苏州市医疗保障局关于印发《苏州市公立医疗机构复杂型医疗服务价格动态调整管理办法(试行)》的通知.docx

苏州市医疗保障局关于印发苏州市公立医疗机构复杂型医疗服务价格动态调整管理办法（试行）的通知（苏医保价招（2022）15号）各市、区医保局，各公立医疗机构：现将苏州市公立医疗机构复杂型医疗服务价格动态调整管理办法（试行）印发给你们，请认真贯彻落实。苏州市医疗保障局2022年7月29日苏州市公立医疗机构复杂型医疗服务价格动态调整管理办法（试行）为构建政府指导和公立医疗机构参与相结合的复杂型医疗服务价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定复杂型医疗服务价格，根据国家医疗保障局等八部门深化医疗服务价格改革试点方案（医保发（2021）41号）和苏州市深化医疗服务价格改革试点方案（苏府（2022）36号）要求，结合我市实际，制定本办法。一、项目范围未列入通用型医疗服务价格项目范围的，均作为复杂型医疗服务价格项目管理。二、触发机制（一）评估指标复杂型医疗服务项目价格动态调整，按照综合指标、短周期的原则，综合考虑区域内经济发展水平、医药总费用、医疗机构运行情况、医保基金收支结余情况、患者承受能力等因素，建立复杂型项目价格动态调整的综合评估指标体系（见附件1）。复杂型项目触发机制的指标体系分别设定启动区间、中性区间和约束区间，并相应赋分。（二）评估周期复杂型项目价格动态调整评估周期为一年，每年开展调价评估，按照评估规则满足触发标准时，可以启动调价。（三）评估规则采用综合评分模式，将各项指标的实际取值按照评估指标体系和赋分标准，换算成相应的分值，计算本年度复杂型项目调价评估得分So调价评估得分S=（SI,S2,S3Sn）当指标体系中的熔断指标（即备注栏中加注的指标）实际取值处于约束区间，即S熔为0,则发挥熔断指标的作用，调价评估得分S为0。调价触发标准为：L得分S0,60）分，不触发调价；2 .得分S60,80）分,触发调价，但可用调价总量需要通过修正系数相应缩减；修正系数=调价评估得分满分（IOO）复杂型项目可用调价总量=已分配调价总量×修正系数3 .得分S80,100）分，触发调价，不缩减调价总量。三、调价总量复杂型项目调价总量=（年度可用调价总量-通用型项目调价总量）义修正系数（调价评估得分60,80）分时启用修正系数）。四、调价步骤复杂型项目调价实行公立医疗机构参与为主的政府指导价形成机制。公立医疗机构按照报价要求，在成本核算的基础上提出报价建议，根据有效平均报价，经价格专家论证修正后制定，在总量范围内进行调整。（一）医疗保障部门公告经评估触发调价的，市医保部门向辖区内公立医疗机构公告以下事项：1 .本次复杂型项目可用调价总量；2 .提出报价的公立医疗机构范围，受理截止时间；3 .只允许降价的项目范围；4 .医疗机构报价的相关要求；5 .医疗机构报价产生政府指导价的具体规则。（二）医疗机构报价医疗机构根据报价规则上报调价建议，调价建议包括：项目编码、项目名称、人力资源消耗、技术难度、风险程度、调价重要程度排序、医院测算成本、建议价格等内容（见附件2）。（三）报价审核医疗机构报价截止后，医疗保障部门对报价进行审核，剔除不符合规则的无效报价，以下情形报价无效：1 .医疗机构在截止时间后提交报价的；2 .医疗机构申报的建议调价项目应多于该医疗机构实际开展项目数量的10%,申报项目数量不足的；3 .医疗机构报价内容中，建议调价项目的信息不完整的；4 .建议涨幅超过100%的项目，申报的医疗机构应同步提交成本测算和经济性分析报告，不能提交的；5 .某项目报价处于平均报价±1.5。之外的报价；标准差。计算公式：*（Xi-又）n6 .医疗机构某一项目报价的涨价金额，超过该医疗机构上年度医疗服务收入（不含检查、检验收入）的现，或超过本次复杂型项目可用调价总量的5%的；7 .项目报价超过当地医疗保障部门提出的标杆规则的，具体规则另行确定；8 .申报上调价格的医疗机构数量不足实际开展该项目医疗机构数量20%的，专科医院特有项目、主营项目除外；9 .