《Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统》更新要点解读2024.docx

（Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统更新要点解读2024摘要2023年版Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统与2022年世界卫生组织甲状腺肿瘤分类相对应,相比于2010年和2017年两个版本，2023年版Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统在诊断分级、推荐管理方式、恶性肿瘤风险等方面均有更新并增加分子检测内容.不同的分子事件推动甲状腺癌的去分化演进进程并证实了分子检测的意义.随着分子检测对甲状腺癌诊断效能的提高，其在甲状腺癌诊治方面的应用范围逐渐犷大,甚至部分应用于确定术式。但目前无论单基因或是多基因分子检测均存在其不足，故而分子检测是否确实可以广泛应用于临床实践来决策手术方式尚有待进一步研究。2022年,世界卫生组纨WHO用状腺肿瘤分类（以下简称"WHO分类"）对甲状腺肿瘤的病理学诊断的命名方式与分组等进行调整1.（Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统（以下简群Bethesda分类"）结合2022年版WHO分类，于2023年对甲状腺细针穿刺（FNA）的病理学诊断及临床推荐管理方式等进行更新并新增分子检测等章节21.本文旨在围绕分子诊断方面更新要点对2023年版Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统进行解读，以期促进甲状腺肿瘤的诊疗规范.起源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺癌是甲状腺最主要的恶性肿瘤3-41.在1953年版美国军事医学科学研究机构（AFIP）甲状腺肿瘤分类（以下简称"AFIP分类"）中指出通过识别肿瘤包膜、周围组织、血管浸润等侵入行为来区分良性S中瘤和恶性肿瘤5-61.随后的1992年版AFIP分类提出更具侵袭性的乳头状癌变体，以及及低分化甲状腺癌的概念，而前者与间变性去分化相关5,712004年版WHO分类中滤泡变异型甲状腺乳头状癌（FVPTC）的诊断阈值成为争议较多的领域5,8.2017年版WHO分类增加了多种交界也中瘤变体，如具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP耳口恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP15.9,2022年版WHO分类中甲状腺微4等1头状癌（PTMC）不再被列为独立的病理学亚型，以避免仅根据肿瘤大小来评估其恶性程度的情况。而漉泡细胞源也中痛被分为良性、低风睑和恶曲中瘤，通过组织学和分子特征等来定义亚型及风险分层11.22023年版Bethesda分类是依据2022年版WHO分类所做出的分级调整在对FNA病理学报告结果的分类方面，得到欧洲细胞学学会联合会正式认可的2023年版Bethesda分类2建议对6个类别肿瘤中的每个类别均使用单一名称，摒弃既往版本所用术语“不满意"、"意义不明的漉泡性病变"（F1.US而"疑似速泡性肿痛”（SFN1结合2022年版WHO分类1,2023年版Bethesda分类将其改为如下6个级别：非诊断性（BethesdaI）良性（Bethesda11意义不明的非典型性（Bethesda11I速泡性肿瘤（BethesdaIV疑似恶忸BethesdaV）恶忸BethesdaVI因为"不满意"这个定义本身不涵盖诊断信息，所以凝结伪影、几乎无细胞标本等被归类为“非诊断性"，2023年版Bethesda分类建议临床医生通过重复FNA以获取诊断。基于恶性肿瘤风险（ROM）和分子图谱,意义不明的非典型性（AUS）被分为2个亚组：AUS-核异型性与AUS-其他，后者包括结构异型性、嗜酸细胞性异型性和淋巴细胞异型性等。前者的ROM明显较高（59%）,而结构异型性或嗜酸细胞异型性的ROM约6.5%.