9支气管激发试验.docx

第九章气道反应性测定：支气管激发试验广州呼吸疾病探讨所郑劲平自然界存在着各种各样的刺激物，如生物性刺激(尘蛾、动物皮毛、花粉等)、物理性刺激(冷空气等)及化学性刺激(如甲苯、二氧化硫等)，当这些刺激物被吸入时，气道可作出不同程度的收缩反应，此现象称为气道反应性(airwayreactivity)0反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应；而在某些人群(特殊是哮喘)，其气管、支气管敏感状态异样增高，对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应，则称为气道高反应性(airwayhyperreactivity,或airwayhyperresponsiveness»AHR)O另一方面，痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓，此现象为气道可逆性(airwayreversibility)气道反应性和气道可逆性是气道功能变更的两个重要的病理生理特征。通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法，称为支气管激发试验(bronchialprovocationtest或bronchialchallengetest),可测定受试者的气道反应性特性。同理，通过赐予支气管舒张药物的治疗，视察堵塞气道的舒缓反应的方法，称为支气管舒张试验(bronchialdilationtest),亦称支气管扩张试验。由于干脆测量支气管管径有困难，所以常借助肺功能指标的变更来判定支气管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视，将之应用于疾病探讨和临床诊断，并趋向标准化和规范化。美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)、加拿大胸科协会(CTS)及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。支气管激发试验(一)气道反应性的特点1 .剂量-反应曲线气道反应性的变更可表现为气道的舒张和收缩，通过气道管径的大小反映出来。由于在整体上测定气道管径有困难，依据流体力学中阻力及管腔半径的4次方成反比这原理，临床和试验室检查常用测定气道阻力的大小来反应气道管腔的变更。同时，由于气道阻力及气体流量成反比，因而气体流量指标，如第一秒用力呼气容积（FEVD、呼气峰流量（PEF）等，也常用于反映气道管径的大小。图1显示不怜悯形卜气道反应性的剂量反应曲线，随刺激药物量的增大，气道阻力上升，呈S型变更。气道阻力对较低浓度的刺激无明显反应，为曲线的低平台部分，随刺激浓度的增加，当达到肯定的阈值后，气道阻力起先增加，但当反应达到最大值时，即使再增加刺激浓度也无反应，出现曲线的高平台部分。图中曲线A为正常曲线；曲线B左移，提示较小剂量的刺激即可引起气道管径的变更，刺激阈值前移，敏感性（SenSitiVity）增加；曲线C幅度增大，提示其刺激域虽及正常曲线相同，但增加剂量状况下其气道反应的强度，即反应性（reactivity）增大。曲线I）则为气道敏感性和反应性均增高.，AHR者多见此种变更。图9-4-2显示了不同受试者的特征曲线。临床实践中，考虑到受试者的平安性，般当赐予刺激后机体反应达到肯定的强度（如（FEV1）较基础值卜降20%或以上）时即终止激发试验，而无需达到反应最大值。2 .气道高反应性d图1各种物理性、化学性及生物性因素的刺激均可影响AHR。致喘因子的强弱程度及作用时间的长短，确定了气道收缩反应的强弱、是否发病及其发作的严峻程度。AHR是支气管哮喘的重要病理生理特征之一，哮喘患者气道对各种刺激物的敏感性为正常人气道的1001000倍。尽管哮喘患者的气道反应性较高，但及正常人之间也存在肯定的重叠。AHR者并非都是哮喘患者。但哮喘患者的AHR程度常较非哮喘的其他AHR上升为重，且症状越严峻者其剂量反应曲线越左移、斜率越高，剂量反应曲线特征见图2。非变应原刺激，一般仅引起哮喘的急性发作，但变应原刺激既可引起哮喘急性发作（速发相），也可引起哮喘慢性发作（迟发相）。在病理上，AHR者有程度不同的气道炎症性变更，包括粘膜上皮损伤、纤毛脱落、腺体增生、支气管腔内分泌物增多、平滑肌增生、和炎性细胞浸润等，慢性期者可有气道重塑，基底膜增厚、新生血管形成、纤维组织增生、平滑肌层肥厚。(二)非特异性吸火!?、.1试验的试验前打算吸入性支气管激发试验是临床及试验中采纳最为普遍的方法。包括各种吸入非特异性激发物，如组织胺、乙酰甲胆碱、乙酰胆碱、腺甘、白三烯E4、高渗盐水、低渗盐水、冷空气吸入,以及尘蜻、花粉、动物皮毛等特异性抗原刺激物，特异性抗原激发试验另章叙述，常见的非特异性刺激物见表1。通过刺激物的量化测量及及其相应的反应程度，还可推断气道高反应性的程度。1 .吸入激发物的制(1)激发剂：磷酸组织胺(histaminephosphate)或氯化乙酰甲胆碱(methacholinechloride)现为临床上最为常用的激发剂，两者的临床运用均有数十年，其操作程序已规范化。组织胺或乙酰甲胆磴均为干脆的气道平滑肌收缩刺激剂，但其作用机制不完全相同。前者为具有生物活性的介质，吸入后干脆刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末梢，反射性地引起平滑肌细胞；后者为胆碱能药物，吸入后干脆及平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合使平滑肌收缩。一般说来，平滑肌对这两种试剂相同剂量的刺激反应程度是一样的。激发效果和平安性相像，两者所用药物浓度也相像，临床可比性较高，但在运用较大剂量时，乙酰甲胆碱的副作用(如头痛、脸色潮红、声音嘶哑等)较组胺小。另外，组胺试验后有一短暂不应期，在此期间重复试验则支气管平滑肌不起反应，而乙酰胆碱则无此现象。也有学者认为乙酰甲胆碱可为胆碱能阻断剂所阻断，因而临床运用可能更平安一些，在国外运用较为普遍，某些国家不举荐运用组织胺。但组织胺价格相对较低，较易获得，国内仍较常用。我们曾作了两者的对比试验，发觉两者作为刺激原引起的反应作用相像，均无明显不良反应，可以相互代替运用。心得胺激发试验临床应用曾较多，但由于心得胺是B受体阻断剂，当诱发支气管痉挛后运用B受体兴奋剂无效，增加了受试者的危急性，且其支气管收缩作用猛烈而长久，故不宜作为激发试验的刺激剂。(2)稀释液：激发剂需用稀释液稀释后才能用于吸入。稀释液常用生理盐水(09%NaCl),因其等渗且配制简洁，其缺点为略呈酸性(pH<5.0)O也有学者建议用0.5%NaCl÷0.275%NaHCO5+0.4%Phenol的水溶液，该配方稀释液等渗，pH=7.0,且含酚防腐，保存时间较久，但配制较为困难。乙酰甲胆碱在偏酸的溶液中稳定性更好，中性溶液中反而简洁分解。故需保存的乙酰甲胆碱溶液不宜为中性溶液。蒸馀水(注射用水)因其为低渗溶液，可诱发气道痉挛而不宜作为稀释液。(3)配制：通常是先配制“原液”(可用于激发试验的最高浓度激发液)，如5%组织胺、5%乙酰甲胆碱等，以利于储存。于须要时才将原液按对半或4倍稀释。亦可按须要倍增激发物浓度，配制成浓度为0.03、0.06、0.12、0.25、0.5、至32mgml,或按表9-4-23所示之浓度配制，然后分别存储于不同的容器中。留意配制液应充分溶解及匀称后才能运用，配制过程时间应尽量缩短，同时留意无菌操作。(4)贮藏：乙酰甲胆碱的粉剂有猛尔的吸湿性,开封后应存储于有干燥剂的容器内。组织胺有遇光分解的特性，应避光保存。5%组织胺及5%乙酰甲胆碱在低温(4'C)的条件下可保存3月，但若混有细菌污染可加速组织胺的分解。用前须在室温下放置30min,因温度会影响雾化剂排出量。2 .雾化吸入装置：射流雾化器射流雾化器借助高速气体流过毛细管孔口并在孔口产生负压，将液体吸至管口并撞击，形成雾化颗粒(雾粒)，亦称气溶胶。可用瓶装压缩气源或电动压缩气源产生高速气体。此类型雾化器仅需患者作潮气呼吸，无需其它呼吸动作协作，患者易于驾驭。对年老，年幼病者及严峻气促病者最为适用。(2)手捏式雾化器亦采纳射流雾化原理，以手捏加压驱动雾化器产生雾液。常用的有DeVelbiss40雾化器或其仿造、改进型。材质为玻嘀或塑料。释雾量每批0.0030+0.0005ml,70%80%雾粒直径<5(3)超声雾化器超声雾化器通过电流的转换使超声发生册发生高频振荡，经传导至液面产生雾粒。多数超声雾化产生之雾粒直径较小（1U01）、匀称而量大（相同时间内较射流雾化器释雾量大24倍），吸入时间过长可致气道湿化过度，对支气管哮喘或严峻COPD者并不合适。此外，超声作用也可能破坏某些激发物成分，尤其是生物激发物。但利用其释雾量大的特点，可用于高渗盐水、低渗盐水或蒸播水吸入激发试验。3 .雾化吸入的影响因素：弱化吸入是通过雾粒（携带激发药物的我体）在支气管树及肺泡的沉积而起作用的。雾粒直径的大小、吸气流量以及气道的通畅性均可影响雾粒在气道的沉积，从而影响气道反应性。（1）雾粒直径：最相宜的雾粒直径为15um,雾粒过小（0.5Urn）不易在呼吸道停留而随呼气排出，且所携带药物实力有限（小0.5口m的颗粒只有10Um颗粒的1/800（）大小）；而雾粒过大OlOU粒则被截留在上呼吸道，不能进入支气管树沉积而产生刺激作用。（2）吸气流量：吸气流量增加可增加撞击沉积的机会而使雾粒更多地沉积在口咽部及中心气道。慢而深的吸气利于雾粒的重力沉积及犷散沉积，因而使更多的雾粒沉积于外周气道和肺泡。反之，快速呼气因使气道变窄及增加撞击沉积，利于药物的停留作用。（3）气道的通畅性：声门的闭启、气道口径的缩小（如气道痉挛）、气道分泌物对雾粒的截留或堵塞气道等均可影响雾粒在气道内的沉枳作用。故气道分泌物较多时应激励将其咳出。（4）鼻腔的过滤：由于鼻腔的过滤作用，直径lUm的颗粒多被过滤而使到达支气管及肺部的药物量不足。此外，药物又可干脆刺激鼻粘膜而产生副作用。因此，举荐经口吸入雾化吸入，避开经鼻吸入。对于需用面罩吸入（如年老、体弱、年幼病者）应同时夹鼻。志向的雾化呼吸方式为：经口从残气量位缓慢吸气至肺总量位（流量l1.sec）,吸气末摒气（510秒），然后快速呼气。此方式适用于定量气雾吸入。连续潮气呼吸者病人多采纳自然安静呼吸方式。4 .受试者的打算测试前受试者应在试验室休息至少15分钟。应具体了解受试者的病史、是否曾经做过激发试验及其结果，是否有严峻的气道痉挛发生、并作体格检查，解除全部激发试验的禁忌症（后述）。试验前应停用可能干扰检查结果的药物：吸入性短效2受体兴奋剂或抗胆碱能药停用46小时、口服短效2受体兴奋剂或茶碱停8小时、长效或缓释型停用24小时以上、抗组胺药停用48小时、色甘酸钠停用24小时、糖皮质激素口服停24小时、吸入停12小时，并应避开猛烈运动、冷空气吸入2小时以上；避开吸烟、咖啡、可口可乐饮料等6小时以上。留意视察受试者所用的雾化吸入器处于直立位，激发溶液的液而应高于宏吸管开口，同时视察雾化液量的输出是否正常，保证雾化吸入的正确性。对于复查的病人，重更试验应选择每天相同的时间进行。以削减生物钟的影响。支气管激发试验具有肯定危急性。试验时吸入激发物浓度应从小剂量起先，渐渐增加剂量。应备有急救器械和药品，如氧气、雾化吸入装置及输液设备、吸入型2一受体兴奋剂、注射用肾上腺素、注射器等。试验时需有阅历的临床医师在场，刚好发觉并处理可能出现的危急。（三）吸入性支气管激发试验的测定】.常用的吸入方法：支气管激发剂的吸入有多种方法，各有优缺点，临床运用取决于仪器设备和试验室的习惯。（1） Chai氏测定法（间断吸入法）为较经典的一种测定方法。通过定量雾化吸入器（DoSimeter）从低浓度到高浓度逐次定量吸入雾化液（浓度及剂量见表28-24）,每次吸入均从残气位（或功能残气位）缓慢深吸气至肺总量位，在吸气起先时通过喷出雾化药物（目前已有吸气流量触发同步喷出雾化药物的装置）。每次吸气时间成人约为0.6秒钟。每一浓度吸入5次。吸入后30秒和90秒分别测定肺功能，如不符合质量限制标准，应重做，但尽量限制在3分钟内完成。继而倍增浓度吸入。此法可对吸入刺激物进行定量，便于标准化。欧洲呼吸健康调查委员会（ECRHS）及美国胸科学会（ATS）举荐运用本法。（2） Yan氏测定法（简易手捏式雾化吸入法1983年Yan氏等建立了简易气道反应性测定方法。该法运用手捏式雾化器来输送肯定雾粒直径和释雾量的组胺或乙酰甲胆碱。药物浓度为3.15、6.25、25、50g1.四个级别。起始剂量为3.15g1.吸入1次（组胺剂量为0.03mol或乙酰胆碱剂量为0.05mol）,按累积剂量倍增式吸入。最大剂量为50g1.吸入8次（组胺累枳剂量为7.8mol或乙酰胆碱累积剂量为12.8mol）。每次从RV位起先缓慢吸气，在吸气起先后同步喷给药物，1-2秒内吸至T1.C位，屏气3秒。每次吸入后60秒测肺功能，接着吸入下一剂量。为缩短激发试验时间，可依据具体状况选用下列方法：对于高度怀疑或确诊为哮喘病者，按常规倍增法吸入激发药物：对于基础通气功能正常的非哮喘病人，其浓度或剂量可按4倍递增。