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2024腹腔镜胆囊切除术中胆管及血管损伤防范专家共识(全文)腹腔镜胆囊切除术(IaParOSCOPiCcholecystectomy,1.C)凭借其切口小、疼痛轻、恢复快的优势，已经成为胆囊切除的标准术式。但1.C导致的胆管损伤(bileductinjury,BDl)发生率可达0.3%0.5%,为开腹胆囊切除术的23倍，是医源性BDl最常见的原因l-50BDl可引起胆漏、胆汁性腹膜炎、出血、胆管炎、胆管狭窄、肝内胆管结石、肝脏萎缩、胆汁性肝硬化、口静脉高压甚至肝功能衰竭等严重并发症.20%的BDI病人需要接受多次手术，约有08%的BDI病人毋终需要行肝移植治疗。BDI相关的病死率可达0.95%6,不仅严重影响病人的生命安全和生活质量，也是导致医疗纠纷的重要隐患。引起BDI的因素主要包括胆道变异、炎症导致的术区粘连或纤维化等客观原因，以及外科医师术前评估不充分、手术操作不规他、不能预判损伤风险等主观因素。血管损伤(vascularinjury,Vl)也是1.C常见的并发症，主要包括胆囊动脉、肝右动脉的损伤，止血操作不当也可误伤胆道系统。因此，了解上述血管的走行、分布和变异方式是安全施行1.C的必要条件。为了推进我国各级医院1.C的标准化和规袍化，进一步降低BDI和VI的发生率，中华医学会外科学分会胆道学组以及中国医师协会外科医师分会胆道外科医师专家工作组组织国内部分专家制定腹腔镜胆囊切除术中胆管及血管损伤防范中国专家共识(2024版)明1共识制定方法1.1 共识的制定流程和标准本共识的制定主要基于以下标准：(D2022年版中华医学会发布的制订/修订V临床诊疗指南A的指导原则7o(2)2014年世界卫生组织发布的第二版世界卫生组织指南制订手册>>8.(3)2017年由国际实践指南报告规范(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT)工作组发表的卫生政策与体系、公共卫生和临床实践领域的指南标准的声明(RlGHTstatement)。1.2 临床问题、证据检索依据及证据等级评价1.2.1 临床问题临床问题来源于1.C相关的BDI和VI的发生原因以及如何进行科学防范C以会议形式与撰写本共识的专家组成员进行研讨。1.2.2 指南检索和临床证据检索通过双人独立筛选的形式检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献、PubmcckCochrane1.ibrary.EmbaSe、Scopus、WebofScience、BMJ、Springer等中外医学文献数据库的相关临床研究、系统综述和Meta分析。同时，杳阅指南发布网站包括中华人民共和国国家卫生健康委员会官网(https：/1.1.3 “南绕型”和“混合型”右后叶胆管据统计，82%84%的右后叶胆管行走于门静脉右支的头侧，形成所谓'Hjortsjo曲线”，即最常见的“北统型”21。8%17%的右后叶胆管行走于门静脉右支的足侧，即为“南绕型”。另有5%9%的右后叶胆管呈二分支形态分别经门好脉右支头、足MJ绕行并与右前叶胆管汇合，即“混合型”（图2）22-23-临床上，约有15%发生损伤的所谓“副肝管”实际是单独行走于RouviOre沟内的“南绕型”右后叶胆管分支（图3）。“南绕型”和“混合型”右后叶胆管损伤的主要原因有：（1）在RoUVi6re沟足侧切开了胆囊浆膜，直接损伤胆管。（2）“南绕型”和“混合型”胆管的足侧分支与胆囊管或胆囊汇合，如未做充分预判，即使解剖层面正确亦容易损伤。1.1.4 胆囊床胆管胆囊床胆管是指肝床与胆囊之间的交通性小胆管，直径”18mm不等24。外科医师常把胆囊床胆管与1.uschka管相混淆。1863年镌国解剖学家Hubertvon1.uschka首先发现并命名了与胆囊壁相连两种类型的管道结构250一种是由胆囊黏膜内腺体通向胆囊腔的导管，即1.USChka隐窝（1.uschkaCryPtS）;另一种是指国绕在胆囊床边缘的网状管道，其中多数为淋巴管，直径通常仅有12mm,大多无伴行的动、除脉，不存在类似''GHsson带”的组织学结构C推荐意见1：结合所在地的医疗发展水平和卫生经济政策，推荐在具备相应设备的单位，将MRCP作为1.C术前评估胆道变异情况的泞选检查（证据级别:1+；推荐等级:A）o增强CT作为重要手段（证据级别:2+;推荐等级：B）o2.2 胆囊三角结构清晰时的处置建议处理胆囊三角需经过胆囊三角的松耕和展开、胆囊管以及胆馔动脉的解剖和岗断等3个步骤.对于炎症较轻、解剖结构易于显褥的病人，循解剖标志选择安全的解剖层面展开胆囊三角、充分游离胆健管和胆囊动脉，在离断胆囊管前达成关铤安全视野（Criticalviewofsafety,CVS）29,确认胆囊管-肝总管-胆总管汇合部等是防止发生BDI的注意事项.2.2.1 解剖平面的选择胆餐切除开始前，可分别向右恻与左侧牵引胆囊能腹，确认RoUViere沟以及肝门板与IV段（S4）基底部分界的位置30-31o假想由此两点形成的虚拟连线，其头侧即为“肝床”的他围（图4）。胆囊浆膜卜层的切开应在此线的腹、头侧水平以上，应避免在其背、足侧进行操作，以防损伤右后叶GliSSOn蒂、肝（胆）总管或误入胆总管背侧。将胆囊颈向头侧、腹侧牵引后，胆囊管和胆囊动脉均位于RouviCre沟平面的腹侧，此时肝脏面、胆囊颈和ROUViere沟所在的平面可构成“安全解剖三角”32。囊壶腹与胆找床的附着部，以利于扩展胆囊三角的操作面及达成关键安全视野（证据级别:3;推荐等级：O）。2.2.3 达成CVS许多BDI发生于炎症不重、胆囊三角易于解剖的痛例中。外科医师放松警惕，盲目加快手术速度，忽略解剖变异，操作随意性增加是主要原因。保持正确的解剖层面，仔细辨认显盥的脉管结构（图6）,尽可能达成CVS,在确认胆囊管-肝总管-胆总管汇合部前不轻易离断任何管道结构是防范损伤的重要步骤。推荐意见4：在胆囊三角结构炎症较轻，易于解剖的情况下，应达成关键安全视野，尽可能确认胆囊管-肝总管-胆总管汇合部后，再离断胆囊管。（证据级别：1+;推荐等级：A）o2.3 胆囊管的离断2.3.1 胆囊管粗短或缺如时的处理策蛤离断胆囊管时，应注意避免过度提拉、牵引胆囊管，在胆囊管粗短的情况卜尤其需要注意，避免胆总管过度成角和狭窄。胆囊管的处理可参考以下建议：（D若胆囊管组织尚健康，长度尚能进行结扎，则建以梢卷近胆囊侧使用结扎夹、圈套器（EndolOOP）等结扎后离断胆囊管36-38o（2）若胆囊管缺如、过短、过于宽大或组织不健康时，可保留部分胆囊颈部组织，予以确切缝合关闭，放置腹腔引流。（3）若粗短的胆囊管处有结石嵌顿，则建议切开胆囊，取尽结石后，将胆囊残端予以缝合关闭，放置引流。（4）胆囊管残端脆弱或组织不健康时，可打开胆总管放置T管减压。（5）注意圈套器不适合过于粗短的胆囊管残端的结扎，可能引起胆漏或肝（胆）总管的狭窄。（6）Mirizzi综合征可参考CSCndeS分型处置39-47。推荐意见5:底断胆囊管前，应注意避免过度提技、牵引胆裳，以防胆管过度成角和狭窄。根据胆囊管的长度、宽度及组织健康程度选择合适的结扎和离断方法（证据级别：3;推荐等级：0）。胆囊管粗短、缺如或宽大不适合结扎时，建议留部分胆囊颈部组织，予以缝合关闭（证据级别：2+;推荐等级：B）o2.3.2 运用胆道造影、咐味菁绿和术中超声引导胆囊管的离断目前，术中确认胆道走行方式最有效、运用最普遍的技术是胆道造影48。叼1睬苦绿（Edocyaninegreen,ICG）是一种安全无毒的押染料药物，由780nm波长左右光激发后可发射波长830nm左右的近红外光，其增强荧光的组织穿透深度范困在051.OCm,对于肝外胆道具方良好的显示作用（图8）49-51。资料显示：在解剖胆囊三角前，ICG对于胆囊管、胆总管和肝总管的显示率分别为30.7%100%、15.3%96.1%289%94%,解剖二角后,三者的显示率分别可达44%100%、38.8%97%、52.3%97%52oDiP等53的随机对照研究提示运用ICG均可显著提升副肝管的显示率。近年来，腹腔镜术中超声（laparoscopicintraoperativeultrasound,1.IoUS）技术在肝胆外科手术中的运用日益普及.2018年东京指南指出1.lOUS检查可有效预防BDl54。当术前影像学提示存在胆囊管冗长、汇入异常、存在副肝管等情况，建议有条件的单位，可在开始解剖操作前行术中超声探查（图9）。先后通过肝脏膈面和肝卜二指肠韧带两个扫查切面动态勾画出胆囊管-肝总管-胆总管的汇合部的解剖关系55-56oHashimoto等57在一项回顾性多中心研究中报告，在开始解剖胆囊三角前行1.IOUS对于三管汇合部的识别率可达84%,显露三角后的识别率可进一步提升至98%。在手术结束时使用1.IOUS还能确认胆总管的完整性。推荐意见6：当胆管走行方式不清晰或怀疑存在胆道变异时，建议行术中胆道造影。在有相应设备和技术条件的单位，也可采用术中超声（证据级别:2+;推荐等级:B）或咧味著绿（证据级别：1+;推荐等级：A）作为辅助手段，追踪和显示肝胆管的走行方式，引导胆囊管的正确离断。2.4 胆囊三角结构不清时的处置建议胆囊三角结构不清常出现在以下情况：（1）急、慢性炎症常导致纤维化甚至“瘢痕化”改变。（2）胆囊壶腹或颈部结石嵌顿压迫三角。（3）胆道走行或汇合方式变异。2.4.1 胆囊三角纤维化时的处理策略由于胆囊三角的纤维化、嫩痕化，操作空间常十分狭小，组织不健康，质地硬脆易出血。因此，绝大多数BDI发生在胆囊二角邻近肝门的区域。此时可采用胆囊底部(RmdUSfirstapproach)或体部先行入路(bodyfirstapproach),先将胆囊自肝床剥离，再展开胆囊二加平面，最后解剖胆囊管和胆囊动脉的策略。最新的Meta分析结果表明：在困难的胆囊切除中，底、体部先行入路较常规术式相比具有较低的中转开放手术率、较短的手术时间、较小的BDI风险和较短的住院时间等优势58-59(】)若胆囊浆膜下的内、外层可分离，则将胆囊白胆囊床剥离，然后解剖胆囊三角。(2)若胆囊浆膜下的内、外层无法分离，但胆囊板和肝脏1.aennec膜的解剖学间隙尚存，可尝试将胆囊板一并剥离后再解剖胆囊三角。(3)若采用上述2种方法仍无法清晰解剖胆囊三角，则考虑：及时中转开放手术或请经验丰富的上级医师指导、接管手术进程。对于“搬痕化”胆囊三角，可该慎采用胆囊次全切除术(SUbtotalcholecystectomy,SC)0推荐意见7:对于胆囊三角显著纤维化，操作空间狭小不易解剖者，建议采用胆囊底部或体部先行入路，将胆囊自胆囊床剥离后再解剖胆囊三角C对于呈“瘢痕化”状态的胆囊三角，可考虑中转开放手术或谋慎选择胆囊次全切除术（证据级别：1-；推荐等级：B）o2.4.2 结石嵌顿压迫胆囊三角时的处理策略胆囊壶腹或颈部结石嵌顿压迫胆囊三角时，胆囊三角平面往往无法牵引、充分展开，此时贸然解剖胆囊三角易导致BD1.可适度行胆囊减压60-61,或切开胆囊取石62,降低胆囊张力后再继续手术。此过程中需注意：（1）合理选择胆囊减压的部位，适当减压后及时闭合减压口。（2）减压前应在胆囊的足侧面放置纱布，以防止胆汁或结石污染腹腔，可以将取出的结石及时置入标本袋内，术后合理冲洗腹腔，放置引流，注意抗生素的合理应用。（3）不建设完全释放胆囊张力，避免因胆囊张力不足、解剂间隙消失而切入肝实质导致继发性出血和胆漏，（4）对于术前评估提示高度疑疮的萎缩胆囊、瓷化胆囊、黄色肉芽肿性胆囊炎等，不应强求切除胆囊或术中切开胆囊取石，建议在完善病情告知的基础上，采取开放手术，必要时联合胆囊床切除，行快速冰冻病理检杳，以保证阴性切缘，防止肿痫播散C推荐意见8:由于结石嵌顿压迫胆囊三角，不易解剖时，可先行胆囊诚压或切开胆囊取出结石，直至可充分展开三角后再继续手术操作（证据级别：2+;推荐等级：B）o对于术前评估高度疑癌的病人，必要时选择直接开腹切除胆囊，送检快速冰冻病理检查。2.5 胆囊床的剥熟2.5.1胆囊壁解剖层次消失，无法自胆囊床安全剥离时的处理策略通常情况下，1.C剥离胆囊床的层次应在胆囊浆膜下的内、外层之间。内层(SUbSerOSainnerIayer,SS-I1.)中含有丰富的血管、淋巴管和纤维结缔组织，外层(subserosaouterlayer,SS-O1.)组织内包含脂肪组织、胆囊动脉的前、后支等。胆囊壁分为黏膜、固有肌层、浆膜下层和浆膜层(胆囊床侧仅有浆膜下层，无浆膜层)。浆膜下层又分为SS-I1.和外层SS-O1.两部分1.35o内层中含有丰富的血管、淋巴管和纤维结缔蛆织，外层蛆织内包含脂肪组织、胆囊动脉的前、后支等(图10)。胆囊自肝床剥离时，正确的解剖层面应在浆膜下层的内、外层之间，在此间隙行进可清晰地观察到由外层进入内层的胆囊动脉分支。胆惬炎症造成的水肿和纤维化可导致胆囊壁各层解剖结构界限消失，此时须考虑中转开放手术或采取危机规避策晞(bailoutprocedure),例如：胆震次全切除术胆囊次全切除术(subtotalfenestratingcholecystectomy,SFC)等，避免强行解剖胆囊三角或剥离胆囊导致胆道和血管损伤。长期的胆震慢性炎症可导致胆囊壁显著纤维化，各层结构消失63o强行剥离胆囊壁全层可能误入肝实质，导致出血和胆漏，特别是损伤邻近胆囊床走行的肝中静脉V段分支可导致较难控制的大出血。此时可采取：(1)请上级医师指导或接管手术。(2)及时中转开放手术。(3)仍无法安全剥离胆囊时，可谨慎选择“开窗型”SFC,即切开胆囊，取尽结石后，切除腹侧胆囊壁，保留肝床侧的胆囊黏膜，关闭胆囊颈管开口，最后仔细烧灼肝床侧残留胆囊黏膜64-65。Byskosh等66分析(355例急诊1.C后发现，SFC适合于年龄大、有肝硬化史、无法实现CVS的病人。一项对2011-2018年的180例成年病人进行单中心的InI顾性队列研究结果表明，及时采取SFe能有效规避BDl的风险67。(4)对于术前评估提示高度疑嬷的病人，建议在完善病情告知的基础匕直接行开放手术，必嘤时行胆囊联合胆囊床切除，行快速冰冻病理检查。推荐意见9：对于胆囊壁显著纤维化、解剖层次消失，胆囊无法自肝床安全剥岗时，应及时中转开放手术；或谋慎选择“开窗型”胆囊次全切除术，取及结石，切除腹侧胆囊壁、烧灼残留的肝床侧胆囊黏膜(证据级别：2+;推荐等级：B)对于术前评估高度疑癌的病人，必要时选择直接开放手术，必要时联合胆囊床切除，行快速冰冻病理检查。2.5.2胆囊床胆管的处理策略胆囊床胆管(SUbVeSiCaIbiIedUct,SBD)的发生率可达4%10%,但绝大多数直径纤细，直径在3mm以上者十分罕见，离断后易导致胆漏等并发症680SBD均起源于胆囊窝右侧的肝组织中，大部分行走于胆囊窝中、上1/3处。剥离胆囊床时，应在浆膜下的内、外层之间进行解剖，发现行走于肝床与胆囊之间的脉管样结构时，应放慢手术速度，仔细鉴别管道的性质。若为直径2mm以下的胆囊床胆管，可谨慎选择长度合适的结扎夹夹闭或缝合关闭，在胆囊床足侧或Winslow孔留置引流管琼防术后迟发性胆漏。若为直径3mm以上的胆囊床胆管，建议以剪刀底断后，于肝恻断端插入细管进行胆道造影，确认其引流的范围和肝内胆道的交通情况25。若交通良好，引流范用十分局限，则可考虑予以夹闭或缝闭；着造影显示胆囊床胆管与其他肝内胆道无交通，旦引流肝实质的范围较广，建议根据胆囊床胆管的直径选择胆肠吻合或通过内镜下胆管引流(ENBD)行胆道减压等措施并留置腹腔引流管。推荐意见10：对于剥离胆囊床过程中出现直径3mm的胆囊床胆管，应避免直接结扎或能量器械离断，建议紧贴胆囊壁使用剪刀面断，并行术中胆道造影，确认其引流范用、肝内交通情况后再确定后续的手术策略(证据级别:3;推荐等级：)o2.6 防止胆囊动脉和肝右动脉的损伤胆囊动脉(CyStiCartery,CA)行走在胆囊三角内，至胆囊颈时分为胆囊腹侧的浅支和行走于胆囊床附近的深支。作为解剖标志，在胆囊淋巴结(SCntinelnode)的背侧通常可显露CAo注意在胆囊三角内离断的可能仅为CA浅支，剥离胆囊床时应警惕CA深支的存在,避免误伤或止血不彻底导致的术后迟发性出血，偶有迂曲、邻近胆囊颈部方向呈“鸵峰样”走行的肝右动脉(caterpillarhump)出现在胆囊三角69,离断CA前确认是否将肝右动脉误认为CA(11)。此时CA往往行程较短,应靠近胆囊离断CA0推荐意见11：离断胆囊动脉应在达成关键安全视野的基础上进行。剥离胆囊床时应警惕胆囊动脉深支的存在。注意观察胆囊三角内是否存在迂曲走行的肝右动脉，确认肝右动脉与胆囊动脉的分支关系，避免误断肝右动脉（证据级别：2+;推荐等级：B）o2.7 加强1.C的带教和规他化培训据统计，多数BDl是在外科医师最初主刀的1。30例1.C内发生,完成50例之后则显著下降70-710有研究认为，经验较少的外科医师主刀1.C时，山经验丰富的上级医师在场指导并准备随时接管手术进程，将更有助于颅防BDl的发生72。推荐意见12：建议加强各级医疗机构关于1.C手术的规范化培训建议经验较少的医师开展1.C手术时，由经验丰富的上级医师在场指导（证据级别：2+;推荐等级：B）o