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SARS的流行病学与防制费下载SARS的流行病学与防制一、传染源现有资料表明，SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般状况下传染性随病程而渐渐增加，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特殊是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时传染性较强，退热后传染性快速卜.降。尚未发觉潜藏期内患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非全部患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性堵塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人简单感染SARS,而且感染后更简单成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清晰，但确定与所接触的人群对该病缺乏至少的相识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的因素还包括患者同易感者的接触方式和频次、个人免疫功能以及个人防护状况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征目前尚不清晰。己有探讨表明，SARSCoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并存在隐性感染者，据卫生部在我国南方开展的流行病学回顾性调查，在SARS流行的早期，既发觉了未传代的症状不典型的轻型患者，也发觉了一些隐性感染，其中隐性感染者与显形感染者的比例明显高于以后的SARS流行高峰期。在SARS一些特殊人群中，如广东省饲养、销售野生动物人员中，也有相当比例的SARS冠状病毒抗体阳性者。迄今为止，尚未发觉隐性感染者的传染性。已在果子狸、山猪、黄猿、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、猫等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果。目前的探讨结果，已经从血清学、病原学和分子生物学等诸多方面证明果子狸等野生动物可能是SARS冠状病毒的主要载体之一，人SARS病毒可能来源于果子狸等野生动物。但须要更多的证据加以证明。二、传播途径近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的叶未，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体，在空气中作中距离传播，被高度怀疑为严峻流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途役之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的状况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SRSC。V的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手干脆或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能解除经肠道传播的可能性，已有从人泪液等体液中分别出病毒的报道，虽尚无经过血液途径、性途径和垂宜传播的流行病学证据，但在预防中均不行以掉以轻心。影响传播的因素许多，其中亲密接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；干脆接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，是医护人员感染的重要途径，应特别警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危急性增加。在SARSCoV污染的试验室内工作或停留，被感染的可能性极大，并有可能由此向社会传播。另外如机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蝉螂等媒介昆虫可以传播SARSCoVo三、人群易感性一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，缘由尚不清晰。SARS症状期病人的亲密接触者是SARS的高危急人群之一。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，假如防护措施不力,很简单感染SARSe从事SARS病毒相关试验室操作的工作人员和果子狸等野生动物的从业人员，在确定条件下，也是可能被感染的高危人群。感染SARS病原后，已证明可以产生体液免疫，已有视察到发病6个月时血清抗SRSCoVIgG仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的爱护作用，以及流行病学意义均有待深化探讨。细胞免疫状况目前仍无明确报道。四、流行特征1.地区分布：依据WHO2004年4月21日公布的疫情，在2002年11月至2003年7月，全球首次SARS流行中，全球共报告SARS临床诊断病例8096例，死亡774例，发病波及29个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。中国（大陆、香港、澳门、台湾）共发病7429例、死亡685例（分别占全球总数的91.7%和88.5%）,病死率为9.2%,其余25个国家发病669例，死亡89例，病死率为13.3%；中国内地总发病数达5327例，死亡349例，病死率为6.6%,病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙占、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4033例，占全国总病例数的75.7%o在此次流行中，经回顾性调杳，首例病人发生在中国广东省佛山市，发病口期为2002年11月16口，最终1例病人在中国台湾，发病日期为2003年6月15日。大陆疫情首先在广东发生流行，其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。共有24个省、H治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。依据疫情发生和传播状况，可将我国内地分为四类地区：（1）本地流行区（广东等地）；（2）输入病例，并引起当地传播地区（北京、内蒙、山西、河北、天津等地）:（3）输入病例，未引起当地传播地区（上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地）：（4）无报告病例地区（海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地）。依据目前驾驭的资料，其传播过程见图5。图5中国内地SARS传播过程示意图2.时间分布：全球疫情从2002年11月起，到2003年2月，已有中国香港、越南、加拿大和新加坡等多个国家有病例发觉，SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效限制。中国大陆地区，2003年12月，在广东省内发生局部暴发，至3月上旬快速扩散到全国各地。最终病例发病时间为6月11日。广东省的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首例病例之间未发觉有相互传播的证据。人群分布：该病患者以青壮年为主。依据中国内地5327例资料统计，主要发病年龄在20'60岁之间，占总发病数的85%,其中20'29岁病例所占比例最高，达30%；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及构成渐渐削减。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发觉学校学生集中发病的状况。早期广东省病例调查显示，部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、选购员等。4.死亡病例分布特点：2002'2003年流行中，世界卫生组织按年龄阶段进行分析,SARS病死率范围在0%50%之间。24岁及以下病例病死率小于1%：2444岁的病死率为6%：45-64岁的病死率为15%；65岁及以上年龄组的病死率可超过50%。我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为6.6%。老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%'14%,其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。随着年龄增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血压病、精尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等疾病的患者病死率高。在2003年7月5口，世界卫生组织宣布全球首次SARS流行结束后，全球乂接连发生几起SARS爆发事务，2003年9月8口，新加坡证明发生一SARS确诊病例，认为是SARS病毒试验室感染。2003年12月17,台湾发生另1例试验室感染病例。2004年1月5日至2月2日，广东省广州市报告了4例SARS病例，4例病人的症状稍微、均没有发觉明确的传染来源、没有传染给别人，经试验室确诊，4例病人无外出史和野外活动史,其中有2例病人可能有野生动物接触史。2004年3月25日至4月17日，安徽、北京接连出现SARS病例，后经证明是由于从事SARS探讨的试验室病毒灭活不彻底，造成的试验室感染。在此次疫情中，安徽发病2例，死亡1例，北京发病7例。试验室感染2例，其余病例为1例试验室感染病例的继发感染者。五、自然与社会因素的影响1.自然因素：从目前的资料看，不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原体。依据越南、加拿大、我国台湾等地的资料，SARS流行时当地已不是冬春季节，且气温较高。季节因素与SARS在人与人之间的传播似无干脆关系。至于气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与SARS发病的关系，尚需进一步视察。2.社会因素：人口密度高、流淌性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市，常因患者就诊相对集中，简单造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防限制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。试验室生物平安管理不严格，也是病毒可能再次侵袭人类的渠道之一。患者通过现代化交通工具的流淌和迁移，成为SARS远距离传播的缘由。六、防治总则SARS已被列入中华人民共和国传染病防治法法定传染病进行管理，是须要重点防治的重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，实行以管理和限制传染源、预防限制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到早发觉、早报告、早隔离、早治疗，特殊是在SARS流行的状况下，要实行措施，确保四早措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避开远距离传播。七、削减或避开人从动物等外环境感染病毒1、预防限制动物感染SARS病毒：动物感染SARS冠状病毒的状况、感染环节、影响等尚不清晰.应加强对动物宿主的监测探讨，实行措施，削减或避开动物感染或扩散SARS病毒.2、预防SARS冠状病毒从动物到人：依据可能带毒的动物分布范围、经济价值等状况，分类因地制宜实行杀灭、隔离野生动物等管理动物传染源的措施，削减其与人类接触机会。3、加强试验室平安：全面加强全部从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产机构的生物平安管理。