但当FEV；比基础下降超过10%时，即转回2倍递增法。剂量流程图见图3o用潮气呼吸和定量吸入法时，对于病情轻，稳定，无需用激素限制症状，且基础肺通气功能在正常范围的患者，依据实际状况选用较高起始浓度（0125g1.2.0g1.）°此法简便快捷、价廉、操作简洁、无需电源、便于携带。其牢靠性和平安性经过长期的试验室和临床验证得到了证明，适合在我国推广应用，尤其适用于基层医院及流行病的调查。据我们的调查，目前开展激发试验的医院半数以上采纳该法。但该法对技术员的操作技术要求较高，技术员需反复训练以尽量保证每次操作的喷药质量。（3） C。CkCrOfl测定法（潮气吸入法）采纳射流雾化器持续产生雾液，释雾量可通过气体流量进行调整,一般要求为0.求为min±10%°起始浓度0.要求为最大浓度】632g1.,每次潮气呼吸吸入2分钟，吸入后分别在30秒和90秒测定肺功能。间隔5分钟后吸入下浓度。因采纳连续潮气呼吸形式，需受试者吸入协作较少，尤适用于小儿、老年人等协作欠佳者，但总测定时间偏长。潮气呼吸法药物随呼气释放在空气中较多，易导致环境污染，近来国外比较强调在呼气口加用雾粒过滤器以吸附雾化药物。亦有激发试验采纳储存袋储存射流雾化器产生的穿粒，通过调整药液浓度和储存袋容积来调整吸入刺激物的量。受试者潮气吸入储存袋中的雾粒。Ryan等证明白潮气呼吸法及Chai氏法所测的PG>EEV结果相近。JOSePhS等探讨显示Chai氏法、Yan氏测定法及潮气呼吸法间均有良好的相关性。但此三种方法操作仍较为繁琐，间断吸入次数多、时间长，由于须要常见的进行FE%测定，反复的深呼吸易使呼吸肌疲惫，致肺功能指标（如FEVI）下降。另外，深吸气动作亦可诱发哮喘病人支气管平滑肌的痉挛收缩，为上述方法的不足。然而，却可缩小支气管哮喘者的吸入阀值，削减激发试验的危急性。（4）淹岛任法（强迫振荡连续描记呼吸阻力法）采纳CheSt公司生产的ASIrOgraPh气道反应测定仪连续潮气吸入诱发剂，同时采纳强迫振动技术连续测定呼吸阻抗（包括胸廓、肺弹性阻力及气道的粘性阻力等）。11个雾化器内分别置有生理盐水及不同浓度的激发物（如乙酰甲胆碱），每一浓度吸入1分钟，然后自动转入下一个浓度接着吸入，直至呼吸阻力上升二倍左右或吸至最高浓度时停止。此法不受吸气动作的干扰，快速、平安测定剂量一反应曲线，同时测定气道敏感性和气道反应性，但吸入药物浓度连续递增，累枳剂量概念不易及其他方法的剂量比较，且设备困难，价格昂贵。2.激发试验程序（1）测定基础肺功能，详见肺通气功能章节，EVC及FHV1变异率<5%。（2）经口吸入激发物稀释液以作比照。目的有二：让患者相识吸入刺激物的过程，减轻其心理负担，熟识吸入方法，增加吸入过程的协从性；视察稀释液是否对肺通气功能有所影响，作为以后吸入激发物的比照。若吸入稀释液后同M下降10乐则稀释剂本身即可增加气道反应性，或患者经数次深吸气诱发气道痉挛，其气道反应性较高，此时试验不宜接着进行，或需作严密视察，谨慎进行，同时在试验报告中注明。（3）从最低激发浓度（剂量）起，依次以双倍的浓度（剂量）递增吸入刺激物，吸入后30秒90秒，测定肺功能，直至肺功能指标达到阳性标准或出现明显的不适及临床症状，或吸入最高浓度的激发剂仍呈阴性反应时，停止激发剂吸入。若受试者身体状况良好、无明显喘息病史，为加快试验进度,可采纳4倍浓度（或剂量）递增的方式吸入刺激物。但当其气道功能指标变更达到其预期值的一半时，应复原为原2倍浓度递增方式吸入。例如：以4倍递增吸入方法激发后，FE%较基础值下降10舟（预期值为下降20%）,则改为2倍递增方法接着吸入。（4）若激发试验阳性且伴明显气促、喘息，应予支气管舒张剂吸入以缓解病者症状，1020肺功能指标复原后终止试验。激发程序见图43 .测定指标及结果拙者（1）测定指标：常用的测定指标及其变更值的计算方法见表4,其中以FEVl最为常用，因其结果稳定、重复性好。FEV的测定应严格依一疝电vj脏双!定的质量限制标准进行，但如FEVl为唯一的视察指标（不考虑FVC及FEVFVC）,用力呼气时间可缩短至约2秒。如某一浓度激发后有多次测定，如FEV：变异大于10%（多见于气道痉挛者，用力呼气至气道堵塞进一步加重），其数值的取舍，应取该激发剂量下的最大值或最少值，目前尚未统一。有学者认为应取FEVl的最大值，理由同用力肺活量测定，而另有学者认为应取最少值，可削减激发的危急性,同时更符合受试者气道的实际状况。