眼科常规-一般诊疗技术常规.docx

眼科常规一般诊疗技术常规一、视力检查检查时用遮眼板将一眼遮盖，先查右眼；先查裸眼视力，视力减退者应查小孔或矫正视力；如系戴镜者，应查戴原镜视力，记明原镜片度数。1.远视力检查我国多用国际标准视力表、对数视力表；欧美多用Snellen视力表(记录法为6/6或20/20)o视力表照度应为400800Lx,室内照度应为50Lx,标有LO的一行应与受检眼视线高度相等。被检者与视力表相距5mO如置有反光镜，距离为2.5m。如用Sneuen表，距离为6m。亦可采用投射法。嘱患者读视力表上指定的符号，时间限为510so(1)首先告诉患者辨认表上符号的方法，然后由上而下；直至不能辨认为止，以小数法记录。例如第7行字全部读出而第8行字全部不能辨认，记录为0.7；如第7行字有二位不能读出，记录为0.72；如第7行字全部能辨认，第8行尚能读出二位，记录为0.7+2。(2)如患者视力低于01时.，嘱患者逐渐走近视力表，至能辨清最大符号时为止，如移至4m能看清最大符号，应记录为0.08；如至Im始能辨认第一行大字，应记录为0.02。(3)如患者视力低于0.02,嘱患者背光，数检查者手指，应以能辨认指数的最远距离为标准，记录为若干Cm指数。(4)如果5cm仍不能数手指，应背光辨认有无手动.(5)如患者在5cm仍不能看见手动，则应在暗室内测验光感。将非检查眼严密遮盖，检查者于患者前方5m处，持一烛光，时隐时现，询问患者能否识别；如在5m处尚不能辨认，则缩短距离至能辨认为止，记录辨光距离。在眼前IOcm尚不能辨光者，记录为无光感。为进一步了解视网膜功能，应查光定位及辨色力。查光定位时，嘱患者注视正前方，眼球不能随光移动，将烛光移至距患者Inl远处，分别置于正前方上、中、下，颗侧上、中、下，鼻侧上、中、下，共9个方向，嘱患者指出烛光方向，并记录之。能辨明者记"+，指不出者记“一”。如能指对上、中6个方向而下3个方向不能辨认者，应记为下式，并注明眼别，与鼻.、颍侧、查辨色能力时，分别置红、绿、黄、蓝各色玻璃于受检者眼前，嘱患者注视白色灯光，辨认颜色，并予记录。2.近视力检查采用标准近视力表或耶格近视力表，嘱患者持表背光，遮盖一眼，将视力表远近移动，辨认表上E字开口方向，由上而下，至看不清为止。记录其能看清的最小一行字（标准近视力表以小数法记录，耶格表记为几号字），必要时记录其距离。二、视野检查1 .对比检查法（面对面检查法）患者背光与检查者相对而坐，距离O.5m（约为一臂距离）。遮盖患者左眼，嘱右眼注视检查者左眼，同时检查者闭合右眼，在患者和检查者间等距离处伸出一手指，由周边向中心移动，探测视野范围，直至完成左、右、上、下、左上、左下、右上、右下共八个方向为止，并与检查者之正常视野互相对比,可得出初步视野。2 .周边视野计检查法受检者坐于视野计前，遮盖一眼，颊部置于支架上，使被检眼对准中心目标。检查时先用25mm直径白色及红色视标（必要时加查绿、蓝等色），自弓的周边向中心缓缓移动，当患者见到视标时，将弓上的度数记录在视野图上，再转变方向，每转3（45”检查1次。最后将图上各点连接即为白色或颜色视野。记明视标颜色和大小、距离、眼别、视力、照明种类、检查日期。3 .平面视野检查法（检查300以内中心视野的改变）患者面向平面视野计，距离Im（或2m）,固定头部于架上，被检眼正对平面视野中心点,遮盖另一眼。首先以白色视标（视标大小依据视力而定）检出生理盲点的位置和大小。