因此，2023年版Bethesda分类基于2022年版WHO分类将既往版本中BetheSdalV级中"滤泡性肿瘤，Hurthle细胞型"更改为"嗜酸细胞滤泡性肿瘤"。由于剔除了"疑似滤泡性肿瘤"，所以一部分细胞学特征与速泡性肿瘤一致的病例虽然在术前穿刺结果中被归类为BetheSdaIV级，但其术后病理学检查可能为滤泡性结节病即属于BethesdaII级（I对于滤泡曲中瘤（FN）,在2010年版Bethesda分类中，表现出乳头状细胞核特征的病例被排除在这一类别之外。2017年正式提出将NIFTP纳入FN或SFN,2023年版Bethesda分类对这T氐风险肿痛诊断线索提供了更详细的描述。基于2022年版WHO分类将低分化甲状腺癌（PDTC）与分化型高级别甲状腺癌（DHGTC）列入恶性肿瘤，2023年版Bethesda分类将第十章从低分化甲状腺癌更改为高级别滤泡细胞来源的非间变性癌。3 甲状腺结节良恶性鉴别诊断困难时分子检测逐渐显出必要性家族史、射线暴露史、性别、年龄、肥胖、甲状腺自身免疫疾病、体检的触诊（结节质地、形状、分界、表面、淋巴结等）等是临床医生诊断甲状腺癌考虑的重要线索101.但大约有半数甲状腺结节不具备典型危险因素或临床特征，需要辅助检查协助诊断。超声是甲状腺最主要的影像学检查，但其各种诊断分级系统如美国甲状腺协会(ATAX美国放射协会甲状腺影像报告和数据系统(ACR-TIRADS)、韩国甲状腺影像报告和数据系统(K-TIRADS)等在阳性预测值(NPV阳性预测值(PPV恶性肿瘤患病率(POMX敏感度、特异度以及所导致的不必要活检率方面均存在巨大差异10,FNA是甲状腺最主要的术前病理学检直，但其诊断分级系统的不确定性也较大。细胞学诊断并非只有良恶性两种结果，Bethesda111.IV级难以决策。研究结果表明，除AUS或F1.US以外的其他Bethesda级别的恶性肿瘤概率均表现出显著的可变性，但总体上与2010年版Bethesda分类预测的范围一致.AUS或F1.US的恶性结果的风险(6%48%)明显高于预测恶性肿瘤患病率(5%15%)111.4 2023年版Bethesda分类扩大了分子诊断的适用范围除对甲状腺肿瘤细胞病理学分类的调整外，2023年版Bethesda分类增加了两个专门章节，一是认识临床观点和影像学发现的重要性，二是展现分子诊断在甲状腺疾病中应用不断扩大的前景。对于成人病人的临床管理，2010年版Bethesda分类未提出分子检测121.2017年版Bethesda分类增加了对FNA结果为皿、IV级的病人应用分子检测方面内容，以减少诊断性手术；同时，2017年版BetheSda分类指出，对于BetheSdaIV级的病人，虽然有部分研究认为通过分子检测可以评估手术的类型，但未对该级别推荐管理方式加入分子检测内容131而在2023年版BetheSda分类中，分子检测的使用范围扩大至BethesdaV级，使得良恶性的判断更加准确，且正式提出对于疑似恶性及FN病人可以通过分子检测指导甲状腺手术范围,使得诊断性手术部分被重复FNA和分子检测取代14-15.有研究建议，对于临床分期为NOM0、且无腺外侵犯及侵袭性疾病的细胞学证据的甲状腺乳头状癌(PTC)f若病灶为单灶且直径1cm则根据病人意愿决策是否手术,若病灶直径为14cm则根据病人意愿决策进行甲状腺腺叶切除或全甲状腺切除术15,但仅依据病人意愿决策手术可能会有因延迟手术而降低其预后的风睑，故结合2023年版Bethesda分类在分子诊断方面的更新来进行诊疗，无疑使这类病人手术决策的制定更D口精准。此外，2023年版Bethesda分类可充分应用于报告J科甲状腺细胞病理学，并提出了如何对儿童病人进行管理,对于意义不明的非典型病变级别以上的病人均建议手术治疗，但每一级别均不涉及分子检测.另一方面，Bethesda分类对每个诊断类别采用概率方法提供了ROM,对比3个版本可以发现，当纳入NIFTPf成人病人2023年版Bethesda分类对应2022年版WHO分类，其中每个Bethesda分级所对应的ROM基本均高于既往版本，即每个FNA诊断分级下病人可能为恶性肿瘤的风险均有增加。关于排除NIFTP后每个类别的修订ROM,因为2010年版Bethesda分类未列出结果，2017年版Bethesda分类列出为范围，2023年版Bethesda分类列出为均值，故无法准确判断其前后高低变化。5 甲状腺癌的分子特征与疾病进展不同的分子事件赋予甲状腺癌不同的分化程度与类型,PTC是一种丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）驱动的癌症，以BRAFV600E为驱动突变的PTC相比于以RAS为驱动突变PTC,其MAPK输出信号高、分化程度低、负责碘摄取和代谢的基因的表达（甲状腺逋泡细胞分化状态的标记物）减少，BRAFV600E样甲状腺癌淋巴结转移发生率、腺夕犯发生率、复发风险均明显高于RAS样基因亚型3,16-201.BRAFV600E是经典PTC及其具有乳头状生长模式的亚型和具有滤泡结构的浸润性肿瘤中最常见的分子改变,而包裹型浸润性乳头状癌滤泡变异型（IEFVPTC隍RAS样肿瘤，更接近于甲状腺滤泡癌（FTC）而不是PTC.PTC.FTC、IEFVPTC三者在TERT.EIF1AX等分子事件的驱动下,病理学表型会由分化型甲状腺癌（DTC）向具有中等预后风险的高级别非间变性甲状腺癌即低分化甲状腺癌（PDTC）和分化型高级别甲状腺癌（DHGTC）方向进展，在TP53突变、TERT启动子突变、PI3K-PTEN-AKT通路基因突变等晚期驱动事件不断积累下，可继续演变至未分化甲状腺癌（ATC）3,5,18,21-241.编码PI3K-AKT-MToR通路成分的基因及ElFIAX、TERT、TP53等基因在乳头状、低分化和ATC中突变频率依次增高。BRAF.RAS和RET突变为3种肿瘤主要驱动突变事件并且突变频率各异日FlAX与RAS突变,BRAF、RAS与TERT突变在低分俯口ATC中密切相关；组蛋白甲基转移酶，错配修夏基因以及SWI/SNF复合体突变更是主要发生于ATC而罕见于PTC3JaPTC诙BRAFV600E.RAS突变和RET/PTC重排,FTC显示PPARcPa×8重排、RAS突变和PTEN失活突变或缺失，ATC的特征是PTEN和CTNNB1突变以及p53失活23J,6分子水平的预后风险分层指标尚未统一2015年ATA指南将伴有BRAFV600E突变的局限于甲状腺内的单灶或多灶PTMC划分为低危甲状腺癌，而局限于甲状腺内的14cm的PTC若伴有BRAFV600E突变则定义为中危甲状腺癌，然而在多数病人中孤立的BRAF突变状态不足以确定风险分层,联合应用多个分子标记物可能有利于提供更准确的甲状腺癌风险分层。2010年版及2017年版Bethesda分类未提及分子层面的风险分层的概念.2023年版Bethesda分类指出可以将肿瘤分层为低、中、高分子风险组（MRG1低MRG表现为单个RAS突变或RAS样变异。中MRG包括BRAFV600E突变、其他BRAF样变异或拷贝数改变Il高MRG特征是上述驱动改变之一与基因突变如TERT.TP53、AKT1和（或）PIK3CA共同发生；该分层有助于确定预后不良的甲状腺癌亚组251.2019年在Xing等26的研究中,高风睑基因型定义为包括BRAFV600E、RAS和TERT启动子突变，TP53、ElFlA、-catenin突变等。2023年第4版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南低风险PTC主动监测的原则中却并未从高低风睑基因型的角度对低风睑人群进行判定。不同指南对分子预后指标的诊断效能尚无统一结论，因此,是否确实有分子水平上的预后指标以及具体是哪些分子检测指标以何种组合方式来评估甲状腺癌所处风险阶段仍有待进才验证.7 单个基因检测的价值分子检测是临床、超声、FNA等检直方式不足以判断甲状腺癌良恶性时的补充手段27I尤其在甲状腺癌去分化的背景下，若能通过分子检测明确其所处演变阶段，则更有利于临床决策.然而，现有的单基因分子及多基因分子诊断却各有优劣，并不能精准区分亚型，无法完全准确地识别出"低危"惰性进展者和高侵袭性肿瘤的早期阶段.单个基因检测主要用于辅助诊断，对治疗影响小。PTC一股预后良好，总体5年死亡率仅为2%3%,但约5%10%的病人有特别侵袭性的病程导致小群体的高死亡率,促使PTC病人普遍过度治疗。有研究提出，在PTC中，特别是在传统变异型PTC（CPTC）中，BRAF和TERT启动子累积突变的疾病特异性死亡风险远高于单独BRAFV600E突变或单独TERT启动子突变28-29这一点有利于识别高风险（转移、夕履、术后复发、死亡）基因型，从而进行有针对性的积极治疗.TERT启动子突变与放射性碘难治性疾病、远处转移和甲状腺癌去分化高度相关。