广东省居民健康档案管理规范（征求意见稿）.docx

第一章总则第一条为加强居民健康档案管理工作，推进档案科学、规范管理，提高档案信息化建设水平，为诊疗、健康管理等卫生事业发展提供有效服务，根据中华人民共和国档案法中华人民共和国档案法实施办法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法等法律法规以及全国公共卫生信息化建设标准与规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）操作手册等有关文件，制定本规范。第二条本规范所称的居民健康档案，是指医疗卫生机构在提供医疗卫生服务过程中形成的，对卫生健康行政部门、医疗卫生机构和居民个人有查考、利用和保存价值的各种形式、各种载体的历史记录，内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。健康档案记录形式可区分为纸质健康档案和电子健康档案，电子健康档案与纸质健康档案具有同等效力，纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案。第三条居民健康档案管理工作实行统一标准、分级管理。广东省卫生健康行政部门负责全省居民健康档案管理工作的统筹规划、组织协调、统一制度，负责全省居民健康档案管理工作的监督、指导和检查。地方卫生健康行政部门在上级卫生健康行政部门指导下，负责本行政区域内居民健康档案管理工作的统筹协调、制度建设，负责本行政区域内居民健康档案管理工作的监督、指导和检查。卫生健康行政部门履行检查职责时，以进入相关机构检查，询问有关人员，现场查阅有关档案资料或远程调阅有关档案资料等方式开展。居民常住地所在的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案。第四条居民健康档案实行一人一档，并与诊疗系统、公共卫生业务系统等逐步实现联通共享、业务协同。一人一档。以国家统一的行政区划编码为基础，以常住地村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码，同时将建档居民的身份证号作为身份识别码。同一个居民患有多种疾病的,其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。业务协同。电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享，加强网络信息安全管理。第五条各级各地卫生健康行政部门应当加强对健康档案管理工作的组织领导，将健康档案管理工作纳入整体规划、年度工作计划和考核体系，与业务工作同步部署、同步实施、同步发展。健康档案管理工作所需的基础设施配备和维护经费，档案日常管理工作经费，档案信息化建设经费，档案宣传、培训等其他经费应当列入基本公共卫生服务项目年度财政预算。第二章机构和人员第六条各级卫生健康行政部门应当建立健康档案管理工作机制，协调处理本辖区健康档案管理工作重大事务和重要事项。第七条基层医疗卫生机构应当建立健全健康档案管理制度，设置管理部门或者配备专（兼）职人员，负责健康档案管理工作，建立定期检查、评估、反馈、改进机制，不断提高健康档案管理质量。第八条基层医疗卫生机构通过政府购买服务方式辅助实现健康档案管理工作基本任务的，应当严格限定社会化服务范围，严格审核服务供方的信息安全保障能力和业务资质，并接受上级卫生健康行政部门的审批、监督、指导和检查。基层医疗卫生机构健康档案业务社会化服务限于档案质控、传统载体档案数字化、纸质档案数字复制件全文识别、电子档案管理技术支持等辅助性工作。社会化服务应当符合档案服务外包工作规范（DA/T68）规定。受委托的居民电子健康档案存储、运维机构应当严格按照委托协议或合同做好技术支持，禁止超权限采集、开发和利用人口健康信息。第九条基层医疗卫生机构健康档案管理业务负责人应当为正式在编人员，且政治可靠、遵纪守法、忠于职守，具备胜任岗位要求的工作能力。