检查中心视野有无暗点的，记明视标大小和颜色、距离、照明、眼别、视力、检查日期。4 .方格视野检查法（AnISler方格表）检查距离为30cm。被检者注视表中心的小白点，询问所见方格的清晰程度及线条有无弯曲或粗细不匀等现象，记录在方格视野图上。5 .Goldmann940型视野计检查法视野计的背景为一个半径300mm的半球壳，内壁为乳白色，由均匀光线照明，一般为31.5asb.由一投射的光点做试标，其亮度为IOOOasb,光点大小的mm数为64、16、4、1、1/4及1/16,可随意选用。另外有两组灰色滤玻片，可以使试标的亮度有不同程度的减弱。通过结构较复杂的转动系统，可将试标灵活地投射在球壳内，患者看见试标时按响信号器，以表示“看到”、转动系统的另一端在一专用的视野表格上指出相对应的部位，检查者在此作一记号，检查完毕即得到视野结果。仍属于手工操作的方法。6 .自动静态视野计检查法为自动化检查视野的方法。国际上通用的有HumpheryOctopus等型号。基本构形为，在一半球壳上（l3l2m半径），散在分布一些小孔约100200个,孔后有光纤或发光二极管作光源，作为光点试标。试标光点出现的程序已预先设计好。试标大小为0.lmm5mm,光点出现时间为0.150.55,球壳内背景光一般用4asb或31.5asb0检查时患者头部放在额领托架上，根据检查目的选择程序，光点出现时患者按电钮回答，光点自动减弱其亮度，直到患者看不到没有回答，此亮度即该点的敏感度；相反，光点会增加亮度，直到患者回答或最大亮度时仍不能回答。在某点，不论是由“看到”到“看不到”，或由“看不到”到“看到”，其最后见到的亮度作为该点的“光阀值二检查完毕，视野计自动记录，以曲张图、数字图及灰度图等式样显示结果。三、色觉检查L假同色图检查法通常采用俞自萍、石原忍色盲本在白昼明亮的自然光照明下进行检查。被检者与色盲本之间的距离为75IOOCm。嘱被检者读出色盲本上的数字或图形。每辨认一张图不得超过10s,对照色盲本的说明，记录检查结果。2 .彩色绒线检查法把各种规定颜色的绒线或纸放在被检查者前,让其选出类似的颜色，然后进行评定。3 .色相排列法FM100色彩试验：由93个色相子组成，其中8个为固定参考子，85个为可移动的色相子，共分4盒。检查在)2701x自然光线或标准照明下进行。两眼分别检查，要求受检者按颜色变化的规律顺序排列好色相子。把色相子背面标明的序号记录在记分纸上，画出轴向图，并计算出总错误分，由此判断色觉异常的类型和严重程度。每盒排列时间一般为2Iiiin或稍延长。正常人总错误分在113分以下。色盲患者可达400500分以上。由轴向分析可判断色盲性质。D15色盘试验：由16个色相子组成，其中一个为参考子，15个为色相子。检查方法大致同FM100色彩试验.4 .色觉镜检查法从色觉镜观察孔所见视野分为两部分，一部分为有一定波长的黄色；另一部分为红和绿的混色。黄色仅有亮度变化,红绿混合比率是可变的。混合红绿使之与此黄色的色调相等，根据此红绿色成分，即可确定其色觉正常或异常。(1)检查方法：被检者坐于仪器前，自观察孔注视，可见一圆形光盘，上半为红或绿色，下半为黄色。检查者将右侧调节黄光亮度的单色旋钮调到12.5刻度上，嘱被检查者旋转左侧混色旋钮，直至上下两半圆颜色及亮度完全一致。记下读数，正常均等点约在70刻度。检查者将混色旋钮转到。度，嘱被检者旋转单色旋钮。