此次事故的主要原因。2 .6KV开关柜“五防”功能不全，是造成此次事故的间接原因。3 .随意加入作业人员、安全交底及危险点分析颈控工作流于形式，是造成此次事故的间接原因。【防范描意】1 .认真查找“两票”执行过程的问题和漏洞，加强作业人员对作业现场危险辨识、分析、防范能力的培训和检查力度，严格工作票执行环节和程序，重点要解决专业负责人、相关项目经理对无票作业行为的重视程度和管理管控方法，确保工作票安全措施和危险点控制措施的真正落实到位。2 .对各项安全管理管控制度进行梳理、排查、补充、完善，尤其是对外委相关项目部的安全管理管控制度、临时用工制度。在遵照合约甲方安全管理管控的基础上，严格执行大唐集团公司安全管理管控制度，以完善的机制建立严密、有序的安全管理管控体系，确保安全生产。3 .严格执行重大操作、重要检修相关项目开工前，部门领导、相关项目经理必须到现场检查安措、危险点分析、危险源隔离执行情况。工作负责人应具备必要的安全应知应会和安全管理管控知识，切实履行好自己的职责。4 .加强员工安全技能的培训力度，尤其要加强转岗人员的安全技能培训工作，全面提高安全意识和防范能力，避免因必要的安全技能缺乏而无知,无畏，引发事故。冒险登高作业，坠落1死三伤【简述12008年05月19日，某电厂在进行吸收塔内部检查工作时，吸收塔内脚手架平台1架板支撑横杆突然断裂，致使平台上的4名工作人员高处坠落，造成死亡1人，重伤3人。【事故经过】2008年05月07日，10号机组停运，进行B级检修。05月19日下午15时10分，设备维修部副部长张某某（死者）、脱硫点检员曹某某、除灰脱硫班副班长陈某某、除灰脱硫班技术员张某、工作成员沈某及2名生产用工共7人到达脱琉吸收塔内部防腐检查工作现场。其中，2名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约17.5米高的作业平台进行检查。曹某某、张某、沈某三人分散站在作业平台上，张某某、陈某某站在作业平台上方1.5米处的横梁上。15时40分，张某某从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧1架板支撑横杆突然断裂，张某某、曹某某、张某和沈某先后坠落至脱硫吸收塔底部。16时02分，120急救车到达现场接走曹某某、张某，张某某、沈某由单位车辆送医院急救。16时40分，张某某因伤势过重，经抢救无效死亡。此次事故造成1人死亡，3人重伤。【事故原因】1 .折断的脚手杆断裂处存在1深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量）、宽约0.2Cm左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力，是造成此次事故的直接原因。2 .作业人员高处作业未使用安全带，是造成此次事故的直接原因。3 .脚手架的管理管控存在漏洞。脚手架杆使用前没有检查、骁收，脚手架搭设、脸收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理管控不到位，是造成此次事故的间接原因。4 .工作票管理管控存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用1张通用工作票，工作票安全措施失去针对性：脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞，没有提出可能发生高空坠落这1危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防范措施，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1.深入持久地开展反违章工作，组织学习集团公司关于开展违章积分管理管控指导意见、和本企业关于违章考核的相关规定，确保各级人员能够熟知“反违章”具体合适的内容，使各种违章现象在员工中入脑、入心。5 .以典型严重违章作为反违章工作的切入点，加强对违章的考核。6 .