健康档案管理工作人员应当熟悉基层医疗卫生机构工作，具备档案管理、信息管理等相关知识背景,并经过相关专业知识和技能培训考核，强化健康档案隐私保护意识。非正式在编的人员从事健康档案管理工作前，应当与所在机构签订信息安全保密协议。第十条健康档案管理工作人员调离岗位或退休的，应当在离岗前办好交接手续。涉密的健康档案管理工作人员调离应当按照国家有关保密法律法规执行。第三章基础设施第十一条基层医疗卫生机构应当根据工作需要设置档案库房（如有纸质健康档案、检验检查单等）、档案数字化用房、服务器机房等。第十二条档案库房选址应当防潮、防火、避免阳光直射，利于档案保护。形成档案数量较少的基层医疗卫生机构，应当满足温湿度调控、消防、安防和信息化工作的基本需求。档案库房面积应当满足基层医疗卫生机构纸质健康档案及检验检查单等按规定年限存放的需要，档案数量少于2500卷（或25000件）的，档案库房面积按15m2测算。档案数字化用房、服务器机房等用房面积应当满足业务开展需要，服务器机房应做好容灾备份措施。第四章管理要求第一节健康档案的建立第十三条健康档案的建立要遵循自愿与知情同意相结合的原则。基层医疗卫生服务机构可通过与公安、人口等信息系统对接，作为建档时居民个人基本信息的来源渠道。基层医疗卫生机构为居民建立电子健康档案，可通过但不限于以下方式:1 .在居民接受常规诊疗服务时，由基层医疗卫生服务机构专人为其建立电子健康档案。2 .在基层医疗卫生服务机构开展上门服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，收集居民相关健康信息，由专人为其建立电子健康档案。3 .在居民签约家庭医生时，由基层医疗卫生服务机构家庭医生团队对尚未建档的居民建立电子健康档案。4 .基层医疗卫生服务机构利用智慧健康驿站、健康管理APP等依据国家相关建档要求规范运行的信息化载体，引导居民实名认证后自助建档，由专人对接居民并完善电子健康档案信息。第十四条基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）中编码要求对新建健康档案进行编码，为同一个案建立唯一的标识号码。原则上，居民凭身份证建立健康档案，港澳台居民凭港澳台居民居住证建立健康档案。为0-6岁儿童建立健康档案时，尚未办理身份证的儿童建档以国家出生人口编码（编码采用17位全数字型编码，从左至右依次为6位注册机构所在地行政区划代码，4位出生年份码，7位顺序码）来确认儿童唯一性，待其办理户口登记或身份证后及时更新相关信息。第十五条建立居民健康档案需完整填写健康档案封面和个人基本信息表，0-6岁儿童无法获取新生儿访视记录的，建立健康档案时可选填个人基本信息表。第十六条建档对象为各地常住居民，优先覆盖重点人群，主要包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员以及高血压、糖尿病、结核病、职业病、严重精神障碍患者等。第十七条2022年越全面实行电子健康档案，村卫生室等缺少信息化条件的基层医疗卫生机构或下乡入户服务等缺少信息化条件的情形下，可先借助纸质表单记录相关服务信息，在服务后15日内将服务信息录入系统。第二节健康档案的更新第十八条基层医疗卫生机构档案管理相关工作人员应当按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）、广东省居民健康档案管理规范填写参考指南的要求规范记录居民健康档案相关内容，包括健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、随访表等各项目服务表单。第十九条基层医疗卫生机构接诊医生须询问、核实居民健康档案中个人基本信息，如工作单位、现住址、电话号码等发生变化须及时更新。第二十条基层医疗卫生机构为居民提供基本医疗或基本公共卫生服务后，原则上须在结束服务15日内将相关服务数据、信息记录到相应居民的健康档案中。