每增加混合旋钮100,检查者旋转单色旋钮，直到均等为止，记录其均等点，复测三遍，取其平均值。将各次结果记录于专用表格中，画出均等曲线。(2)结果判定：绿黄均等成立者：先天绿色弱、先天全色弱、后天红绿色弱。红黄均等成立者：先天红色弱、先天全色弱、杆体一色觉、后天红绿色弱。绿黄均等、红黄均等都成立者：先天红色盲和绿色盲，先天全色弱、锥体一色觉。绿黄均等及红黄均等都不成立者：正常眼、轻度先天红及绿色弱、先天及后天全色弱、后天红及绿色弱、非定型杆体一色觉。四、暗适应检查1 .对比法检查者(暗适应正常)和被检查在相同的明适应条件下进入暗室，观察夜光表或照度极弱的视力表。分别记录检查者与被检查者看清夜光表或视力表最大字体所需时间，经对比，可大致判断其暗适应是否正常。2 暗适应计检查法暗适应计有郭一魏二氏(GOldmannWeeker)等类型。各种暗适应计的注视点、刺激步骤及记录方法各不相同，使用时必须严格按照各说明书进行。使用前必须先将暗适应计照光强度对准。暗室内不应漏光。每次测试前,嘱被测者先在暗室内停留30min0该暗适应计用于正常人之数字应预先测出。一般必须根据两次以上的测验结果始可下诊断，各次测验间隔不得少于24h。五、眼球突度测量法1,普通尺测量法用一直尺，置于颗侧眶缘，嘱患者向前直视，观察角膜顶点至颍侧眶缘的垂直距离。3 .赫特(Hertel)突眼计汉11量法检者与被检者相对而坐，将突眼计上的固定测量器嵌于患者右眼颗侧眶缘，再将可活动的测量器拉至左眼颍侧眶缘，嘱患者向前直视，由两平面镜中查知眼球突出的mm数，记录双眼突出数值和眶距数值。六、角膜染色法1 .单纯染色1%2%荧光素钠滴入结膜囊，以生理盐水冲洗,上皮缺损处染成绿色。亦可用灭菌荧光素纸法，放入结膜囊内，稍停(不必冲洗)，病损处即行着色。2 .双重染色1%亚甲蓝及荧光素钠先后滴入结膜囊，然后冲洗，见角膜溃疡部被染成蓝色，溃疡周围的浸润部分被染成绿色。3.深层染色1%2%荧光素钠滴入结膜囊内停5min后，以生理盐水冲洗,角膜深层病变处即行着色。4 .荧光素钠外溢疑有角膜屡孔者，将荧光素钠滴在角膜表面，若有房水外溢，可见黄绿色细流。七、巩膜透照法先散瞳和表麻，在暗室内将透照器尖端紧贴在检查部位球壁上,观察被检者瞳孔区，如有红光反射，说明该部无实体肿物；如反光较暗或无红光反射，说明该部有实体肿物或积血存在。八、角膜地形图检查角膜地形图仪检查是将类似于Placido盘的许多同心圆环投射到角膜上，用定时图像监视系统调整和储存，由电子计算机将角膜图像数字化，经分析后用彩色图像显示在荧光屏上（每种颜色代表一定的屈光度），从而精确地测量角膜的曲率、屈光度变化等。正常眼的角膜地形图的特点是，PIaCidO映像环为平滑的同心圆，环之间的距离大致相等；曲率从中央向周边逐渐变大、屈光度逐渐变小，该趋势在鼻侧较颈侧明显；角膜中央位于视轴中心偏颜上方。其测量一般由以下几种数据表示：角膜表面非对称性指数。是角膜表面128条等距经线上对应点的屈光度差值总和,正常值为0.12士0.01o角膜表面规则性指数。是对256条经线上屈光度的分布频率的评价，角膜表面愈规则，其值愈小。正常值为0.05士0.03。潜视力。模拟角膜镜读数。为最大屈光度子午线在第6、7、8环上的平均值。最小角膜镜读数。为最小屈光度子午线上的第6、7、8环的平均值。检查的适用范围：屈光性角膜手术术前预测、手术计划和效果评价。各类手术如白内障手术、角膜移植手术、青光眼手术、视网膜脱离手术等对角膜屈光度的影响。