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7.欧阳来祥吞咽困难7.欧阳来祥吞咽困难吞咽困难的康复欧阳来祥第一章吞咽功能简介1,定义：一吞咽困难Il是因临床上诸多疾病引起病患进食时的不便，或甚者会因食物误入肺部而引起吸入行肺炎。2、正常的吞咽过程食物要从口腔进入胃必须要有完整而正常的吞咽过程。此吞咽过程包括自发性与非自发性的阶段。可分为以下四个阶段：1、1口腔打算期OralpreparationPhase当望见食物，口腔起先分泌唾液。1、2口腔期OralPhase食物近入口腔后，双唇紧闭咀嚼食物：透过双唇，舌头并脸蛋肌肉张力的互动，将食物咀嚼成食糜团舌头左右移动，并向上顶住硬颗，软颗向上提升，咽喉收缩，百根肌肉提起，最终将食糜团推至舌根咀嚼并味觉更进步刺激口水分泌，并激起吞咽的基本反射。1、3咽喉期PharyngealBhase食糜团抵达舌根部，咽喉部打开，让食物进入咽喉。声门紧闭，停止呼吸，喉头larynx向上前方提升，会厌软骨epiglottis向前?移动以爱护气管入口，不让食物进入气管咽括约肌cricopharyngealspincter放松正常为1秒至1.5秒1、4食道期EsophagealPhase食道打开，食物进入食道食物通过喷门进入胃部后，喷门再度紧闭以防食物逆流正常为8-20秒3、常见吞咽障碍3、1口腔打算期与口腔期吞咽困难口水过多或不足因双唇肌肉无力，流口水，食物流出口腔舌头无力，或肌肉紧绷，或协调不佳，无法限制食糜团口腔感觉功能低下或不足咀嚼肌无力舌根无力软颗无法上提食物从鼻孔溢出无牙或假牙松弛3、2咽喉期吞咽困难咽反射迟缓或无咽反射声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起而造成咳嗽，或食物进入气管食物卡在喉咙，即食物残留在豁位（VaueCUlae）或梨状窝（PyrifOrmsinuses）痰多不易咳出声音撕哑环咽肌功能失常过紧或或度松弛或提升困难呼吸急促，造成吞咽时无法屏住呼吸3、3食道期吞咽困难食物卡在食道躺卧后食物逆流至口腔吞咽后觉得食物不易进入胃部食道狭窄食道流淌力减低或障碍吃一点食物便有饱足感4、五项基本口腔反射FiveBasicOralRefIexesZResponses当评估病患吞咽时，治疗师必需测试病患有否呈现异样的口腔基本反射现象。正常婴儿在吃东西时都有五项口腔的基本反射功能：（一）觅食反射RootingReflex（二）紧咬反射BiteReflcx（三）吸吮反射SucklingReflex（四）呕吐反射GagReflex（五）咳嗽反射CoughReflex但其中前三种基本反射功能会随年龄的增长而消逝，成人若在进食中出现原已退化的基本反设功能，则为不正常的现象。（一）觅食反射RootingReflex此种反射动作自婴儿诞生时就有，特征为当触碰婴儿嘴角或脸蛋时，可引起婴儿上下找寻乳头的动作，觅食反射始终持续到诞生后三个月才会消逝。成人若出现觅食反射是不正常现象，常见于双边中风病患或脑伤病患。（二）紧咬反射BiteReflex此种反射动作自婴儿诞生时就有，特征为触碰婴幼儿牙龈时，会引起咀嚼肌闭合的现象。紧咬反射会持续到诞生后九到十二个月消逝此种反射动作非常强硬，病患可能会出现磨牙动作，当食物一放入口中，病患会持续地咬紧食物而不松口，因此影响正常进食。（三）吸吮反射SucklingRcflex此种反射动作自婴儿诞生时就有，特征为将手指放入零到六个月的婴幼儿口中，可引起吸吮动作。吸吮反射会从诞生后第六个月起先消逝，取而代之的是吸的动作。吸吮反射常见于成人脑伤病患。（四）呕吐反射GagReflex此种反射是基本爱护的反射功能，目的是不让异物进入声门或是肺部。呕吐反射是软颗与悬雍垂和咽壁同时提起并呕吐的动作。此反射的反应时间为肌功能的指针。吗？假如建议吞轴吞咽测试，治疗师必须要与病患和家人说明吞钏吞咽测试的目的：1）找出病人吞咽困难的缘由2）咳嗽是在吞前？吞中？乔后？3）食物会进入气管吗？