第二十一条原则上，姓名、性别、身份证号码、出生日期、血型等用于明确居民身份的相关信息和基本医疗、基本公共卫生服务记录一旦保存，不得修改，确需勘误的须线下或在线提交申请及佐证材料（模板见附件1）,经基层医疗卫生机构指定的管理员审批同意方可修改。第三节健康档案的合并第二十二条原则上，每位居民只能有唯一的一份健康档案。历史重复档案按照以下规则进行合并：健康档案封面信息重复的,“编号”、“建档单位”、“建档人”、“建档日期''四个字段原则上保留最早记录，其余字段保留最新记录。若上述字段存在无效信息（如“建档人''显示为"XX管理员”），可由现管档机构核实后按勘误程序修改。个人基本信息表重复的，各字段信息原则上优先保留有效信息（如“联系电话”字段填写了具体电话号码的为有效信息,填写“不详”的为无效信息），信息有效性一样的情况下，优先保留最新记录，信息存在相互矛盾等必要情况下由管档机构（即健康档案管理归属的机构）联系服务对象或其联系人予以核实。基本医疗记录及随访、体检等基本公共卫生服务记录，按接受服务的时间顺序整理合并在同一份档案中。第四节健康档案的迁移第二十三条原则上，居民健康档案归属于其常住地（居住半年以上所在地）的基层医疗卫生机构管理。第二十四条居民常住地发生变化时，可由迁出地或迁入地管档机构直接通过基层医疗卫生管理信息系统发起健康档案迁移申请；或由居民向迁出地管档机构或迁入地管档机构提出健康档案迁移申请（书面或手机端，模板见附件2）,接到申请方机构再通过基层医疗卫生管理信息系统发起迁档申请。迁档流程启动后,对方机构须在10个工作日内通过系统确认，完成迁档流程。机构须尊重居民意愿，不得以任何理由拒绝档案迁入或迁出。第二十五条居民居住地不固定时，由居民签署健康档案托管意向书（模板见附件3）提交意向机构，其健康档案优先归属于其意向机构进行管理。第二十六条档案迁移过程中涉及家庭医生签约服务管理的按相关规定执行。第五节健康档案的使用第二十七条各地在保障居民个人隐私的基础上，须通过适当的途径向居民个人开放其电子健康档案相关信息。各地应建立畅通电子健康档案信息核实反馈渠道，鼓励居民参与健康档案的建立、维护和使用。第二十八条各级医疗机构医务人员可在居民授权的情况下调阅其健康档案，以辅助开展医疗卫生服务，但应注意保护其个人隐私。第二十九条除为患者提供医疗卫生服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责健康档案管理、监督、评价工作的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者健康档案。第三十条其他单位及人员因科研、教学需要查阅、借阅居民健康档案或批量导出数据的,应当向相应档案管理机构的上级卫生健康行政部门提出申请并签署保密承诺书（模板见附件4）,对申请使用的相关信息、数据的安全性负责，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅相关居民健康档案或导出相关数据。查阅的纸质健康档案不得带离管档机构，查阅后应当立即归还。借阅的纸质健康档案应当在3个工作日内归还。第六节健康档案的注销、终止和保存第三十一条基层医疗卫生机构通过本人、联系人联系电话或现住址等途径均联系不到本人，从最后一次服务记录时间开始计算，该状态持续时间超过2年，判定为失访。基层医疗卫生管理信息系统中已失访居民的电子健康档案，要及时注销,并暂时封存在已注销档案库中，档案的更新随即暂停，不纳入在管健康档案统计。若机构与失访居民再次取得联系并提供服务，其档案可从注销档案库中调出至在管档案库，并重新启用。第三十二条基层医疗卫生管理信息系统中已死亡居民的电子健康档案，机构要在收到其死亡信息的1个月内录入死亡日期及死因等相关信息，档案的更新随即终止。死亡前当年有服务记录的健康档案，纳入当年在管健康档案统计，否则，不纳入在管健康档案统计。第三十三条基层医疗卫生机构应参照医疗机构病历管理规定（2013年版）（国卫医发（2013）31号）中病历的保存年限、方式保存健康档案。