角膜病如圆锥角膜的诊断和临床监测。配戴角膜接触镜后角膜屈光度改变的评价等。检查方法参照仪器说明。九、眼底检查先不散瞳检查，如须详细检查，应先查眼压，眼压不高者用复方托品醐胺眼液散瞳。1 .直接检眼镜检查法在暗室内进行，如检查右眼，检查者在患者右侧；右手持检眼镜,用右眼检查患者的右眼;检查左眼则相反。先用+8D十IOD镜片、在距被检眼IOcm-13Cm处,检查屈光间质。靠近被检眼转动透镜转盘，用适当屈光度镜片查眼底。嘱患者向前方稍偏鼻侧注视，即可见视神经盘；在视盘颍侧约2个乳头直径处可见到黄斑区(或嘱患者注视灯光)；顺血管分支检查血管及眼底各部位，直到周边。按要求详细记录玻璃体及眼底情况，并绘简图注明。检查幼儿不合作者，可服水合氯醛安眠后进行。2 .双目间接眼底镜检查法(1)在暗室内进行，被检者平卧于检查台上，双眼滴复方托品酰胺眼液，充分散大瞳孔。(2)检查者站或坐于检查台床头，绘图纸倒放于被检者胸部。检查者戴好双目间接检眼镜，扭紧头带，接通电流，调整好瞳孔距离及反射镜位置。平伸右手拇指使间接检眼镜聚光于指头上，此时光源即对好。(3) 一般用+20D或+16D物镜置于被检眼前SCln处，物镜的凸面向着检查者。如散瞳不满意或屈光间质有混浊，可用+30D。(4)检查要点：检查眼底后极部：检查者用左手拇指与示指持物镜，以无名指牵拉眼睑固定于眶缘，被检眼、物镜及检查者头不得移动。当物镜位于被检眼前5cm处则清晰可见视盘及黄斑部的立体倒像。如有角膜反光干扰，则可将物镜稍加倾斜，即可消除。如影像大而不清晰，可能是检查者与物镜相距太近，一般检查者应距物镜35cm左右。如出现复像，应调整眼底镜，垂直复像多因间接检查眼镜未能戴正，水平位复像多系目镜的瞳距未调整好或距被检眼太近。检查眼底其他部位：嘱患者转动眼球，检查者随之移动头部，改变检查部位。所见影像上下颠倒，左右相反。如检查6点方位，检查者位于被检者头顶处，被检者向下看；如检查3点方位周边部，检查者站在被检眼9点方位，令被检眼向3点方位注视。检查眼底周边部：要在右手示指套巩膜压迫器，压迫器位置的方向应与检查者的视线一致,尽可能位于子午线方向。压迫的压力方向为推眼球恢复到第一眼位的方向，被检眼要尽力向对侧看才能很好地检查眼底周边部。操作要点是：检查者的视线与间接检眼镜的照明光线、物镜的焦点、被检眼的眼位、压迫器头的位置，这4点在一条直线上，且保持稳定。(5)眼底病变绘图标志的国际规定：视网膜动脉、出血斑用红色表示；视网膜静脉用蓝色表示；正常视网膜画淡红色；脱离的视网膜画淡蓝色；视网膜裂孔为蓝圈内涂红色；视网膜变性区为在红色背景上画蓝叉；视网膜变薄区用蓝色表示其形态范围，其中画红线；视网膜色素用黑色表示；脉络膜病变用棕色表示；脉络膜及视网膜的渗出画黄色；屈光介质及玻璃体的病变用绿色表示。十、裂隙灯检查L根据患者体型，调整坐椅高低及位置，患者颌部置颌架上，前额紧靠头部固定器。2 .检查前向患者做适当解释，检查时嘱注视指示灯或直视显微镜。3 .调整各部件，使裂隙灯与显微镜成30°50°,灯光从颗侧射入,对准角膜。此时检查者一手前后移动显微镜，使焦点落于角膜上；一手调整裂隙的长短及宽窄，使角膜上出现清晰的光学六面体。以后继续转动显微镜的高低螺旋及移动操作柄，即可进一步观察前房、虹膜、晶状体及玻璃体。4 .检查前不可用眼膏涂眼。检查时禁忌强光炫眼。1次观察时间不宜太长。5 .裂隙灯照射法一般可分为六种。