医疗服务的加收项目不列入报价范围，此类报价无效;10 .所报项目上一轮次已经实施价格调整，不属于分步调整的项目；11 .群众集中投诉举报或媒体多次报道认为价格偏高、存在滥用的项目。（四）生成平均报价以各医疗机构上年度开展的服务量为权重，计算有效项目的平均报价。n工PXNi平均报价P=三三工N1=1其中Pi为有效项目的报价，Ni为报价医疗机构的服务量。（五）遴选调价项目对报价项目进行经济性赋分和政策性赋分，根据各项目的经济性赋分和政策性赋分总分高低，依次确定调价项目先后顺序，直至调价总量用完。1 .经济性赋分。经济性赋分是反映涨价对费用影响的指标，根据报价项目拟调价格占用调价总量的比例确定经济性赋分。经济性赋分最高为70分。具体计算规则：首先按照各项目涨价占用的调价总量Ti,由低到高排序，占用调价总量最低的项目Tmin为Smin=70分,最高的项目Tmax为Smax=O分，然后按照其他各个项目占用调价总量的比例分别赋分，计算公式为：经济性赋分Si=1(Ti-Tmin)/(Tmax-Tmin)×702 .政策性赋分。政策性赋分是反映政策对医疗服务发展的支持程度指标，对符合要求的项目给予额外加分。政策性赋分最高为30分。包括以下情形：(1)儿科专用项目，加3分；(2)中医医疗服务项目,加3分；(3)属于国家和省级支持发展的重点学科、薄弱学科项目，加I3分；(4)四级手术项目加分，加3分；(5)涉及医务人员安全保障、职业风险高的项目，加3分；(6)耗材集采直接涉及的手术项目，加3分；(7)上一轮次有效报价，未实施调价且总分相对靠前的项目，加3分；(8)历史价格偏低，长期未调整，调整后比价关系更合理的项目，加I5分；(9)提出调价建议的医疗机构占实际开展医疗机构总数的50%以上，加5分；(10)人大建议、政协提案反映的临床矛盾十分突出的项目，或上年度医疗服务价格专项考核前3名单位推荐的加分项目，加I5分。(六)制定项目价格市医保部门组织专家对平均报价进行论证，综合考虑各项目间，以及与周边城市的比价关系，修正明显不合理的项目价格，不得以专家论证的名义增加方案外项目进入调价范围，采纳专家论证意见修正调价方案的，应当进行专题公示。拟调整价格为三类医疗机构价格，二类和一类医疗机构价格按比价关系确定，占用的调价总量根据上年度公立医疗机构工作量测算确定。附件：1.复杂型项目触发机制指标体系和区间2.公立医疗机构复杂型项目价格调整报价建议表附件1复杂型项目触发机制指标体系和区间复杂型项目触发机制共有40项指标（熔断指标8项），实行百分制，其中，患者费用变化15分（6项指标），经济社会及卫生事业发展水平15分（10项指标），医院运行情况35分（15项指标），医保和患者承受能力35分（9项指标）。一级指标二级指标序号三级指标启动区间中性区间约束区间备注1.1.1医疗费用10%10%-15%>15%1.患者1增长率5分5分2.5分O分/费用变1.1医1.1.2门诊病人化药费用2次均医药费用增8%8%-12%>12%15分9分长率2分2分1分2分3LL3住院病人8%8%-12%>12%人均医药费用增长率2分2分1分-2分1.2检查化验费用2分41.2.1检查化验费用增长率2分8%2分8%-12%0分>12%-1分L3药品费用2分51.3.1药品费用增长率2分5%2分5%-10%O分>10%-1分1.4卫生材料费用2分61.4.1卫生材料费用增长率2分5%2分5%-10%O分>10%-1分2.经济社会及卫生事业发展水平15分2.1经济社会发展9分72.1.1上年度地区生产总值增长率3分26%3分0%-6%1分0%-3分82.1.2最近3个月平均居民消费价格涨幅3分<2.03分2.0-3.5L5分>3.5O分/92.1.3居民消费价格涨幅年度控<3.02分3.0-3.51分>3.5O分/制目标2分102.1.4老年抚养比1分<20%1分20%-30%0分>30%-1分2.2卫生事业发展6分112.2.1每千人口医疗机构床位数1分<61分6-80分>8-1分122.2.2每千人口医师数1分<31分230分132.2.3每千人口护师人数1分<31分230分142.2.4每千人口药师数1分<0.41分20.40分152.2.5万元以上设备数量增长率1分<10%1分10%-15%0分15%-1分162.2.6万元以上设备总值增长率1分<10%1分10%-15%0分15%-1分3.