管档机构变更名称时，所保管的健康档案应当由变更后的机构继续保管。管档机构撤销时，所保管的健康档案移交同一辖区就近的机构保管。第七节信息安全第三十四条各级卫生健康行政部门要按照国家信息安全等级保护制度要求，加强居民健康档案管理信息系统的安全保障体系建设，制定安全管理制度，保障人口健康信息安全。第三十五条不得将人口健康信息在境外的服务器中存储、托管，不得租赁在境外的服务器用于健康档案管理工作。严禁居民健康档案信息用于商业用途。第五章附则第三十六条本规范由广东省卫生健康委负责解释。第三十七条本规范自2023年XX月XX日起施行。居民健康档案勘误申请书模板机构管理员：本机构在管档案（档案编号：）,因原因，导致该档案中（填写涉及表单）的字段信息有误，为确保档案信息的准确性，现申请勘误，请予批准！申请人：申请时间：年月日居民健康档案托管意向书模板社区卫生服务中心/卫生院：本人姓名,身份证号码：现申请将本人健康档案（档案编号：委托贵机构进行管理，请予接收，谢谢！申请人：申请时间：年月日居民健康档案数据信息使用申请表模板申请人姓名身份证号码所在单位名称联系方式一、查询内容口个案信息导出，涉及表单包括：口居民健康档案封面 个人基本信息表口健康体检表 新生儿家庭访视记录表 18月龄儿童健康检查记录表 1230月龄儿童健康检查记录表 36岁儿童健康检查记录表 618月龄儿童中医药健康管理服务记录表 2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表口第1次产前检查服务记录表 第25次产前随访服务记录表 产后访视记录表口产后42天健康检查记录表口高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表口严重精神障碍患者个人信息补充表口严重精神障碍患者随访服务记录表 肺结核患者第一次入户随访记录表 肺结核患者随访服务记录表 老年人中医药健康管理,服务记录表口统计数据，请具体说明:口其他内容，请具体说明:二、主要用途三、申请人保密承诺书1,本查询信息仅用于申请的主要用途，不得另作他用;2、妥善保管查询信息；3、因本人原因造成信息安全事故，愿承担法律责任。申请人签名申请日期批准人签名批准日期经办人签名经办日期参考资料：中华人民共和国档案法中华人民共和国档案法实施办法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法机关档案管理规定（国家档案局令第13号）国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发医疗机构病历管理规定（2013年版）的通知（国卫医发（2013）31号）关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知（国卫办医发（2017）8号）人口健康信息管理办法（试行）（国卫规划发（2014）24号）广东省居民健康档案管理规范（征求意见稿）广东省居民健康档案管理规范（征求意见稿）广东省居民健康档案管理规范（征求意见稿）一、制定（修订）技术指南的必要性和意义2021年11月，贵州省文化和旅游厅和贵州省交通运输厅联合印发了贵州省文化和旅游厅贵州省交通运输厅关于印发贵州省高速公路文旅交通标识牌设置完善专项工作方案的通知（黔文旅发（2021）37号），提出大力推进旅游交通服务业及旅游出行辅助服务业发展，利用好我省四通八达的高速公路网络，为游客出行提供便捷，加大贵州旅游形象、重要资源的对外宣传力度,应设置、完善相关文旅交通标识牌，全省旅游标志应遵循“统一规划、统一标准、合理布局、科学连线、形成网络”的原则，并从旅游标志设置、制作、版面内容等方面提出了要求。该通知明确工作内容如下：针对贵州省高速公路旅游标志现状，开展全省高速公路旅游标志现状调研工作，编制贵州省高速公路旅游区标志设置指南，制定适用于提升高速公路旅游区标志设置的统一标准，规范全省高速公路旅游标志的改造、提升工作，为新建高速公路旅游标志专项设计提供指导和参考，更好地为社会公众提供安全、高效的高速公路旅游出行服务。贵州山地旅游资源优势突出，红色文化资源丰富，历史文化厚重深远，民族文化多姿多彩。随着综合立体交通网络的加快构建，贵州已实现从“千山万壑”到“通江达海”，大交通带动大旅游加速发展，“山地公园省，多彩贵州风”品牌不断凸显。本项工作是为了规范贵州省高速公路旅游区标志的设置，提升地方旅游整体形象、构筑无障碍旅游体系和旅游服务能力，方便游客预知旅游地方向和距离、了解旅游项目类别，结合贵州省高速公路和旅游业发展实际，借鉴国内公路旅游标志设置经验，对全省高速公路现有旅游标志内容、位置及合规性等进行全面梳理和分析，根据道路交通标志和标线（GB5768）、公路交通标志和标线设置规范（JTGD82）等相关标准规范规定，特编制贵州省高速公路旅游区标志设置指南（以下简称指南）。指南按照公路工程标准编写导则（JTGA04-2013）和贵州省交通运输厅技术指南管理办法给出的规则编制，分为九个部分: 第1部分：总则 第2部分：规范性引用文件 第3部分：术语和定义 第4部分：旅游区分类 第5部分：标志设置 第6部分：标志版面设计 第7部分：标志结构 第8部分：实施管理要求-第9部分：附录高速公路旅游标志制作图例二、任务来源、编制单位、主要起草人（一）任务来源指南由贵州省文化和旅游厅按招投标程序委托贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司编制，贵州省文化和旅游厅会同贵州省交通运输厅指导，编制经费由贵州省文化和旅游厅支付。（二）指导单位贵州省文化和旅游厅、贵州省交通运输厅（三）编制单位贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司（四）主要起草人黄志勇、李振华、杜镇、张世娟、孙会仁、朱欢、郑锐、吕凡、周志俊、陈禹戈、陈子彦、吴明亮、肖尧、张瑞林、肖维、马生涛、王德铭、陈勇、罗琳、韩顺财。三、主要起草过程指南的起草包括组建编写组、拟定编写大纲及框架、初稿编写和资料调研、条文修改等工作。1）组建编写组2022年6月，贵州省交通规划勘察设计研究院股份公司召开指南编制工作会议，明确了指南编制结构、原则、分工和进度，并组建了编写组。2）拟定编写大纲及框架2022年7月，贵州省交通规划勘察设计研究院股份公司召开指南编制工作推进会，对编制蛆拟定的编写大纲及框架提出修改意见，确定了编写框架及内容，并组织公司交通工程专家和多名工程师，成立外业调查组和走访调研组。3）开展高速公路旅游标志现场调研2022年8月-9月，外业调查组开展对全省高速公路主线及枢纽匝道的旅游区标志现状情况调查，通过视频录像、电子地图信息等方式进行记聚，对外业调台结果进行整理、分类及评估，同步撰写贵州省旅游标志调研报告讥4）召开调研座谈会2022年8月/0月,走访调研组先后走访黔东南州、贵阳市、安顺市、黔西南州等市（州）文旅局、部分景区营运公司，参加r调研座谈会进行了讨论并收集各方意见，同步建立全省旅游标志意见收集联系群,采用线上咨询和''问卷调查”方式广泛收集意见。5）召开第一次指南评审会编制组多次讨论修改指南框架，初稿于2022年IO月底完成。根据条文的编写需要，为了指南更具操作性，于2022年11月邀请行业内知名专家进行评审把关，贵州省文化和旅游厅于H月29口邀请了贵州省交通运输厅相关业务处（室）及卜属相关单位、省直高校及规划单位相关专家召开第一次专家评审会，编制组根据专家意见，对指南内容进行调整后在全省内征求意见，根据征求意见情况进行修改完善。6）召开第二次指南评审会2022年12月12日，贵州省文化和旅游厅邀请了贵州省交通运输厅相关业务处（室）及下属相关单位、贵州省公安厅交通管理局、省电高校及规划单位相关专家召开第二次专家评审会，会上对指南和调研报告进行了充分讨论、质询和修改，根据评审意见进一步修改完善。7）召开第三次指南评审会2023年7月14口由贵州省交通运输厅、贵州省文化和旅游厅共同组织了第3次专家审查会，邀请了交通管理局高速支队、高速公路运营单位、高校教授及规划单位等专家进行审查，会上经充分讨论、质询和修改，会后编制组吸收评审会专家意见,进一步集中修改完善指南内容,于2023年8月15形成指南送审报批稿。指南编制的技术路线如下图所示。图1技术路线四、制定(修订)原则和依据及与现行法律、法规、标准的关系(一)编制原则指南按照本指南按照标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则(GB/T1.1-2020)和贵州省交通运输厅技术指南管理办法的要求，确定技术指南的组成要素。编制过程中主要遵循以下原则：1.科学性和规范性;2 .保证指南的先进性和实用性；3 .与国家质量管理政策等相符合：4 .与相关的标准、法规接轨。（二）编制依据指南主要依据以下相关法律法规、标准规范以及政府部门发文进行编制：1 .法律法规：中华人民共和国产品质量法、建设工程质量管理条例2 .标准规范：道路交通标志和标线（GB5768）、公路交通标志和标线设置规范（JTG1）82）、国家公路网交通标志调整工作技术指南（2017）、道路交通反光膜（GB/T18833）、道路交通标志板及支撑件（GB/T23827）、公路交通安全设施设计规范（JTGD81）、公路交通安全设施设计细则（JTG/TD81）3 .政府部门发文：中共贵州省委贵州省人民政府关于加快推进旅游产业化奋力实现旅游大提质的实施意见（黔党发（2021）22号）、关于贯彻落实中共贵州省委贵州省人民政府关于推动旅游业高质量发展加快旅游产业化建设多彩贵州旅游强省的意见的实施方案、贵州省文化和旅游厅贵州省交通运输厅关于印发贵州省高速公路文旅交通标识牌设置完善专项工作方案的通知（黔文旅发（2021）37号）。（三）与现行法律、法规、标准的关系本文件与现阶段颁布实施的道路交通标志和标线（GB5768）、标志用公共信息图形符号（GBT100Ol八道路交通反光膜（GB/T18833）、道路交通标志板及支撑件（GB/T23827）、公路交通安全设施设计规范（JTGD81）、公路交通安全设施设计细则（JTGfrD81）、国家公路网交通标志调整工作技术指南（2017）等行业标准规范紧密相关，是对上述规范中一些相关条文的细化和补充，并与贵州省内的实际情况相结合，增强现场实用性与可操作性。五、主要内容（技术指标、参数、性能要求、试验方法、检验规则等）的论述，以及试验验证情况的说明指南共8章，分别为总则、规范性引用文件、术语和定义、旅游区分类、标志设置、标志版面设计、标志结构。（一）总则本章节主要阐明指南编制的目的和适用范围。（二）规范性引用文件本章节主要对指南引用的一些标准、规范和管理办法进行总体说明。（三）术语和定义本章节主要对指南中涉及的高速公路旅游区标志、旅游区指引型标志、旅游区服务型标志、旅游区符号型标志、高速公路旅游区主路径、旅游集聚区等术语作出定义。（四）旅游区分类本章节根据旅游区资源吸引力、市场影响力，结合地方发展战略和贵州省实际情况，对旅游区进行分类，旨在明确各类旅游区的类别，确定旅游区标志设置的选取标准。（五）标志设置本章节主要对高速公路旅游区标志的设置要求进行规定，统一设置标准，明确旅游区标志设置原则等内容。（六）标志版面设计本章节明确了旅游区标志版面设计要求，规范全省游高速公路旅标志区标志的版面图案、版面信息等内容，为旅游区标志版面设计提供参考。（七）标志结构设计本章节对高速公路旅游区标志的标志结构、版面材料、基础形式等多项内容作出明确规定，通过质量控制手段，以保证标志结构使用和耐久性。（八）实施管理要求本章节对高速公路旅游区标志建设及实施管理作/相应的要求和规定。六、重大分歧意见的处理依据和结果编制过程中未发生重大的意见分歧。七、贯彻措施和建议本文件的贯彻实施，建议采取以卜方式：建议本文件发布后，行业管理单位、旅游区管理单位、设计单位、施工单位等加强学习，贵州省文化和旅游厅、贵州省交通运输厅适时安排本文件的主编人员进行详细解读，增强一线人员的质量意识，为贵州省高速公路旅游区标志专项设计提供指导，规范高速公路旅游标志的改造、提升工作。八、其他应说明的事项无O