4）找出进食吞咽的补偿技巧5）建议食物的种类质感和黏稠度测试时应打第的食物：1）液体：冰块，清水，浓汁2）糊状食物：粥，米糊3）半固体状:布丁4）固体：饼干或面包5）其它病人喜爱的食物测试时应打算的器材用具：1）针筒（3ml,5ml,10ml）2）汤匙3）杯子4）吸管5）录像带一般试食步骤如下先用病人简单入口的食物起先试食；假如病人乔咽困难非常严峻时，先用冰块测试，一律先从小量的食物测试（3ml,5ml,10ml）,先从侧面（IateralViCw）起先，然后从正面试食（anteriorview）步骤如下1）3ml清水加钢粉，试吃二次2）3ml粥状食物，试吃二次3）3ml浓汁，试吃二次4）四分之一的饼干，试吃二次假如病人有食物进入气管或有食物留在Valleculae或pyriformsinus上而时.，必需试用下列吞咽补偿方法来防止食物进入气管。1）不同身体姿态a）低下头：提？写吞钿吞咽报告之重点1）口腔期食物流淌的时间（以秒来计算）假如不正常则要a）描述不正常的现象b）食物残留的份量和部位c）假如食物进入声门，要说明缘由和食物进入声门的份量2）吞咽反应的时间（以秒来计算）a）食物残留的份量和部位b）有多少食物进入声门（为ofbolus）3）咽喉期的吞咽情形a）食物残留的份量和部位b）有多少食物进入声门居ofbolus）和缘由4）食道期的情形:是否有食物逆流现象？5）报告利用不同的体位，吞咽技巧和不同质感和味道对病人吞咽的影响性6）建议事项a）可以进口食或不行进口食b）完全可进口食的条件是：无食物进入声门，口腔期时间少于十秒c）可以进一部份食再加上协助养分品，条件是一-无食物进入声门，口腔期时间多于十秒d）完全禁食条件为-既使利用不同吞咽技巧食物还是进入声门或气管e）可以进口食的食物类别，质感，食物切的大小，进食的体位姿态f）会诊其它医生g）吞咽治疗的目标，方针和频率长短3吞领吞咽评估表（ModifiedBariumSwallowStudy）姓名：病史：目前病况：一口食：食物：气切神智胃管/鼻胃管（未口食）(trach)胸腔X光结果失语症/语言障碍试食次数:*oftrials评估结果：建议：1.进食与否：禁口食/口食2.食物质地建议：流质食物：稠状/清水半固体食物固体食物：软食/切碎3.吞咽治疗4.再次吞钢吞咽检查（ModifiedBariumSwa1owStudy）：日期5.吞咽进食技巧须知：（1）低头吞食（2）进食中交替流质和固体食物（3）吞咽后清喉咙（4）吞咽后检查声音质量，若有浊水声则要清喉咙.6.病患及家属吞咽教化训练口腔期吞咽困难指标（以哄咬食物的时间来定）4=最严峻：病人无法将食物送入咽喉.（30秒以上）3=重度：病人吃的很费劲，无法咬食物，流口水.口中有残留食物（10-29秒）2=中重度：病人可以咬一部份食物，但口腔协调不好（5-9秒）1=轻度：病人可以咬大部份食物，比平常人差一些（2-4秒）0=正常：没有口腔吞咽困难*无法测试（NT）咽喉吞咽困难指标（吞咽a.下巴保持自然平咬姿态。b.压舌板或木棒放入两齿之间，平咬住。c.让病人咬住不让压舌板被拉出。d.用手抵住病人的头保持正直姿态。e.数十下。f.换边。g做同样动作。h.共作十次。i.逐步加压舌板以增加下巴张开之高度。2）增加下巴咬合力运动a.咬住压舌板。b.头、下巴保持平直。c.治疗师用双手将压舌板往外拉。d.病人应尽量咬紧不让压舌板拉出。e.记住只能用下巴出力而不适用全身的力气。下巴稳定运动1）用压舌板放在大臼齿上，咬住不让手将压舌板拉出来，拉五下，拿出来，再放进嘴去，再拉五下。（共做25次）尤其是肌肉较无力的那边要加强2）压舌板放在臼齿上，臼齿咬紧压舌板，然后一节一节拉出来，先做左边再做右边3）压舌板横放在口腔内，前排牙齿将之用力咬住。双手拉住压舌板两头，不让手将压舌板拉出，共做25次。（下巴肌肉较无力的病患亦可用以牙线系住的钮扣练习之。）4）汤匙或压舌板宜立宜放入口中，伸入拿出，下巴尽量张开使牙齿不要咬住压舌板。5）嚼口香糖（肉桂口味）活动。先放在左边大臼齿上嚼五下，再转到另一边嚼五下。始终嚼到口香糖没味道为止。（约五分钟）6.声门紧闭运动6.1运动一a.坐在有背部支撑的椅子上。b.双手直臂去推椅板。c.在推的同时说出：一、二、三、四、五。6.2 运动二d.