加强起重、架子、厂内机械等特殊作业的工作管理管控，确助专业与主专业同等对待。7 .要重视对工作负贲人的动态培训和考核，提高危险点分析能力，复杂的工作必须由所在工作班的直接上级对危险点分析进行审查把关。司机无证上岗，煤垛坍塌死亡【简述】2007年Ol月23日，某电厂燃料管理管控部检修工（转岗后未取得特种作业操作证）驾驶推煤机上煤垛工作时煤垛坍塌，推煤机倾斜翻入煤堆下面，造成死亡。【事故经过】2007年01月23日07时45分，燃料管理管控部王某某（死者）上班后，从车库将2号推煤机开出，到煤垛上对汽车煤进行整形工作。07时55分，当推煤机行驶到煤垛上部时，因行走太靠煤垛边沿，道路右侧（斗轮机侧）煤垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约6米，推煤机翻倒后，坍塌下来的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸烽人员发现情况，立即赶到事故现场进行施救，同时迅速汇报有关人员，由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。【事故原因】1 .王某某在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶推煤机上煤垛,由于对煤场作业环境和推烽机作业技术不熟悉，驾驶推煤机行驶太靠媒垛边沿（推煤机行驶中距离煤堆边沿应大于1米），致使煤垛塌方，推煤机倾斜翻下煤垛，是造成此次事故的直接原因。2 .推煤机管理管控不严，推煤机钥匙未设专人保管，是造成此次事故的间接原因。3 .斗轮机取煤方式不合理，再加上连续几天汽车进煤明显减少，造成煤垛斗轮机侧形成了10米高、几十米长、近九十度的边坡，是造成此次事故的间接原因。【防范措簿】1 .加强对特种作业人员持证上岗的管理管控，严禁无证上岗。2 .加强车库和钥匙的管理管控，杜绝无证人员动用车辆。3 .严格执行煤场管理管控办法，加强现场的巡视和安全监督，认真落实作业前及作业过程中的检查相关项目，及时对煤堆整形，杜绝斗轮机将煤堆吃成陡坡。4 .加强生产人员培训，尤其是对各专业高级主管、点检员、运行人员、二次系统管理管控人员、除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规章制度理解、执行和技术能力提高等方面的培训。提高对现场危险因素辨识的能力。5 .组织全员开展“安全隐患排查活动”，不论是主厂房主设备还是附属车间辅助设备，不论是本厂职工还是外来人员，认真检查管理管控制度的执行上是否存在漏洞，监督管理管控是否留有死角，对查出的问题，有针对性地制定整改措族加以整改。事故发生后，经诊断，此次事故造成2人轻伤。【事故原因】1.检修人员违章在升压站作业随意抛掷地纹，是造成此次事故的直接原因。6 .作业指导书粗糙，对危险性较大作业的工序、工艺规定不清晰，缺乏对现场作业的指导性，是造成此次事故的间接原因。7 .现场监护工作流于形式，监护人员没有认真监督作业人员的行为,是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1 .切实加强现场作业的组织管理管控，从认真开展“三讲1落实”活动入手，针对作业的具体情况，结合人员精神状态、工序、工艺、工器具、作业环境等因素，认真分析作业的危险点，提出有针对性、可操作的控制措施，严格抓好落实环节。2 .对违章作业不能以罚代管，必须掌握违章背后的深层次原因，究竟是业务能力、技术素质的问题，还是侥幸、麻痹、不负责任。安全监督部门要联合人力资源、工会等相关部门，建立谈话制度，与每个违章作业人员谈话，必要时要与其家属进行交流和沟通，采取人性化管理管控，提高员工遵章守纪自觉性。题，立即整改。5.加强运行培训，重点要加强仿真机的培训。将仿真培训成绩作为运行聘岗的主要合适的内容，并针对每个人人员水平的差异，制定培训合适的方案，定期考试，末位淘汰。转子豉磨处上汽封图片转子碰磨处图片第二篇设备事故（二）管理管控疏漏篇汽机围带脱落，被迫停机检修【简述】2008年10月21日，某电厂2号机组揭缸提效通流间隙调整在设计值下限，由于镶嵌围带过程出现偏差，动睁之间出现了碰磨，造成圉带脱落，引起轴系不平衡振动。被迫停机检修。故经过】某电厂2号汽轮发电机组为东方D09机型，1988年12月移交生产，额定出力200MW,三缸三排汽。1997年机组A级检修时进行汽轮机通流部分改造，额定出力220MW。2008年01月01日-02月17日，2号机组进行揭缸提效检修，揭缸后在对通流部分间隙数据测量的基础上，特别是在对高、中、低压转子各部分跳动测量均符合不大于0.05mm的基础上，确定高、中、低压缸通流部分叶顶间隙、隔板轴封间隙、轴端汽封间隙均按照设计值下限进行调整，其中叶顶汽封重新镶嵌，材质为铁索体（OCrl5M。）。检修中进行了三次全实缸测量间隙。修后热力试险汽轮机热耗比设计值偏高49KjKwh.2008年02月16日，2号机组检修后启动1次冲转成功，启动升速以及过临界转速，机组振动状况良好。从02月16日扩大性中修启动后到7月下旬，2号机组运行状况稳定。2008年07月30日，2号机组1号凝结器,胶球系统收球率偏低，解列1号凝结器检查收球网，在凝结器水侧放水过程中，3号轴瓦1.侧轴振由108Um增大到130Um左右，R侧轴振由83Um增大到120Um左右，瓦振由32Um变为48um,发现3号轴瓦振动变大后，立即停止解列凝结器水侧操作，但3号轴瓦振动基本没有再降，由于奥运保电要求，在制定了保证2号机组安全运行的技术措施，决定机组坚持运行，振动保护定值由原来的220UnI改为200umo2008年10月21日申请中调同意，2号机组停运检查。揭中压缸后发现17级脱落1组围带（含6支叶片），19级叶片脱落4组围带（其中3组含6支叶片，1组含8支叶片），19级叶片2组围带磁磨（均为6支叶片）。【事故原因】国产200MW机组设计不稳定及汽缸变形，机组揭缸提效通流间隙调整在设计值下限，镶嵌围带过程出现偏差，在7月30日解列凝结器时,轴承标高发生了变化，动静之间出现了碰磨，造成围带脱落，是造成此次事故的直接原因。【防范措簿】1 .高度重视检修后机组启动，特别是通流部分间隙进行调整过的机组，后动过程中严格执行防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施导则的要求，调整过间隙的机组各项指标的控制要更为严格。2 .间隙调整要遵循两项原则：转子的原始弯曲是正常的；转子的平衡状态是正常的，轴报应小于76微米。有1项达不到要首先进行解决。3 .要以扣实缸的间隙值为准，扣实缸螺栓要热紧，紧力达到制造厂要求。4 .汽封改造要严格控制，必须是技术成熟，改造的材料以及安装中的工艺要严格。相关项目策划不细，机组检修延期【简述】2008年08月16日，某电厂2号循环流化床锅炉2号外置床内部中温过热器泄漏机组停运，因相关项目策划不细，影响机组延迟并网。【事故经过】2008年08月16日06时38分，运行人员监盘时发现床压不稳，右侧床压增长较快,派人就地进行事故排渣，同时加强床压遍整,检查发现主汽流量452.2T/H,给水流量493.7T/H,补水量63.5T/H,停止锅炉吹灰，检杳四管泄露报警装置参数无明显异常。06时45分，右侧床压继续增大，补水量也继续增大，启动2号凝补水泵。06时48分，就地检查发现左二外置床有汽冒出，通知设备部锅炉点检长、发电部锅炉专工检查，确认左二外置床受热面泄漏，汇报中调并进行停机前各种试脸及准备工作。08时10分，停止上煤。09时10分，厂用电切换。10时05分，向中调申请停机，中调批准。10时10分机组打闸。2008年09月04日（M时10分，机组检修结束，并网发电，期间停运450小时。【事故原因】1 .本次受热面发生泄漏的直接原因为管材存在原始的纵向裂纹缺陷，随着运行时间的延长，逐步发展导致泄漏，是造成此次事故的直接原因。2 .法国A1.SToM公司的循环流化床锅炉设计为1种理想化设计，认为不可能出现泄漏，故没有安装电动主汽门及过热打压堵阀，使每次检修后无法进行水压试验，是本次受热面发生泄漏的主要原因，另外，外置床内部设计不合理，没有设计检修及检查的空间，无法进行有效地防磬防爆检查，是造成此次事故的间接原因。3 .相关项目策划不严密，导致本次检修延期，1股锅炉受热面爆管发生可在7天内完成抢修，但带外置床的循环流化床锅炉与普通煤粉在受热面结构与布置上有很大区别，需把外置床内部的床料全部放尽并进行有效冷却后方可开始施工，再加上焊接及热处理工艺复杂且要求严格，致使本次泄漏的处理施工相关计划7天时间，实际时间长达10天，在检修过程中停炉后冷却时间雷要3天，放尽外置床中床料时间需要1天，割除泄漏管排和焊接受热面进行需要4天，加床料时间需要1天，机组启动时间需要1天。由于对循环流化床技术远没有掌握，没有认识到外置床内部受热面管1旦发生泄漏的后果，如何进行检修处理，未能对外置床内部受热面做重点技术监控，从此次割除泄漏管后的测厚检查看，发现了大量的磨损超标管，在设备管理管控方面存在很大的漏洞，设备部对防磨防爆检查和处理认识不足，相关项目策划不细，未能有效监督检修单位的防磨防爆检查工作，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1 .积极与制造厂及设计院联系，导求彻底解决外置床内部无法检查、检修的问题。2 .确定逢停必检相关项目，坚持“逢停必查”的原则，利用1切机会扩大受热面防爆检查，进1步完善四管泄漏管理管控实施细则，完善责任制。3 .要求运行人员加强对“四管泄漏监控系统”报警及运行参数的监视，发生异常后要及时分析判断，果断做好措施，防止事故进1步扩大。4 .设备工程部点检人员应加强对外置床的巡检监督力度，尤其是对外置床内部受热面管的壁温测点、运行参数等监督。5 .仔细分析外置床磨损的原因，吸取教训、总结经验防止因外置床磨损而引起的锅炉爆管的再次发生。6 .加强对检修队伍的管理管控力度和点检验收的要求，尤其是对外置床内部受热面的防磨防爆检查后的验收。7 .加强专业知识的学习以及相关项目管理管控的学习，确保相关项目策划不出差错，确保检修工期按时完成。验收管理管控缺位，设备损坏跳机【简述】2010年07月26日，某电厂2号机组检查发现润滑油冷油器六通阀上端蓄螺栓全部脱落，润滑油大量喷出。09点37分58秒，润滑油压低保护动作汽轮机跳闸，大联锁保护动作，发电机跳闸。【事故经过】2010年07月26日09点37分,2号机组负荷177MW,主汽压力12.19MPa,主汽温度532,主油箱油位-39廊。主机润滑油压突降至0.03Mpa,主机交、直流润滑油泵同时联启，润滑油压升至0.093MPao检查发现润滑油冷油器六通阀上端盖螺栓全部脱落，润滑油大量喷出。09点37分58秒，润滑油压低保护动作汽轮机跳闸，大联锁保护动作，发电机跳闸。09点39分，汽轮机转速降至2470rpm,各瓦报、瓦温表计均显.示最大值。09点41分，汽轮机转速降至OrPm。盘车无法投入。09点43分，空氢侧直流密封油泵联动，油氢压差下降到28KPa,氢压030MPa009点44分，发电机氢压开始下降。09点49分发电机氢压降至008MPa,就地发现发电机漏氢着火。立即向发电机内充C02,排氢置换，于10点整将着火扑灭。10点03分，公司组织对整个事故现场进行保护，并对现场做好防火措施。同时，立即对零米积油进行清理。13点20分，将现场积油全部清理完毕。13点30分，立即成立事故调查处理领导小组，井召开事故调查组第1次会议。经检查发现，事故造成汽轮发电机轴瓦磨损、转子弯曲，汽轮机轴封及通流部分磁磨严重。【事故原因】1 .润滑油冷油器六通阀是哈尔滨汽轮机厂配套设备，存在严重的质量问题，上端盖紧固螺栓在运行中突然全部脱开，大量润滑油漏泄，是造成此次事故的直接原因。经检查发现六通阀存在的主要质量问题有：(1)切换阀上法兰盖紧固螺栓咬合深度不符合设计标准。(2)螺纹有效旋合长度不够。(3)上端羞紧固螺栓未按图纸要求安装弹簧垫圈。2 .润滑油冷油器六通阀到货后没有严格按照技术资料组织检查验收，是造成此次事故的间接原因。3 .润滑油冷油器六通阀未按电力建设施工及验收技术规范规定，在基建安装期间解体检查，是造成此次事故的间接原因。4 .设备点检和运行巡检及维护检查不到位，未能及时发现设备存在的隐患，是造成此次事故的间接原因。5 .