但如选取最少值者，对技术员操作的要求较高,必需解除受试者努力程度不足所导致的FEVI的下降；呼气峰流量（PEF）测定简洁便利，不受场地限制，及FEV1有较好的相关，适于流行病学调查，但其质控略逊于FEV”受受试者的努力程度影响较大：比气道传道率（SGaW）测定气道功能变更的敏感性较高，但重复性稍差。（2）定性推断:激发试验阳性:在试验过程中,当FE%、PEF较基础值下降220%,或SGaW卜降N45%时，可推断为激发试验阳性，即气道反应性增高；激发试验阴性：假如吸入最大浓度后，这些指标仍未达上述标准，则为气道反应性正常，激发试验阴性。无论激发试验结果阴性或阳性，均应解除影响气道反应性的因素。对于结果可疑者（如FEVl下降15%20M无气促喘息发作），可预约23周后复查，必要时2月后复查。（3）定量推断：累积激发剂量（PD）或累积激发浓度（PC）：PD或PC可用于定量推断气道反应性，为目前最常用的定量指标。如PAFE%是指使FE%卜.降20%时累枳吸入刺激物的剂量。其计算方法见图50由于吸入刺激物的剂量（或浓度）呈几何级递增，故以对数/反对数模型计算。BHR严峻程度的评估，用我露Pg感性，其重复性好、特异性高。依依/E%（组织胺）可分为四级：0.1mol（0.03mg）为重度BHR；0.10.8mol度030.24mg）为中度BHR；0.93.2mol（0.250.98mg）为轻度BHR；3.37.8mol（0.992.20mg）为极轻度BHR依PCEV（乙酰甲胆碱）可分为三级：0.lmgmg）为中重度BHR；1.04.0mgml为轻度BHR：4.016mg11l为可疑（边缘）BHR；16mgml为正常气道反应性。阈值浓度（TC）：指连续测定三次肺功能（如FEVQ的均值减去其二个标准差之值。TC敏感性高，但特异性差；剂量反应曲线斜率：剂量反应曲线斜率乃最终一个剂量相应的肺功能指标（如FEVI）下降仃分率及总吸入剂量之比。优点：PDjEV用于流行病学调查时，对大多数正常人群因FE%下降少于20%而不能计算，而本法则可对全部人计算，不管其FEY"：降多少。有报道其及症状严峻性的关系好像优于PD”FEY当试验后印M无削减，甚或增加时，其计算值为零或正数，为将此转换为对数计算，需增加一个数值，如3。4 .激发试验报告激发试验报告应包括测试方法、吸入药物、累枳剂量（或浓度）、呼吸功能指标、变更值、并发症状、激发浓度（剂量）、结果推断等。特异性激发试验还需报告抗原反应特征（速发，迟发型）等。例如：手捍式深吸气法累积吸入组织胺0.7mol,FE%下降29%,伴胸闷，咳嗽，听诊闻双肺喘鸣音，吸入支气管舒张剂沙丁胺醇400gl分钟后FEvl回复至基线。PDdEV尸0.58mol,支气管组织胺激发试验阳性（中度BHR）O（四）其它支气管激发试验1 .高渗盐水吸入激发试验：不同作者采纳的高渗盐水浓度由1.8%'14.4%NaCl不等（一般为生理盐水09%的倍数）。由于浓度过低反应时间需延长，而浓度过高则受试者的平安性不足。综合各种因素考虑，目前采纳浓度为45%NaCl的高渗盐水较为普遍。通过超声雾化机产生雾化液吸入。超声雾化器可采纳Devilbiss99或Devilbiss2000,MistO2genTimeterENSeries等型号，输出量设置为l5mlmin0由于各雾化机的性能有所不同，一般确立仪器和方法后不宜再变更设置，但应定期核实标化。吸入前和吸入后测定通气功能指标（FEv|、SGaw,等），第一次吸入雾化液30秒,隔6090秒重复测定肺功能w。假如EEV1下降10%,则重复吸入时间；如FE下降V10%,加倍时间吸入，相继为1分钟、2分钟、4分钟、8分钟，如任时间内FEV1卜.降215%或SGaW卜.降235%,则为高渗盐水吸入激发试验阳性，终止试验，必要时赐予支气管舒张剂舒缓症状。如吸入8分钟后FEV；下降仍10%,则高渗盐水吸入激发试验阴性，终止试验。通过吸入高渗盐水的总量计算可比较气道反应性的凹凸。AnderSOn报道109例哮喘患者PDrFEVi（4.5%高渗盐水）1、2、6、10、15、33ml的发生率分别为19.3%、37.6%、74.3%、84.4%、89.9%和100%。2 .低渗盐水或蒸僧水激发试验：蒸播水的致喘作用较其他低渗盐水（通常用0.3%NaCl）更为明显。受试者经口吸入超声雾化器产生的低渗盐水或蒸储水作激发剂的雾液，释雾量1.21.5mmin,初次吸入30秒，继而吸入时间倍增，直至FEVl卜.降=20%时终止试验（激发试验阳性）或吸入总量30ml时终止试验（激发试验阴性）。3 .等CO?过度通气激发试验：可按吸入之气体温度分为冷空气吸入等CO?过度通气激发试验和室温等COa过度通气激发试验，前者吸入之空气经冷却（一20）,后者为室温。受试者作过度通气呼吸，为避开患者过度通气致使肺泡CO?浓度过低，常需吸入肯定浓度的C0。有条件者监测呼出气C0,浓度（或分压）调整吸入之COz量，无条件者可采纳吸入恒定浓度的C0?（常为5%）的方法。受试者呼吸之分钟通气量分别为40%、60%和80%MVv（MVV=35XFEV）每次呼吸3分钟，间歇5分钟后测定肺功能，再进行卜.一个通气量。FEV1卜降=20%为激发试验阳性。4 .特异性激发试验：详见相关章节5 .运动激发试验：常用于儿童的气道反应性测定。运动激发试验最常用的方法有：（1）平板跑步：受试者在水平活动平板上，跟随平板速度踏跑，起始速度1.53kmh,渐渐增加,30秒左右达到目标速率（1015kmh）,继而增加平板的坡度，让受试者达到目标心率（目标心率=80%90%预料最高心率,预料最高心率=210（0.65X年龄（岁）,然后接着踏跑6分钟，运动停止后1分、5分、10分、15分、20分钟分别测定FEV“FEvj、.降210%为运动激发试验阳性。部分小儿由于运动方法的协从性及生理参数检测的困难，可采纳自由跑步或登楼梯的方法增加其运动量，运动5-10分钟，比较其运动前后肺功能的变更及临床症状（如咳嗽、喘鸣等）。（2）踏车法:应用自行车功率计测定，踏车负荷从1216瓦起，每分钟递增3040瓦，直至心率达到预料最高心率的80%左右。在该负荷卜接着踏车6分钟，使心率在运动末达预料值最高值的90%,踏车转速中频率应保持在60-70转/分，运动停止后测定FEV1的时间同上，FE匕下降210%为试验阳性。（五）各种激发试验方法的比较组织胺、乙酰甲胆碱试验从上世纪50年头起先被应用于测定气道反应性。经过多年的发展，对这两种试验已枳累了丰富的阅历，近20年在临床和试验空中得到了广泛的应用，方法已标准化，且较为简洁易行。尽管组织胺及乙酰甲胆碱开展较为广泛，但其仍有肯定的局限性。如不能区分运动性哮喘及推断其严峻性、不能区分气道高反应性及气道重塑、对激素治疗效果的评估不精确等。为此，近年来人们重新关注用于评估气道高反应性的其它方法，尤其是通过引起气道炎性介质释放从而导致气道痉挛的间接的气道反应测定方法，如运动、高渗盐水、一磷酸腺甘（AMP）等。运动是小儿哮喘的重要触发因素之%运动激发试验在儿童比较常用，因为这是一种生理性刺激，简洁取得儿童的合作。大多数支气管哮喘患者在运动后能诱发哮喘症状，尤其在儿童较为明显。近代探讨认为，运动性哮喘在儿童中较成年人更为重要，几乎在全部的哮喘儿童中予以肯定量的运动后都能引起支气管收缩，诱发和加重哮喘。运动试验在成人中应用较少，因其需特殊运动设备，所需时间较长。高渗盐水、低渗盐水或蒸锵水激发试验，通过变更气道的渗透压环境而诱发气道痉挛。其特异性及敏感性均佳，平安可行，经过试验论证后，被广泛用于流行病调查。在其次期ISAAC（全球儿童哮喘及过敏性疾病调查，InternatJonalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood）探讨中已被指定为代替乙酰甲胆碱激发试验。AnderSon等报道，高渗盐水激发试验无假阳性试验，及临床症状更为一样。假如激发试验阴性，至少可提示（1）无哮喘；或（2）病人哮喘症状得到限制或近期无哮喘。2019年,我们在ISAAC探讨的广州地区10-11岁学龄儿童的调查中发觉,哮喘病人的高渗盐水激发试验阳性率较乙酰胆碱试验为高；16例无近期喘息、（至少12年），或过去曾有12次喘息的儿童，作乙酰甲胆碱试验阳性，但高渗盐水试验阴性。18例无哮喘症状和历史的学生乙酰甲胆碱试验阳性，但高渗盐水试验却均正常；我们还对35例吸入表面激素治疗23年以上、症状完全稳定至少1年以上的哮喘患儿进行BHR的复查，发觉54.3%（19/35）的患儿的高渗试验转为阴性，但仅2例患儿的组胺激发试验阴转。RiedIer等对393个完成了I期ISAAC哮喘症状问卷调查的学生进行了4.5%高渗盐水激发试验和自由跑步运动激发试验的比较，发觉高渗盐水激发试验及近期喘息相符的敏感性和特异性分别为46%和92%,而运动激发试验的相应数值分别为46%和88%。