降钙索、嗜铝粒蛋白和单克隆癌胚抗原（CEA）的免疫染色可能将甲状腺髓样癌（MTC）与滤泡细胞来源的低分化肿瘤相鉴别1.301原癌基因RET的突变是大多数MTC的病因，少数散发性MTC是由HRAS、KRAS和NRAS突变引起.在FTC中，最常见的突变是RAS基因家族一种基因突变可以不同概率发生于多个亚型，与甲状腺癌的恶性程度和临床病理学特征有关，但尚无一个被证明对决策治疗有决定性作用。8 常用多基因检测的价值Afirma和ThyroSeq等多基因分子检测方法可以根据有分子突变的具体情况帮助确定细胞诊断良恶性难以决策的BethesdaID、IV级的病人恶性风险高低，以及决定后续治疗方式是观察还是手术10,311.ThyroSeq.Afirma、ThyGenX与ThyraMlR的敏瞬为90%左右,RosettaGXReveal的敏感度与特异度均为74%,ThyroSeq.ThyGenX与ThyraMIR的特异度亦波动于90%左右，Afirma的特异度仅约50%,以上4种检测方式的阴性预测值均波动于95%左右，阳性预测值却普遍偏低，最高者为ThyroSeq,达83%;最低者为Afirma,为37%10,31-361ThyroSeqV2、ThyGenX与ThyraMIR、ROSettaGXReVeal几种检测方法均可以达到避免诊断性手术。但是仅ThyroSeqv2可在癌症侵袭性评估的基础上确定手术方式,故而其最大价值是避免不必要手术311.多基因RNA÷DNA分子检测的价值在于其敏感度多于特异度，阴性预测值大于阳性预测值，即在排除恶性B中瘤方面作用更大37a-项根据ATA管理指南进行的FN术前分子检测实时研究指出，无论使用哪种类型的分子测试，当FN的甲状腺切除决定由术前分子结果前瞻性地指导时，检测阳性者术后组织学恶性程度较阴性者增加4倍,诊断性甲状腺切除术的应用减少使手术决策更精准,超过80%的检测阴性病人可更安全地进行随访观第38I尽管以往的试验表明,ThyrOdSeqv2的DNA-RNA检测比Afirma基因表达分类器（GEC）的RNA检测更特异，但Afirma基因组测序分类即GSC的RNA检测和ThyrodSeqv3的DNA-RNA检测在预测细胞学未确定的甲状腺结节恶性肿瘤的敏感度（分别为100泡口97%特异度（分别为80%和85%）以及分子检测结果阳性比例（分别为53%和61%）方面差异无统计学意义，并使得49%的不确定甲状腺结节病人避免于诊断性手术39J,9 分子检测价值尚有限，期待新进展分子检测的优势在于通过识别出良性病变来避免手术或发现恶性病变进而推荐手术40-411.有学者提出分开讨论低危PTMC,局限于甲状腺内的12cmDTC以及临床侵袭性DTC这3种临床风险水平，依据是否有BRAF.RAS.TERT突变及高风险基因型来指导甲状腺癌治疗，这一理想模式或许能帮助IiS床医生确定手术方式26,421.然而，分子检测结果及其诊断效能会受到多方面因素的影响而使其检测意义减弱,例如穿刺所在医疗机构间恶性S中瘤患病率的差异14,实际应用中未使用盲法而受到FNA组织病理学结果干扰,是否考虑到NIFTP分型,以及检测基因如RAS突变不但出现于恶性肿瘤还出现在良性结节中40.此外，虽然分子检测可减少不必要的手术，从而避免病人因接受手术治疗而支出的相应住院费用，但分子检测本身的费用也并不低廉，再加上后期长时间影像学等复查费用,从经济学角度而言,分子检测并不一定能使病人显著获益40,431.因此，分子检测对实际临床决策的指导意义尚有限，期待其在决策术式、判断风险亚型等方面有新的突破.综上所述，2023年版Bethesda分类最重要的变化是做出新的分级调整，与2022年版WHO分类相一致，将6种类别中的每个类别使用单一名称.同时根据前瞻性分析研究，对成人甲状腺结节的ROM及管理策略进行更新，新增了"恶性肿瘤风险均值"，为6种类别分别计算了ROM风险.值得注意的是,新增儿童ROM风险均值均高于成人，管理建议不包含任何分子检测诊断，其给出的管理建议更力口激进.分子检测作为判断甲状腺肿瘤良恶性时的补充手段，虽近年来快速发展，但仍缺少实质性决定临床诊疗的作用，期待其新的突破。