运行人员未及时手动打闻停机，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生，调兵山发电公司根据事故暴露的问题，深刻剖析。从思想认识、制度速设、管理管控机制上对照检查，查找漏洞，制定整改措施：1 .针对设备质量问题采取的措施：(1)将1号机六通阀上下弗盖进行了临时加固，近期准备更换，现已制定应急预案，并每天进行重点检查和监视。2号机六通阀已更换完毕。同时对全厂油系统的螺栓、法兰进行全面检查处理。(2)对润滑油联动保护逻辑进行了修改，当润滑油压低至0.068MPa联启直流油泵同时联跳汽轮机。(3)对2号机汽轮机真空破坏系统进行了增容改造，使汽轮机真空到零时间和情走时间相匹配，符合规范要求。(4)对SOE点进行梳理和实际传动，对时钟分纪器损坏卡件进行了更换，便SoE模块与服务器时间1致。(5)对润滑油保护开关的取样表管进行了改造。2 .针对汽轮机、发电机转子返厂修复后个别部位硬度超标和发电机转子车削后负荷受限，按专家论证会要求，重点采取了以下措施：<1）加强振动诊断分析，成立分析小组，制定振动分析管理管控规定，定期进行振动趋势分析，发现异常及时研究处理。（2）停机时对转子硬度超标点复杳。目前在停机时已进行了复检，没有发现异常变化。（3）为防止两相短路造成发电机转子损伤，采取了如下措施：1）定期记录发电机内冷水及氢气系统各参数，保证各参数符合运行规程要求；2）及时监测和分析处理内冷水温度或定子线棒温度单点超温的原因；3）严密监视发电机转子线圈温度，防止转子绝缘损坏，造成转子两点接地。（4）取消OPC逻辑，当转速达3090pm时直接跳机。（5）由于发电机转子只能承受1次额定负荷下的发电机两相短路冲击，准备订购1根发电机转子。3 .针对事故中暴露出来的安全生产管理管控问题，进行深刻反思和梳理，认真进行整改和完善，重点做好如下工作：（1）进1步完善设备点检定修工作。目前点检人员巳定岗定责，点检系统和点检设备已配置齐全，绩效管理管控已经建立，对点检标准正在修改完善，点检工作逐步走上正轨。（2）加强生产技术管理管控。1）对运行规程、系统图重新进行修编和审定。2）对标准票进行补充，重新审核，按照“三讲1落实i”工作要求，补充完善危险点分析及控制措施，保证齐全、正确和实用；3）对热工、继保定值和逻辑重新进行1次彻底梳理；4）对设备图舐、技术说明书等资料进行收集整理、归类存档。（3）加强“两票三制”管理管控，组织现场作业专项检查，对无票作业、违章作业从严从重处理。细化设备巡回检查标准，规范设备定期轮换工作。（4）积极推进“两库两制”工作机制，认真开展隐患排查治理，梳理影响设备安全、经济性问题，统筹安排好明年检修和技改工作。（5）加强设备应急管理管控，针对设备特点，补充完善现场应急处置预案，定期开展应急演练。（6）针对人员现状、管理管控现状，本着缺什么补什么的原则，采用送出去、请进来的方式，制定人员培训相关计划，尽快提高各级安全生产管理管控人员的水平。4 .改变工作作风，加强各部门团结协作，积极、主动做好安全生产工作。5,认真落实各级人员安全生产责任制，增强全员安全意识。切实把“安全第1、颈防为主、综合治理”的方针落到实处。事故状态各参数曲线图片损坏的轴瓦（4瓦）图片【事故原因】3号机组润滑油冷油器采用的六通切换阀为四阀磔结构（上下隔离为两个三通阀），A、B冷油器进油分别由六通切换阀下腔室内两个阀碟控制，两个阀碟用螺栓与连杆螺纹连接，凸轮传动，有“A开、B关”和“A关、B开"两种状态。该六通切换阀结构存在隐患，当处于开位的阀碟松脱，在油流作用下，冷油器进油口将全部关闭，导致润滑油中断，是造成此次事故的直接原因。【防范措施】1 .取消原冷油器六通切换阀，更换为哈尔滨汽轮机厂提供的更加可靠的六通切换阀。全面检查油系统中各切换阀，对汽轮发电机组润滑油系统（含主机、小机）滤油器、冷油器的切换阀全部静体，进行内部结构形式检查，从安全可靠的角度分析并处理，确保可靠运行。2 .改进直流润滑油泵出口管道，将汽轮发电机组主机、小机直流备用油泵出口接至切换阀后的供油母管，油流不经过切换阀、冷油器、谑网等，直接向主机、小机轴承供油。3 .