作者认为，高渗盐水激发试验、运动激发试验和药物激发试验的敏感性和特异性相近，而高渗盐水激发试验的敏感性比冷空气和蒸缁水激发的敏感性高。也被用于测定气道反应性。冷空气激发试验优点是仿照自然环境，非药物刺激，其缺点是，试验须要较困难的仪器完成，大大限制了该试验的广泛开展。及组胺激发试验相比较，冷空气激发试验具有较低的敏感性（分别为31%和52%）,和相近的特异性（大约90%）。室温下过度通气试验及冷空气激发试验的结果相近，因省缺了制冷设备，费用较低，较易开展。各种激发试验的比较见表5。（六）气道反应性测定曲Eh泉及质量限制1 .影响气道反应性的因素：（1）性别和年龄的关系由于女性气道内径小于男性，因此基础呼吸阻力略高于男性,但气道反应的阈值在男女之间并无显著性差异。年龄及气道反应性之间有无相关性尚存有争议,一般认为两头高，中间低，即婴儿的气道反应性较儿童.的高，儿童的气道反应性较成人高，在成人中，高龄者（50岁）的气道反应性乂高于低龄者（50岁）。健康婴儿可以有气道高反应性，并且较为普遍。随着年龄增大，BHR削减。这是由于小儿支气管树的各级管径及成人比较相对狭窄，小儿的支气管软骨环松软，支架作用较差，粘膜组织疏松，简洁发生渗出和水肿，因此小儿的气道反应性通常较成人更加敏感，更易发生气道高反应性。此外，BHR的增加也可能及吸入气道内的药物剂量及肺容积相关。气道反应性的增高临床上表现为小儿哮喘的发病率往往高于成年人。目前对儿童哮喘的气道反应性的探讨还很少，5岁以上儿童的气道反应性测定方法及成人相像，推断结果亦基本参考成人标准，因此结果可能有偏差，应加强这方面的探讨。（2）气道反应性的昼夜变更气道反应性有明显的生物钟规律。早晨4时的气道反应性明显高于午后4时，无论是正常人或支气管哮喘患者均有此种变更，但后者表现更为明显。这种昼夜之间的变更可能及血中激素（如肾上腺素、肾上腺皮质激素等）浓度的变更以及迷走神经张力的变更等因素有关，同时也说明支气管哮喘患者为什么在夜间或早晨时简洁发作。因此测定气道反应性时，最好能在同一时间测定。（3）气道反应性及季节的关系部分支气管哮喘患者在易感季节（通常是春季或秋季）表现出较高的气道反应性，这些季节往往及空气中的花粉、真菌等变应原的季节飘散的峰值期相样。而在其他季节气道反应性可正常或只略为增加。（4）气道反应性及气候因素的关系很多气候因素（包括气温、气压、湿度等）的变更都会对气道反应性有肯定的影响，诱发哮喘的发作。气候变更的速度较气候参数的肯定值对气道反应性的影响更大，这是为什么病人常主诉“天气变更”时症状加重的缘由。（5）药物及其它因素对气道反应性的影响任何变更支气管平滑肌舒缩反应和气道炎症反应的药物均对气道反应性有明显的影响，或使气道反应性增高，如受体阻断剂；或使气道反应性降低，如受体激烈剂、儿茶酚胺、抗胆碱药、抗组胺药、茶碱类药物、糖皮质激素等。吸烟、猛烈运动等亦可加重气道反应性。2 .质量限制气道反应性测定受运用仪器、测定方法、吸入激发剂的种类和数量、受试者测定时的状态等诸多因素的影响。为使同一受试者前后两次激发试验，不同受试者的试验结果具有可比性，必需对试验质量进行严格限制，试验方法应标准化。例如所采纳的射流雾化器及其相匹配的压缩气体产生的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等都对气道反应性测定的结果有明显的影响，因此对试验用的雾化器装置和压缩空气动力源都必需有严格的规定和标准化。雾化的动力来自压缩空气或压缩氧气时，最好是运用压缩空气泵，因可保持恒定的压力，也可以用压缩空气瓶或氧气瓶。压力要求为1.OT克力c（相当于14OkPa）至3.5千克力/cm«相当于345kPa）,气流量度应调至571.min.流量比压力更为重要，因其干脆影响雾化量。每次试验时，必需调好流量并保持恒定，雾化器中雾化剂的容枳应固定，例如连续潮气呼吸法每次放入雾化器中的溶液应为5mlo每个雾化器运用前应测定其每分钟雾化排出量，一般要求释雾量为0.13mlmin+10%o此外,对所产生的雾粒的大小及其分布,流量等应有统的规定。雾化颗粒在15m最为志向。对于可调整释雾量的雾化器（如超声雾化器），其释雾量应保持恒定。用Yan氏简易方法，每次捏橡皮球肯定要满，要保证受试者足量吸入雾化液。留意激发剂的调配和保存，过期的激发剂肯定要去捕，否则会严峻影响激发结果。