双手掌合起来，深呼吸，吐气时同时说出：一、二、三、四、五。e.休息十秒，重复十次。6.3 运动三f.用第三者推你最有力的手。g.用力互推的同时说出：一、二、三、四、五。h.休息十秒，重复十次。功能：增加声门闭合的力气防止水进入肺部7.头颈放松运动7.1放松头颈肌肉.身体朝前坐正，双脚着地，从正中起先，头向上停四秒，回正中停四秒，头向下停四秒，向左，向中，向右转各停四秒7.2放松肩膝肌肉.向上耸肩，向下耸肩，各停四秒8.呼吸运动8.1双手往上抬同时做深呼吸，然后双手渐渐放下,同时吐气8.2双手往上抬同时做深呼吸，手提到最高点时停止呼吸三秒钟，再慢慢吐气。第四章特殊进食技巧介绍1.身体姿态头往前低下目的如下:将舌往后推，增加豁位(Valleculae)的宽度，削减食物进入气门的机会适用的障碍人群：A.咽喉期吞咽障碍头往后仰目的如下：利用地心引力来帮助食物的输送到舌后根头倾向强壮的一边B.声门不能紧闭c.舌后根无力，不能收缩目的如下：利用地心引力来清除口腔将食物输送到咽喉适用的障碍人群：单边舌头受损，单边咽喉受损头倾向弱的一边目的如下：将弱的一边(PyrifOrmSinUS)关闭，引导食物流入强壮的一边适用的障碍人群：单边咽喉肌肉弱，无力，一半切除咽喉者。进食时坐的姿态以及进食技巧1.病人坐九十度6.4 病人坐七十度3.病人坐四十五度4.病人坐九十度，进食时头往前低下5.将食物放在正常的一边咀嚼6.在吞的时候头往后仰7.将食物放在口中或口后8.用汤匙，针管，吸管进食9.吃完后用手按摸弱的一边，削减食物囤积10.鼓厉病人在咀嚼时或吞咽时紧闭口11.吃完后保持正直体位15分/30分2环境限制吃饭时，保持宁静.限制杂音.将电视关闭坐在子前吃饭，增加紧觉性只放一种食物在病人之前，以防止分心3.特殊吞咽方法介绍1.Supraglotticswallow：适合病人：1 .吞咽时声门不能紧闭2.食物流入VaIIeCUIae,咽喉期吞咽反应慢目的：在吞前和吞时将声门紧闭，食物不会流入声门指示如下：先深呼吸，屏住呼吸用力吞下去，立刻咳嗽2.extendedSupragoltticswallow（dumpandswallow）适合病人：口腔癌病患，舌头运作力差的病人，但有很好的吞咽反射和声门紧闭者指示如下：1 .紧闭呼吸2.喝一口水3.头往后仰，将水倒入咽喉，此时仍旧屏住呼吸4.连续吞下去，宜到水己吞完5.马上咳嗽清喉咙6.再吞一次3.Super-superglotticswallowmodifieclvalsalvamaneuver适合病人：声门切除者，声门不能紧闭，后根收缩弱，食物进入声门上，指示如下1）吸气，屏住呼吸2）用力将气往下压3）接着屏住气，同时用力往下压，同时吞下去4）吞完后马上咳嗽，清喉咙4.Effortfulswallow：适合病人：吃完后有食物残留在Valleulae指示如下:用你口中和喉中的肌肉用力往下挤，推，用力吞5.Mendelsohnmaneuver适合病人:咽喉肌肉提升慢，弱，咽环肌开口慢指示如下1.多吞儿次口水，在吞的时候感觉声门提升，乔完后，声门下降2.现在起先吞，感觉声门提升3.保持声门的惊慌度和高度4.用力吞5.吞后，仍保持声门的惊慌度和高度2-3秒锚6.Dryswallow：适合病人:1.咽喉肌肉弱/不协调2.咽环肌太紧3.食物留在valIeculaeandpyriformsinuses指示如下:吞食物或吞水，吞完后再乔一次7.Cyclicingestion（1iquidwash）适合病人:1.咽喉肌肉弱/不协调2.咽环肌太紧3.食物留在Valleculaeandpyriform指示如下：吃一口饭，喝一口水第五章深部咽部神经肌肉刺激法此方法的独创人是KarleneH.Stefanakos,她本人是美国专业语言治疗师.利用一系列的冰冻lemonswabs来刺激咽喉的基本反射功能,来加强1.基本反射的咳嗽2.增加口水的限制3.增加声音的音质4.增加咽喉肌肉力气有下列九个不同位置刺激法：1.BilateralSoftPalateGlide（双边软.