居家药学服务记录表word版.docx

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居家药学服务记录表基本情况姓名性别出生年月医保卡号家庭住址联系方式访视时间访视地点家中口初诊口包诊（初诊时间）合并疾病口高血压口糖尿病口慢阻肺口冠心病口恶性肿瘤£脑卒中口哮喘口慢性肾脏病口慢性皮炎口其他此次随访主要目的药物重整口用药咨询口用药教育清理药箱口用药问题风险评估口随访上次访视问题其他居民用药清单处方医师针对疾病如何使用开始日期停止日期处方医师特殊说明药品通用名剂量药物咨询日期咨询要点答更内容用药教育日期诊断与用药要点随访评估表随访项目治疗前基线第一次随访第二次随访症状体征实验室检查指标新的药物治疗问题口无口无口无口无已记录已记录己记录己记录日期

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