要在充分论证收益和风险的前提下，慎重确定有关SARS病原学探讨的课题和内容，严格限定有资质开展探讨的试验室和探讨者。建立健全烈性传染病病原管理组织：制订和完善烈性传染病试验室生物学平安的技术操作规范；加强可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的相关业务人员生物平安学问培训；切实落实各项管理制度；预防和限制等渠道造成SARS感染和传播；建立试验室工作人员发热等可疑症状报告的制度，并保证他们能刚好在定点专科医院的治。八、预防限制人一人的传播1.传染源管理：(1)患者的管理：早发觉、早报告：本次流行中，因诊断不明确、未实行有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要缘由。限制SARS流行，病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时，特殊是当患者呈现肺炎影像学表现时，要留意询问可能的接触史，并询问其家属和同事等四周人群中有无类似症状。要特殊留意询问是否有到过收治SARS患者的医院或场所等不知情接触史，同时要留意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型，应慎重鉴别。发热呼吸道疾病门诊(通称发热门诊)、定点医院或其他医务人员中发觉SARS患者、疑似患者时，应依据中华人民共和国传染病防治法、卫生部传染性非典型肺炎防治管理方法的规定，向辖区内的县级疾病预防限制机构报告疫情。若出现暴发或流行，则应按突发公共卫生事务应急条例的要求，快速逐级上报。依据卫生部卫办疾控发200493号卫生部办公厅关于印发全国不明缘由肺炎病例监测实施方案（试行）的通知中有关要求，全国县及县以上各级各类医疗机构均要开展不明缘由肺炎病例的监测报告，同时对地市级专家组会诊不能解除SARS的不明缘由肺炎病例、两例或以上有可疑流行病学联系的不明缘由肺炎病例、重点人群发生不明缘由肺炎病例和不明缘由的肺炎死亡病例要作为SARS的预警病例，进行报告、排查、隔离和处理。早隔离、早治疗：SARS的疑似患者、临床诊断患者和确诊患者均应马上住院隔离治疗，但应收治在不同区域，其中临床诊断患者、疑似患者均应住单人病房，避开交叉感染。应就地治疗，尽量避开远距高转送患者。（2）亲密接触者管理：对每例SARS患者、疑似患者都应在最短时间内开展流行病学调查，追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3天和症状期亲密接触者。对症状期亲密接触者均应实施医学视察，一般实行家庭视察：必要时实施集中医学视察，但要留意避开交叉感染。对可疑的发热患者，应马上让其住院隔离治疗。日常生活、学习、工作中，曾与症状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触的下列人员，为亲密接触者，包括：与患者或疑似患者共同居住的人员：在一个教室内上课的老师和学生：在同一工作场所（如办公室、车间、班组等）工作的人员；与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员；护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者，又未实行有效爱护措施的亲属、挚友、同事或司机：未实行有效爱护措施，接触过患者或疑似患者的医护人员：与患者或疑似患者乘同一交通工具且亲密接触的人；为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其共乘电梯的人员：干脆为上述患者在发病期间供应过服务的餐饮、消遣等行业的服务人员；现场流行病学调查人员依据调查状况确定的与上述患者有亲密接触的其他人员。视察、隔离期间应实行如下措施：由当地卫生行政部门指定的医疗卫生人员，每日对隔离者进行访视或电话联系，并赐予健康教化和指导：亲密接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必需刚好到指定医院实施医学视察。隔离视察期为14天（自最终接触之口算起）。在隔离视察期满后，对无SARS症状和体征的隔离视察者，应刚好解除隔离。假如隔离视察者发展成为SARS,应严格按患者实施管理，并对其亲密接触者进行追踪。一旦可疑患者解除SARS,对其接触者的管理也相应解除。对于一般接触者，可以照常工作、学习和生活，但应在接触后的14天内尽量削减与他人的接触，每天早晚各测量一次体温,医务人员应每天主动与他们取得联系，并赐予必要的健康教化和指导。2.切断传播途径：（1）加强院内感染限制：选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避开医院内感染的前提。发生流行时，应设立SARS定点医院和发热门诊。定点医院和发热门诊应符合规范要求，配备必要的防护、消毒设施和用品，并有明显的标记。要开拓特地病区、病房及电梯、通道，特地用于收治SARS患者。确定相宜收治SARS患者的医院和病房非常重要，可选择合格的专科（传染病、肺科）医院、经过改造的综合医院作为定点收治医院。病房应设在严格管理的独立病区：应留意划分清洁区、半污染区、污染区；病房通风条件要好，尤其是冬季要定时开窗换气,最好设有卫生间；医护人员办公室与病区应相对独立，以尽量削减医护人员与SARS患者不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中。发热门诊应在指定的医院设立，门诊内的治疗区应有独立的诊室、临床检验室、X线检查室和治疗室，并保持通风良好：医护人员、患者都必需戴U革：还应设立视察室，以临时视察可疑患者，并做到一人一间。建立、健全院内感染管理组织，制定医院内预防SARS的管理制度，严格消毒，落实医务人员个人防护措施，促使医务人员形成良好的个人卫生习惯，是防止发生医院内SARS传播的基本措施。要特殊强调通风对SARS的预防作用，通风可以马上降低空气中的SARSCoV浓度，不但是最廉价的，也是最快速、最有效的预防措施，故应首选。还必需强调呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确运用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥当处理，加强医务人员SARS预防限制（消毒、隔离和个人防护）等防治学问的培训。