医院运行情3.1医院收入173.1.1扣除检查化验、药品卫生<40%5分40%-60%3分>60%-5分况35分情况13分材料的医疗服务收入占比5分183.1.2检查收入占比2分<10%2分10%-15%1分>15%-2分193.1.3药品收入占比2分<30%2分30%-40%1分>40%-2分203.1.4卫生材料收入占比2分<20%2分20%-30%1分>30%-2分213.L5中医服务收入占比2分>1%2分3.2人员薪酬情况7分223.2.1医院人员经费占比5分30%-60%5分>60%或V30%-5分233.2.2公立医疗机构医务人员薪酬与社平工资比值2分2-52分<2-2分>5-2分3.3财务运营243.3.1医疗收支年度结余率5负5%-5%负5%-负10%和5->10%或V-情况7分分5分10%3分10%-5分253.3.2新增债务占医疗收入比例2分<2.5%2分2.5%-5%1分>5%0分/3.4运263.4.1床位使用率1分80%-95%1分70%-80%,95%-100%0分>100%或<70%-1分行效率评价6273.4.2平均住院日1分<61分6-120分>12-1分分283.4.3集采药品完成率2分100%2分<100%-2分293.4.4集采耗材完成率2分2100%2分<100%-2分3.5医疗质量303.5.1大型设备检查化验阳性率比例1分>80%1分70%-60%0分<60%-1分评价2分313.5.2点评处方比例1分>80%1分60%-80%0分<60%-1分324.1.1职工医保统筹基金年收入增长率3分>5%3分0-5%1.5分<0%0分/4.1职工医保承受能力334.L2职工医保统筹基金当期结余可支付月数3分>3个月3分0-3个月2分<0个月-3分4.承受能力3513分344.1.3职工医保统筹基金累计结余可支付月数7分>12个月7分3-12个月3.5分<3个月0分/分354.2.1居民医保基金年收入增长率3分>5%3分0-5%2分<0%0分/4.2居民医保承受能力13分364.2.2居民医保基金当期结余可支付月数3分>1个月3分OT个月2分VO个月-3分374.2.3居民医保基金累计结余可支付月数7分>6个月7分3-6个月3.5分W3个月0分/384.3.1居民人均>8%0-8%<0%4.3患者承受能力9分可支配收入增长率3分3分2分-3分394.3.2职工医保政策范围内自付比例3分<20%3分20-30%2分>30%-3分404.3.3居民医保政策范围内自付比例3分<30%3分30-40%2分>40%3分合计10033-65说明：L备注栏中加注的指标，为必选指标，分值一般情况下高于未加注的指标。2 .备注栏中加注的指标，为熔断指标。熔断指标的实际值处于约束区间时，评分为0,发挥熔断作用，所有指标得分归零。3 .启动区间、中性区间、约束区间标示为“一”的，不设定具体数值，无相应评分。4 .指标中关于公立医院收入、费用的指标，如无特别说明，均指二级和二级以上公立医院。5 .医疗机构填报的指标，可以考虑以典型医疗机构的情况代表区域的整体情况，例如“区域内规模排位靠前的若干家综合性公立医疗机构的平均情况”。6 .按照评估节点，若部分指标尚未公布上年度最新数据，可以考虑按前一年度数据和平均变化幅度顺推，或者按已发布的月度、季度数据顺推的方式替代。7 .公式内的指标口径原则上与该指标数据来源的口径一致。附件2公立医疗机构复杂型项目价格调整报价建议表医疗机构名称：（盖章）上年度实说明：1.技术难度取值范围ITO0,风险程度取值范围ITo0。2 .调价重要程度取值范围一本类项目申报数量，由高到低排序。3 .现行价格和建议价格均为目前医疗机构实施的收费类别（三类、二类、一类）对应价格。4 .调价规模=（建议价格-现行价格）X上年度工作量÷10000联系院长签字：书记签字：人:联系电话: