自治区医保局2022年委托评估项目申请表.docx

自治区医疗保障局2022年委托评估项目申请表项目名称：申请人：电话：承担单位：通讯地址：邮政编码：单位电话：电子邮箱：申报日期：年月日自治区医疗保障局2022填报说明1 .本申请表是申请自治区医疗保障局评估项目的依据，填写内容须实事求是，表述应明确、严谨。相应栏目请填写完整。2 .申请表应为A4开的计算机打印稿，具体报送份数请按照公告要求准备。3 .项目名称须按征集公告中所设定的要求填写。4 .申请表填好后，加盖单位公章，按照征集公告要求报送。一、负责人及所在单位基本信息负责人姓名性别出生年月身份证号学历/学位职称/职务所在单位固定电话手机传真号码Email联系人姓名手机固定电话传真号码Email担位承单单位名称法人代表或负责人通讯地址单位性质邮政编码组织机构代码所在省市省市联系电话传真号码单位主管部门承担单位基本情况简介（500字以内）负责人基本情况简介（500字以内）二、评估内容与标准（可加页）三、评估步骤与方法（可加页）四、时间进度安排（包括时间进度、阶段目标和预期成果等）（可加页）五、承担单位(合作单位)及主要研究人员承担单位合作单位负责人姓名性别年龄职务职称业务专业为本课题工作时间()在课题中壬务所在单位身份证件号码主要研究人员注：可加页签字和盖章页（此页打印后签字盖章）申请人承诺：我保证申报书内容的真实性，且本人无科研不端行为。如获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守自治区医疗保障局的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展研究工作，按时报送有关材料。研究过程中尊重科研规律，弘扬科学家精神，遵守科研伦理道德和科研诚信要求。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字：时间：年月日承担单位承诺：已按填报说明对申请人的资格和申报书内容进行了审核。申请课题如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守自治区医疗保障局有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照自治区医疗保障局的规定及时报送有关材料。承担单位公章日期：年月日