颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊治2024.docx

趋般创伤急性期柒血功能障碍的冷治2024慵脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑创伤后引起机体的凝血、纤溶和抗凝途径异常激活，导致凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病，是一种特殊类型的创伤性凝血病。颅脑创伤急性期凝血功能障碍高发，导致颅内进展性出血及术中大出血风险显著增加，救治难度大，病死率高O单纯颅脑创伤患者急性期并发凝血功能障碍的发生率为35.2%,而陵脑创伤合并多发伤患者的凝血功能障碍发生率高达46%。慵脑创伤后大肽组织因子暴露导致凝血异常激活是慵脑创伤急性期凝血功能障碍的主要病理机制。早期识别并积极纠正陵脑创伤急性期凝血功能障碍可显著改善患者预后。颅脑创伤急性期凝血功能障碍起病隐匿、出现时往往不合并大出血、诊断标准不一、诊疗不规范，尚缺乏相关指南与共识。为此，国家仞伤医学中心颅脑创伤专业委员会和中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会组织国内神经外科、神经重症科、重症医学科、血液科及护理相关专家，参考国内外相关领域最新指唐、共识和临床研究，通过改良德尔柩法征集专家建议，共同制订颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识（2024版）（以下简称“本共识”），就颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与治疗提出18条推荐意见，旨在规范临床诊治。1方法学略2.推春意见：21.颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与监测目前，对于颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断标准不一，导致对该病的评估存在一定困难。大多数研究结果表明，凝血的原时间（PT）、国际标准化比值（INR）,活化部分凝血活酸时间（APTT）和血小板计数中至少有1个指标出现异常时即可诊断为凝血功能障碍。因此,PT/INR已被广泛用于评估外伤性凝血功能障碍的严重程度和输血的必要性。而国外大多数I级创伤中心都以满足INR>1.2APTT>40s、血小板计数<100X109/1.其中一项，即可诊断为凝血功能障碍。2.1.1 颅脑创伤患者的紧急评估与管理推荐意见1：对于血流动力学不稳定的颅脑创伤患者，应高度警惕合并多发伤导致大出血的可能；用早完善实时床旁超声或全身CT扫描，评估是否合并其他部位损伤。监测血乳酸水平以评估出血和组织濯注不足的程度，在无血乳酸监测的情况下，可用碱剩余替代（共识度:100%;推荐看度：fi）。2.1.2 血红浅门（Hb）与红细胞压积（HCt）监测推春宝见2:单次Hb和（或）Hct接近正常范的可能掩盖早期大出血，应动态监测Hb和（或）Het变化，以评估持续出血的可能（共织度：100%;推著会度：售）。2.1.3凝血功能监测推荐意见3:在颅脑创伤患者急性期需常规进行多次凝血功能检测，包括传统的实验室指标，如INR、PT、血小板计数、FlB水平和（或）血液黏弹性检测（共织度：100%;推荐强度：»）0推荐意见4:对于怀疑血小板功能不全或伤前使用抗血小板药物的澳脑创伤患者，可将血小板功能检测作为标准实验室凝血功能监测的辅助手段。对于已服用或可疑服用抗凝药物的患者，应进行实验室筛杳（共弧度：100%;推荐裁度：WO2.2颅脑创伤急性期凝血功能障碍的治疗2.2.1 颅脑创伤患者的初始复苏2.2.1.1 气道、通气和血压管理推考意见5:保持气道通畅，避免患者发生低氧血症或低血压。对于脑疝患者，为了迅速缓解颅内高压，可考虑给予暂时性过度通代（共织度：95.9%;推荐疆度：«）o2.2.1.2 液体豆苏推荐意见6：使用等渗液（生理盐水）进行液体复苏，且应限制使用人工胶体液（共织度：98.0%;推荐第度：«）o2.2.1.3 体温管理推荐意见7:尽早对低体温患者进行保温或加温以达到并维持正常体温（共织度：100%；推荐曹度：S）O2.2.2 控制出血的外科干预推荐意见8:对于存在头部活动性出血或澳脑开放伤持续出血的患者，应立即采取外科干预措施以减少危及生命的出血。合并多发伤不能耐受大手术者，应采取损害控制外科手术策略（共织度：100%;推荐度：»）。推荐意见9:在颅脑创伤术中止血时，可将局部止血剂与其他外科措施结合使用以达到快速止血（共织度：100%;推荐，度：强）。2.2.3 出血和凝血功能障碍的初步处理2.2.3.1 抗纤溶治疗推荐意见10：伤后急性期应尽早使用负甲环酸以降低纤溶亢进（共织度：95.9%;推荐，度：）。推荐意见11：对于出现大出血需要输血的患者，可采用两种策略：（1）FIB/冷沉淀与红细胞联合输注；（2）如选择血浆，以1:1至1:2的比例输注新鲜冰冻血浆（FFP）或灭活的冰冻血浆与红细胞。颅脑创伤患者应维持Hb在70g/1.以上并动态监测Hb水平的变化（共织度：100%;推荐覆度：强）。2.2.4 目标导向性凝血管理对于颅脑创伤急性期凝血功能障碍，应在标准实验室凝血指标和（或）血液黏弹性检测指导卜，采用目标导向策略持续进行凝血管理，明确澳脑创伤后凝血功能障碍类型及严重程度后，给予目标导向性的凝血管理更有利于改善债后。采用目标导向的TEG指导大规模输血复苏方案，既可提高严重创伤患者的生存率，又能在复苏早期阶段使用较少的血浆和血小板。2.2.4.1 凝血功能纠正策略推春宝见12:标准实验室凝血指标PT和（或）APTT延长和（或）血液黏弹性检测提示凝血因子缺乏，可采用FFP或浓缩凝血因子的凝血纠正策略。其中FlB水平正常的凝血启动延迟者给予凝血能原复合物（PCC）或FFP;单纯低纤维浅白原血症者，使用FIB浓缩物和（或）冷沉淀（共织度：100%；推荐霾度：W）O2.2.4.2 血小板计数减少的纠正推荐意见13:慵脑创伤患者血小板计数应维持在50×10V1.以上。需要紧急手术干预者，有条件时应积极输注血小板（共板度：95.9%;推再襄度：»）o2.2.4.3 低钙血症的纠正推荐意见14:输血期间应监测钙离子水平，对低钙血症患者可使用我化钙纠正（共识度：100%;推善3R度：S）O2.2.4.4 重组活化凝血因子VD（rFV11a）的应用推存总见15:对于出现难以纠正的凝血功能障碍和大出血患者，可尝试使用rFV11a（共织度：100%;推荐曹度：强）。2.2.5 抗栓药物的逆转对于伤前服用抗栓药物的颅内出血患者，应立即停用并积极逆转抗栓药物的作用。此类药物包括VKAs、Xa因子抑制剂、凝血施抑制剂和抗血小板药等。2.2.5.1 抗凝药物的逆转推荐意见16:早期使用PCC和维生素Kl以紧急逆转VKAs（共织度：100%;推荐萼度：强）。推荐意见17:对于口服或怀疑口服Xa因子或11a因子（凝血酣）抑制剂类抗凝药的患者，应测量血药浓度。Xa因子抑制剂可进行特定试剂校准的抗Xa因子活性测砧。凝血防抑制剂可使用稀释凝血酣时间测显血药浓度或标准凝血懒时间定性评估是否用药。如果存在危及生命的出血且无特异性拮抗剂，可静脉输注PCCtl凝血褥抑制剂可静脉给予艾达赛珠单抗特定逆转（共限度：100%;推荐SI度：，）。2.2.5.2 抗血小板药物的逆转推荐意见18:对于服用抗血小板药物且需紧急开颅手术的患者，可考虑输注血小板。如无法及时获得血小板，可考虑使用去显加压素（DDAVP）（共织度：100%;推荐强度：SDO总结颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊治仍然是神经外科医师临床实践中面临的巨大难题。颅脑创伤诊治过程中早期、及时彳效地控制出血和纠正凝血功能障碍对提高患者的救治成功率有着显著影响C本共识从临床实践出发，就颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与治疗给出多项关键性推荐意见，为临床中颅脑创伤急性期凝血功能障碍的规范诊治提供参考。本共识仅为专家学术性共识，在实施前应根据患者的具体病情而定，不能作为法律依据。随着医学技术及临床实践的不断发展，未来还将出现更多有关颅脑创伤出血和凝血功能障碍管理的证据,本共识内容也将做出相应的更新。