改进交、直流油泵电缆，汽轮发电机组主、小机交流和直流油泵的动力电缆及控制电缆分开铺设，经过不同的电缆桥架接入电机和控制室，防止火灾事故造成所有油泵同时故障。4 .改进供油母管滤油器及运行措施。取消#3汽轮发电机组主机润滑油出口滤油器（#1、2汽轮机无此设备>中A侧池芯，机组正常运行时，确保投入A侧（无滤芯）运行。#3汽轮发电机组主机润滑油出口滤油器在机组正常运行时不得进行切换，待机组停机后可视情况切换至B侧运行，可起到滤油的作用，同时监视滤网前后压差情况，有上升趋势应及时通知检修人员清理或更换油芯。5 .运行规程及逻辑保护完善。主机和小机冷油器、滤网在机组正常运行时原则上不进行切换操作，利用停机机会进行倒换，同时检查是否正常；如果运行中必须切换，至少指派2名有经验的运行人员进行操作，专业技术人员和安监人员进行现场监护，操作过程应缓慢且切换过程中密切注视油压的变化。6 .严格执行防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施导则中关于防止汽轮机大轴弯曲、轴承烧损事故重点要求。堵板安装纸漏，漏油着火停机【简述】2009年09月280,某电厂2号锅炉2号角供油环管吹扫截止阀逆止门前堵板垫子哧开，喷出的油溅至吹灰器上，引起2号角周围区域及零米的地沟着火，迫使2号机破坏真空停机。故经过】事故前工况：2号机组负荷300MW,CCS投入，磨煤机A、B、C、D运行，E磨备用，给水泵A、B运行，C泵备用，A凝结泵运行，主汽压力16.7MPa,真空-694KPa,A、B引风机、送风机、1次风机运行，没有运行操作。2009年09月28日20时59分,2号炉2号角等离子壁温高报警发，燃油调整阀、回油阀状态显示异常（CRT显示粉色），燃油系统炉前进油压力降低，回油调节阀位置反馈指示显示异常（CRT显示粉色），火警报警信号发，值班员就地检查，发现2号炉12.6米东南侧着火。21时00分，值长立即组织人员对电气设备区域用二氧化碳灭火器扑火，其余用干粉灭火器扑灭；同时联系消防队报火警，并令隔离炉前油系统，化学停运供油泵。21时05分，供油泵停运。21时07分，消防队到现场组织扑救。21时20分，锅炉房内明火全部扑灭。负荷由300MW减至180MW,停运2号炉D磨煤机。21时19分，炉MFT动作，首出为火检冷却风丧失。立即停运B给水泵，调整汽包水位正常。切辅汽至冷再。21时22分，切厂用至启备变带。21时25分，汽轮机打闸，发电机逆功率保护动作，启动交流润滑油泵，顶轴油泵A、B。21时28分，破坏真空汽轮机停机。21时35分，切断着火区域带电设备及阀门电源。21时45分，停风烟系统。21时57分，盘车投运。23时07分，2号发电机由“热备”转“冷备”。【事故原因】1 .机组调试期间曾因发生燃油进入辅汽系统，基建安装单位在环型供油管吹扫阀逆止门前加装了堵板（安装工艺不规范）。堵板垫子哧开造成漏油，是造成此次事故的直接原因。2 .运行人员对异常分析不到位，事故经脸不足，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1 .将燃油系统阀门垫子改为金属缠绕垫。将供、回油环管吹扫截止阀及逆止门割除加堵头。2 .加强运行管理管控，发现参数异常，及时分析，并对异常参数的设备进行检查。3 .对1、2号炉炉前油系统及供油系统进行排查，对查出的问题进行整改。转子叶片共振动叶断裂停机【简述】2009年06月19日，某电厂330MW汽轮发电机组，转子叶片Al振型共振，导致中压缸第5级动叶叶片断裂，造成2号发电机组被迫停运。故经过】2009年06月19日03时37分48秒，2号机2、3、4瓦X方向轴振分别从31Um、72um、46Um突升至143Uln、223Un1、146Un,Y方向轴振也有不同程度的升高。集控室内清晰听见机组的振动声，运行人员迅速减少电热负荷。03时39分45秒，2号机轴报保护动作，高中压主汽门、调门、中低压回转隔板关闭，本体疏水联动开启，各级抽汽段逆止门、电动门联动关闭。润滑油泵、顶轴油泵联动运行正常、供油压力正常，当机组转速下降至2000170OrPm时，机组轴振、瓦振迅速增大（2、3、4瓦瓦振分别为93um,100um,100um,2、3、4瓦轴振分别为320u11k371m,400um）,运行人员立即破坏真空紧急停机，手动打跳B汽动给水泵，启动电动给水泵，停运A汽动绐水泵。04时11分，机组转速到零，电动盘车盘不动，值长迅速组织人员进行手动盘车依然盘不动。04时39分，再次启动盘车，盘车电流在20-4OA之间大幅度摆动，转子仍然盘不动。04时41分，盘车电流显示最大、盘车热偶动作跳闸。后进1步组织人力进行盘车，但也盘不动。随即值长与专业技术人员沟通后决定关闭所有汽轮机本体琉水进行烟缸。05时00分，继续组织人力进行手动盘车，其间又试投盘车进行电动盘车，转子还是未盘动。08时00分，重新调整顶轴油压，电动启动盘车后仍然无效。08时30分，进1步组织人力盘动转子，转子相位约转动100度后卡死，人力再无法盘动。事故发生后，继续执行烟缸措施，运行人员和检修公司每6小时进行手动盘动转子。06月21日09时40分，能够手动盘动转子，随后值长下令启动盘车，电动盘车正常（转子轴晃动0.03mm、盘车电流22.4A、机组偏心47.49m）,此后，连续盘车使转子状态参数稳定在轴晃动值为0.02mm；盘车电流23.09,机组偏心30.21m（正常状态下轴晃动0.017mm,盘车电流22A、机组偏心3133m）,06月28日，2号机高压缸温度降至8（C以下，检修公司拆除化妆版及保温。06月29日，解体1.2、3、4瓦，发现浮动油档磨损较大，且上瓦鸨金及推力铸金有轻微的划痕和磨损，随后解体中压缸后发现汽轮机中压缸2号隔板套卡涩，旋转隔板汽封齿卷出、动静连接螺栓及定位销全部断裂，断裂叶片卡在中压缸第6级隔板铮叶栅与气缸底部，中压缸动叶第5级两处叶片断裂，1处断在中间，1处所在根部。整圈叶片都有不同程度的刮伤且有几片叶片因碰刮变形严重，6、7.8级动叶及隔板静叶有不同的碰磨变形和凹坑。【事故原因】1 .中压第5级共72片静叶片，经分析旋转隔板结构形式，可能存在的激振力频率是3600Hzo如果采用第1种约束边界（切向AO振型572.7Hz、切向Al振型2613.8Hz、轴向AO振型1044Hz、1阶扭振振型1610.2Hz,轴向Al振型3635Hz）,轴向二阶频率不能避开360OHZ的激振力频率，有发生AI共振的可能。2 .通过对拆下叶片的仔细观察分析，发现转子叶片外包小脚部位和径向面都有许多微振磨损的痕迹，这就表明，叶片在工作状态时，叶片径向面之间，叶片外包小脚与轮缘之间存在较大间隙，叶片径向面之间存在较大间隙；叶片材料与叶轮材料线胀系数的差别所致，1方面是因为装配时全周过盈量不够，从而使得振动下传至叶根第1齿工作面，如果振动起始位置在叶根第1齿工作面，那么抽向Al频率就有可能与3600HZ的高频激振频率共振；另1方面由于间隙偏大，使得叶片在汽流力作用下向背张倾倒，导致叶根齿靠近内强部位受力大大增加，而背瓠部位叶根齿不起作用，在高频激振的情况下，进而发展出裂纹，这1点从断裂叶片的断口分析也得到了应证，断口裂蚊是从内弧发生，向背弧方向发展的；还有1方面，外包小脚与轮缘接触不良，影响到了各工作齿的载荷分配，增大叶根的弯曲应力。综上所述：该级叶片的损坏，是设计和装配的综合原因造成的事故，设计扳动频率轴向Al没有调频，是造成此次事故的直接原因。【防范措施】1 .由于该级叶片处于旋转隔板后面，其具有较为复杂的汽流激振，运行工况极为恶劣，为了增加该级叶片的安全裕度，版小该级叶片的汽流激振力，将旋转隔板的结构进行改造，即将隔板导叶前面的隔板体腔室之间的隔断筋加工掉，使得导叶前面的腔室形成整图贯通的环形腔室。这样，旋转隔板的调节方式由喷嘴调节变为节流调节，可以大大的改善该级动叶片的工作状况。2 .为进1步提高叶片的安全性和减少装配因素对可靠性的影响，采取从设计上调开Al振型的共振频率，采用调整喷嘴只数，即减少6只喷嘴,使得激振力频率变为3300Hz,这样可以避开前5阶频率。3 .更换中压第5级整级动叶片。4 .更换中压第6级14只损伤较严重的动叶片；其余叶片图滑修型现状使用。5 .更换中压第6级整级隔板。6 .改进中压第5级（旋转隔板）的结构，补充加工板体腔室，形成全周进汽模式，通过增加节距来