视察受试者吸入激发剂是否恰当和充分，若吸气及释雾不同步，也会影响激发的效果。（七）气道反应性测定的临床应用1 .适应症：（1）支气管激发试验主要用于临床疑诊为哮喘，包括咳嗽变异型哮喘、职业性哮喘等的患者，用以了解其气道反应性是否增加，从而帮助临床诊断。一般不用于临床明确诊断的哮喘患者,尤其在急性发作期，（2）对须要了解治疗前后气道反应性是否发生变更，用于临床疗效推断时，支气管激发试验也可作为客观的评估结果。3）了解其他可能伴有气道反应性增高的疾病的气道反应性，如：过敏性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化（CF）,结节病、支气管扩张、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、心肺移植术后、左心衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧、等也可能出现BHR.2 .禁忌证：（1）肯定禁忌症：对诱发剂吸入明确超敏：基础肺通气功能损害严峻（FEVK50%预料值或1.O1.）；心功能不稳定，近期内3个月）有心肌梗塞、或正运用拟副交感神经药物、心动过缓、严峻心律失常等；严峻的未被限制的高血压（收缩压20OmmHg,舒张压100mmHg）;近期脑血管意外；主动脉瘤；严峻甲状腺功能亢进：有不能说明的琴麻疹：不相宜测定用力肺活量的患者（如肺大泡、气胸等），不宜采纳用力肺活量法测定呼吸流量：2 .相对禁忌症：基础肺功能呈中度堵塞（FEVK70%预料值），但如严格视察并做好足够的打算，则卜,EVQ60%预料值者仍可考虑予以激发试验；肺通气功能检查已诱发气道堵塞发生，在未吸入激发剂的状态下FEV：即下降20%：不能做好基础肺功能测定的受试者（肺功能基础值测定不符合质控要求）；近期呼吸道感染（4周）；哮喘发作加重期：癫痫需用药物治疗.；妊娠、哺乳妇女；正在运用胆碱施抑制剂（治疗重症肌无力）的患者不宜做乙酰甲胆碱激发试验。3 .并发症状：气道反应性测定过程中可能出现的症状有：（1）气道痉挛引起症状：咳嗽、胸闷、气促、喘鸣。此时以伴通气功能下降为特征。气道痉挛症状经吸入2受体兴奋剂吸入剂可快速缓解：（2）非气道痉挛的症状：如咳嗽，声嘶，咽痛（咽喉部及声带受刺激充血水肿所致）、头痛、面红等，但不伴有通气功能的降低。吸入组织胺引起的这些症状较乙酰甲胆碱稍多。非气道痉挛症状多数经休息后15分钟30分钟，可自行缓解，小部分可延长至2.54小时。对于特异性激发试验，应特殊重视迟发相气道反应的发生，并严密视察至少24小时。4 .激发试验以外的选择：对于某些不相宜或没有条件作激发试验的受试者，以及怀疑某些激发试验呈假阴性的患者，可采纳以下方法了解其气道反应性。（1）让病人在其工作或生活环境等激发所至出现症状时尽快到医院测试肺功能。若肺功能卜降达到诊断标准则有意义。（2）让病人自我监测（用峰流量仪或简易肺功能仪）。计算其每天（可为昼夜二次、或每天6am、12N、6pm、Ilpm四次）、每周、或发病前后的肺功能变更率，若肺功能或峰流量PEF值的变异大于15%,说明病人的气道变更较为敏感，存在气道高反应性。5 .临床应用:支气管激发试验主要适用于帮助临床诊断气道反应性增高，尤其是对支气管哮喘的诊断。此外，亦用于对病情严峻度的推断和治疗效果的分析，并可用于对气道疾病发病机制的探讨。（1）帮助哮喘的诊断典型的哮喘由于表现为反复发作的咳嗽、胸闷、呼吸困难，特殊是出现喘鸣，这些症状可经治疗或自然缓解。在解除可能相关的其他肺部疾病后，依据病史、体征比较简洁得出诊断。但对于轻度支气管哮喘或患有变应性鼻炎而哮喘处于潜藏期的病人，气道高反应性可能是唯的临床特征和诊断依据，气道高反应性的早期发觉对于哮喘的预防和早期治疗具有重要的指导作用。一般认为，大多数哮喘的病人都有BHR,有症状的哮喘病人几乎I(Mn气道反应性增高。有气道高反应性的人有可能患有哮喘，或以后发展为哮喘。一些患者在缓解期既无症状，肺功能检查亦正常，此时作支气管激发试验若为阳性，则可帮助诊断，因为哮喘患者即使在缓解期，气道高反应性仍存在。有些患者仅以慢性咳嗽为哮喘的唯一症状，经多种检查仍不能明确缘由，此时作支气管激发试验如为阳性，则可考虑为咳嗽变异型哮喘(CVA)。结合平喘治疗有效而短期停药后复发可作出CVA诊断。这种病人随访数月或数年后，多可出现典型的