颗滑动）2.TripleSoftPalatalStimUlatiOn（三边软颗刺激）3.1.ingualGIide（舌后根剌激）4.1.ateral1.ingualStiInUIat后根舌旁刺激）5.1.ingualSeptumStimUlatiOn（舌中心刺激）6.BilateralPosteriorPharyngealConstrictorSt加UIation（咽喉紧缩反射刺激）7.TongueBaseRetraCtiOn（舌后根收缩刺激）8.UvulaStimUlation（小舌头刺激）9.NasalSpineReSpOnSe（鼻翼处剌激）第六章个案介绍个案一：王先生今年八十岁，患有帕金森病已有十年，去年因有肺部感染住院二次.今年二月份因为发高烧到102度，脱水和呕吐体弱再次入院.初次语言治疗师的床边吞咽评估如下：口腔期吞咽障碍：重度障碍（3）：流口水，双唇无力，吞后口腔有残留物咽喉期吞咽障碍：可能有重度吞咽反射时间（6-8秒才布.吞咽反射），喝水时和喝完后会咳嗽，咳嗽力弱.1）进口食，吃什么食物？喝清水或浓汁？2）不进口食，治疗方案和目标3）须要做春领测试吗？为什么要做？做乔领测试可得到那些信息?个案二：李太太今年四十岁，因为牙痛已有三天，去看牙医，发觉在口中有红肿现象，牙医给了一星期抗生素，但吃了一星期仍未有效果.去切片检查，发觉有肿痛长在右下巴，马上做手术切除肿瘤，并做放射性治疗.并且开了胃管进食，病人经医生推介来诊所做吞咽评估.吞咽评估如下：口腔期吞咽障碍：重度障碍（3）：流口水，双唇无力，吞后口腔有残留物，舌头红肿，口中，舌上有红点咽喉期吞咽障碍:可能有轻度吞咽反射时间（2-5秒才有吞咽反射），喝水时和喝完后不会咳嗽，咳嗽力正常.目前病人靠GUlbC喂食，没有低烧，痰许多并且稠.此时你的临床建议是：1）进口食，吃什么食物？喝清水或是浓汁？2）不进口食，治疗方案和目标3）须要做吞物测试吗？为什么要做？做吞钦测试可得到那些信息？个案三陈先生今年六十岁，有三次小中风，记忆力减退，有二次因有肺炎入院.这次是因为右手脚麻木,口齿不清再次入院,CTscan测出有左侧（brainstem）有小出血.吞咽评估如下：口腔期吞咽障碍：重度障碍（3）：流口水，双唇无力，吞后口腔有残留物，舌头运作力很弱咽喉期吞咽障碍：可能有轻度吞咽反射时间（2-5秒才有吞咽反射），喝水时和喝完后会偶而咳嗽，咳嗽力微弱，病人的家人常常留在院中照雇病人.做了吞钢测试发觉食物留在.vallecularandpyriformSinUS.病人须要常常提示利用吞咽技巧来削减食物人声带的危急性目前病人匏打点滴，还未喂食，没有低烧，此时你的临床建议是：1）进口食，吃什么食物？喝清水或是浓汁？2）不进口食，治疗方案和目标3）须要用什么吞咽技巧来进食？个案四贝先生今年七十岁，患有食道癌，切除了一半食道，做了人工食道,每次吃饭时和吃完后都会咳嗽.喉头中常常有水音.病人在做完人工食道手术后，就起先进口食，但体重始终下降.吞咽评估如下：口腔期吞咽障碍：轻度障碍（1）：可以咬一般食物，双唇无力，吞后根无力咽喉期乔咽障碍：可能有轻度吞咽反射时间（2-5秒才有吞咽反射），喝水时和喝完后会咳嗽，咳嗽力微弱.目前病人靠GtUbe喂食，也吃一部份软质食物，无低烧.此时你的临床建议是：1）进口食，吃什么食物？喝清水或是浓汁？2）不进口食，治疗方案和目标3）须要做吞钏测试吗？为什么要做？做吞钢测试可得到那些信息？4）如何调整胃食和口食？个案五陈先生今年四十岁，上班时出了车祸.送入急诊处，必需靠呼吸器来呼吸.在住院期间患有吸入性肺炎.并且有安装tracheostomy,必须要常常抽痰，语言治疗师床边吞咽结果如下：口腔期吞咽障碍：轻度障碍（1）：可以咬一般食物，双唇无力，吞后根无力咽喉期乔咽障碍：可能有轻度吞咽反射时间（2-5秒才有吞咽反射），无法咳嗽，食物会从trach.流出来.，病人因为不能坐起来接受吞领吞咽测试.病人神智非常清晰，以眼神和目光来表示意思.他不要开胃管来进食坚持要匏口进食.请问你该如何处理此个案？1）建议开胃管，不准口食2）用胃管吃大部分食物，用口吃一小部分简单入口食物3）用口吃食物，不开鼻管或胃管4）进口食有很大的危急性时，病人是否有自主权来确定进食的方式？