(1)直接照射法：在灯光的焦点与显微镜的焦点完全相合条件下,如将裂隙放宽至ImnI(即为宽度之半)，称为宽光照射，可以全面观察角膜、虹膜、瞳孔及晶状体；如将裂隙缩小，即为窄光照射，当缩小至05mm以下时，即可成光学切面。如将裂隙改为小孔，即为圆锥光照射(圆锥光线)，常以检查前房混浊。(2)间接照射法：将裂隙调整至中等宽度，使光线照射在组织的一部分上，而观察同一组织邻近的另一部分，常用于观察虹膜。(3)后部返照法：将光线焦点集于虹膜或混浊的晶体上，而显微镜焦点则位于前面另一平面之组织上，利用此法可检查角膜及晶状体前层。(4)移动光线照射法：直接照射检查后，如将光线移动，改为间接照射法，则由于光线的一明一暗，在对照的情况下，可发现组织上原来用持续照射所不能见到的微小改变，利用此法检查角膜、虹膜及晶状体。(5)镜面返光照射法：利用眼球各种界面引起镜面反光作用，将射入的光线反射出而成。将显微镜放置在裂隙灯照射的反光线路上,这时检查者将感觉到极亮的刺目光线，调整显微镜焦点，即可在炫光区中见到一部分组织(如角膜上皮及内皮)的详细情况。(6)角膜缘分光照射法：将裂隙灯焦点投于角膜缘上，利用光线在透明组织内的折光现象，使全部角膜均匀照明，从而显示出角膜内的变化及异物。十一、前置镜、前房角镜及三面镜检查十二、L前置镜检查患者体位、姿势与裂隙灯检查法相同。充分散瞳。将前置镜放在患者眼前,光线与显微镜的交角在IOOo以内。推动裂隙灯的操作柄，使焦点顺次后移，即能看清后部玻璃体和眼底病变。2.前房角镜检查(1)检查前准备：向患者说明检查目的与注意事项。滴0.5%地卡因液23次。如眼有分泌物须先冲洗结膜囊。接触镜使用前用肥皂水洗净后，再用生理盐水冲洗。(2)检查方法：将接触镜置入结膜囊内。装入时，先在接触镜凹面滴入1%甲基纤维素或025%氯霉素液。嘱患者眼稍向上注视，拉开下睑，置于接触镜的下半部,再嘱患者稍向下注视，提起上睑装入接触镜上半部。检查者一手扶住接触镜,用裂隙灯直接照射法检查前房角，并顺序检查各部位情况。查毕取下接触镜，患眼滴抗生素液。接触镜用肥皂水洗净，生理盐水冲洗，再用擦镜纸擦干。(3)记录方法：将所见按顺序(虹膜根部、睫状体带、巩膜突、滤帘、巩膜静脉窦、Sch-walbe线)扼要记录，并记录前房角宽度、色素沉积、粘连范围和部位等。第四节一般护理技术常规一、局部用药常规1 .每次治疗或检查眼部前后，均须洗手，以免交叉感染。2 .滴药前须仔细查对瓶签、姓名与左右眼。特殊药物应贴不同颜色的瓶签，并应放于瓶架的固定位置。3 .应用散瞳药或能致痛的眼药，须事先告诉患者以消除顾虑。4 .对角膜溃疡患者，在用药或检查时切忌压迫眼球，以免穿孔。5 .滴药或冲洗时，一般先右眼后左眼，以免错用眼药；但如右眼疑为传染性眼病则先左眼，以免两眼间传染。6 .用药前以干棉球吸去眼泪，以免冲淡药液，一眼须滴数种药液时，两药间至少相隔3min,以免减低疗效。7 .滴阿托品等毒性药液后，应以手指压迫泪囊2min3min,以免中毒（小儿更应注意）。8 .滴用荧光素等带色药液，应注意勿使外流，以防污染面部及衣服。9 .药物应经常灭菌，防止细菌污染。二、滴眼药法及涂眼膏法。详见有关常规。三、结膜囊冲洗法【方法与步骤】1 .一般用微温生理盐水或3%硼酸水（3237。C）作冲洗剂。2 .患者仰头坐于诊疗椅上或仰卧床上，头向病侧眼倾斜。以塑料布置于患者肩前或枕后，以免沾污衣服或床单。3 .