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。原则上SARS患者应禁止陪护与探视。（2）做好个人防护：个人防护用品包括防护口罩、手套、防护服、护目镜或面草、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要，一般接触患者者应戴由12层以上纱俏制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口乳在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触的状况下，医护人员还应佩戴护目镜或面革。医护人员在口常工作中必需树立良好的个人防护意识，养成良好的个人卫生习惯，规范操作。呼吸内科门诊和急诊室值班医生平常应佩戴口罩，当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的患者就诊时，更应特殊留意做好个人防护。对诊疗患者时所运用的器械包括听诊器、书写笔等，要留意消毒或清洗，避开因器械污染而造成传播。接触患者后，手部在清洗前不要触摸身体的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。对医务人员尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作。全部进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记，并记录与患者接触时实行的防护措施状况。工作人员在离开时，禁止将污染物品带出病区；离开病区时,应清洁口鼻、洗澡、更衣。病区工作人员应每天测体温，留意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应马上停止工作，并实行医学视察，直至解除感染为止。鉴于至今尚无证据表明SARS可通过无症状者传播，对在诊治SARS患者期间，已经实行有效防护措施的医务人员，一般不必隔离视察。3、易感人群爱护：目前正在研制的疫苗分为灭活疫苗、减毒活疫苗和亚单位疫苗三大类。2001年5月，中国起先了全球首次SARS灭活疫苗的人体试验,虽然全球SARS疫苗研制取得了很大的进展，但离真正用于人群的防护，还有待时口。探讨表明，正确运用干扰素对SARS病毒的感染有确定的预防作用。但很明确，目前尚无特效的疫苗或药物预防方法。九、其他防治措施1.多部门协作，共同做好SARS防治工作：建立强有力的组织指挥体系、多部门协作联动是限制SARS疫情的重要保障。统一指挥，统一协调，分工明确，责任到人，措施到位，分级管理，分类指导，加强督查。成立疾病预防限制、医疗救援、后勤保障、社会宣扬与服务等专业队伍，负责各项详细防治措施的科学论证和落实。军队、厂矿企业和地方各级各类医疗卫朝气构统一协调开展防治工作；在出现较大规模疫情时，要打算好其次、甚至第三梯队的医疗卫生及后勤保障队伍。储备必要的物资和药品。2 .疫源地消毒与处理：病原可能污染的区域称为疫源地。疫源地可分为疫点和疫区。SARS疫点、疫区大小的划分可依据患者隔离治疗前及发病前3天所污染范围的大小、通风状况等来确定。出现单一病例的地区和单位，患者可能污染的场所，称为疫点。较大范围的疫源地或若干疫点连成片时，称为疫区。原则上患者在发病前3天至隔离治疗时所到过的场所、距调查时间在10天之内、停留时间超过半小时、空间较小乂通风状况不良的场所，应列为疫点进行管理。一般疫点的划分以一个或若干个住户、一个或若干个办公室、列车或汽车车厢、同一航班、同一病区等为单位，再按与感染者的距离和接触机会区分亲密接触的程度。假如在一个潜藏期内，在一个单位、一个街区或一个居民楼发生2例或以上SARS病例，则应考虑扩大疫点管理的范围。假如传染源可能已经在更大范围内活动造成传播危急，或在一个较大范围内在一个潜藏期内出现了数个传染源，或出现了暴发、流行时，则可依据中华人民共和国传染病防治法其次十五条、其次十六条的规定，由县级以上地方政府报经上一级地方政府确定，将这个范围如一个小区、乡、街道甚至城市等宣布为疫区，对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。除非传播的范围无法确定，一般不必将较大区域称为疫区。疫点或疫区的处理应遵循早、准、严、实的原则，措施要早，针对性要准，措施要严格、落到实处。对疫点应严格进行消毒。通常状况下，不必开展针对SARS的外环境消毒工作。疫区的处理要在疫点处理原则基础上，突出疫情监测工作的重要性，加强流淌人口的管理，防止疫情的传入、传出。假如疫点、疫区内的SARS患者已痊愈、死亡或被隔离治疗,对患者可能污染的场所或物品已经进行终末消毒，在一个视察期内（暂定为患者、疑似患者被隔离治疗后14天）在疫点、疫区内未再出现新的患者或疑似患者时，由原宣布单位宣布解除疫点、疫区。3 .检疫和公共场所管理：假如出现SARS暴发或流行，并有进一步扩散趋势时，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫，还可以依据中华人民共和国传染病防治法其次十五条、其次十六条的规定实行紧急措施，如限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动：停工、停业、停课；临时征用房屋、交通工具等。如出现国际间传播，要依据世界卫生组织建议，适时实行国境检疫措施。4 .加强健康教化、社会关爱和心理干预：要通过多种形式，广泛开展SARS防治学问的宣扬，教化群众提高自我防范意识，协作做好预防、限制工作，并留意针对疫情的改变调整宣扬教化重点。充分发挥媒体的舆论导向作用，以宣扬防治学问为主，明确群防群治的措施和公众的义务与责任，要真实报道疫情，并要削减有可能引起群众恐慌的报道。心理干预可以通过宣扬正确的防治学问来实施，防止歪曲事实、过度惊慌和麻痹大意等倾向。SARS是一种在确定条件下传染性很强的疾病，一旦流行，特殊是在医务人员及亲属、挚友中出现传播病例甚至死亡病例时，人们会出现各种各样的心理反应，而某些不良心理反应会影响人们的生活质量和身体健康，同时也会影响SARS防治工作的顺当进行。在接诊患者时，医护人员要以友善的看法与患者沟通。在患者充分理解的前提下，主动赐予心理支持，医护人员的肢体语言，也能给患者增加战胜疾病的力气。对于康复期患者，帮助其打消复发和传染他人的顾虑。对于将要出院的患者，可嘱咐其在出院后2周内暂勿与同事、挚友来往，尽量避开不开心的事情发生而增加心理负担。