将受水器紧贴颊部，先轻轻冲洗眼睑皮肤，再用拇指与示指轻轻分开上下眼睑，嘱患者向上、下、左、右各方向转动眼球，由眼内毗至外毗冲洗结膜囊各部分。每次冲洗时间为12min。4 .冲洗完毕，应以无菌棉球揩拭患眼及颊部，然后取下受水器。5 .对不能配合的幼儿，操作者膝上盖塑料布，与助手对坐，患儿躺在二人膝上，操作者以两膝固定其头部，并将其双腿向助手二侧分开，助手以前臂及双手夹住患儿身体及双手使其不能乱动。操作者用一手拇指与示指向上下眶缘方向微加压分开上下睑，眼睑即自行翻转，暴露睑结膜及穹窿结膜，另一手将冲洗液冲洗结膜囊，接着滴眼药水或涂眼膏。【注意点】1 .眼球穿通伤及深层角膜溃疡，禁忌冲洗。2 .冲洗前，眼部如有软膏，应行擦净。3 .冲洗时，冲洗器应距眼35cm,太近易于触及患眼而受污染。4 .冲洗时翻开上下眼睑，务使穹隆部结膜暴露。5 .冲洗液勿过冷过热，不可直接冲角膜，勿压迫眼球过重，并避免冲洗液流至颈部。四、泪道冲洗及探通法1 .按结膜囊冲洗法准备患者。2 .先以手指压挤泪囊部，注意泪小点处有无分泌物排出及分泌物性质是粘液、脓液。3 .以棉签蘸表面麻醉剂，夹于内眦部上下睑之间，嘱患者两眼闭合约5min04 .取出棉签后，以泪小点扩张器扩张下泪点。先将扩张器尖端垂直捻入约L5mm2mm,再指向鼻侧转为水平，进入泪管，换冲洗器弯针头顺此方向伸向泪囊部注入生理盐水，如有分泌物逆流或流出，应记录其性质。可以同法注入药液。5 .如须作泪道探通时，应挑选粗细合适的泪道探针，由下泪点垂直插入深约1.5mm-2mm,转90。呈水平指向内眦角继续捅入，触及骨壁时再转90°向下并稍向后、外方缓缓通入，直至探针的小牌到眉毛处。泪道须扩张者，探针留放5min后拔出，以抗生素液注入泪道并滴眼。记录探通情况及所用探针号数。探通进程中如发现假道形成，立即停止，并给局部热敷及应用抗生素。五、剪睫毛法1 .按医嘱于手术前一日剪去手术眼上下睑之睫毛。2 .涂薄层凡土林或其他眼药膏于剪刀上，以便粘住剪下的睫毛，不致落入结膜囊内。3 .剪上睑睫毛时，嘱患者向下看，操作者用手指压住上睑皮肤稍住上推，使上睑缘轻度外翻，再剪除睫毛；剪下睑睫毛时，嘱患者向上看。勿损伤睑缘皮肤。4 .用干棉球擦净剪刀刃上的睫毛。5 .操作毕，须检查睑缘和结膜囊，如有睫毛遗留，应予取出。6 .现代眼科手术已不必剪除睫毛。六、电解倒睫法1 .睑缘皮肤以75%乙醇消毒，以2%普鲁卡因液注入毛囊附近皮下。2 .电解器正极加垫盐水棉球后置于患者面部，以负极针沿睫毛方向刺入毛囊深约3mm,通电10-15S,电流约23mA破坏毛囊后，以拔毛镶子轻轻拔出睫毛。若不易拨出，须再电解。3 .术后涂抗生素药膏七、眼部检验标本采取法1 .结膜囊分泌物涂片法用无菌白金圈采取结膜表面分泌物，涂于洁净玻片上送检。2 .上皮刮片法先滴0.5%地卡因溶液表面麻醉后，用无菌棉签轻轻拭去或用生理盐水冲洗净结膜表面的分泌物。取结膜标本时，先翻出睑结膜，用刮刀与结膜面垂直轻轻刮取上皮作涂片（勿在同一区域重复刮）。取角膜标本时，须充分麻醉角膜表面，用开睑器开大睑裂，固定镶子固定眼球，再行刮术。不应刮取溃疡的基底，更不应损伤正常角膜组织。刮毕滴抗生素液。3 .培养标本采取法用无菌白金圈在下弯窿和泪阜部轻轻刮取物质，立即在培养基上接种；或用浸有血清汤、生理盐水或肉汤的无菌棉花签，在下弯窿部和泪阜处轻轻拭擦，注意避免接触睫毛和睑缘皮肤，然后立即在血液琼胶培养基上接种。