成人急性呼吸窘迫综合征患者管理的最新进展2024.docx

成人急性呼费窘迫综合征意者管理的IW渊展2024本指南更新并补充了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者管理的建议（见图D。本指南中的新建议包括： 建议对ARDS患者使用皮质类固醉（有条件推荐，证据质成中等）。 建议对严重ARDS患者使用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）（有条件推荐，证据质量低）。 建议对期严IfiARDS患者使用神经肌肉松弛剂（有条件推荐，证据质量低）。 关于呼气末正压（PEEP）:（1）建议在中至重度ARDS患者中，使用较高PEEP而不进行肺复张操作（1.RMs）,而不是较低PEEP（方条件推荐，证据质量低至中度）。（2）建议不要在中度至重度ARDS患者中使用长时间的肺复张操作（1.RMs）（强烈推荐，证据质肽中度）。2017年指南中仍然有效的建设包括： 建议在ARDS患者中采用限制潮气量（4-8m1./kg预测体重）和吸气压（平台压30cmH2O）的机械通气策略（强烈推荐，证据质量中度）。时起，出现了针对多种ARDS疗法和支持性护理干预措施的新数据，包括皮质类固醇、V-VECMO.神经肌肉阻断剂（NMBAS）和PEEP,提示对指南进行更新。研究方法总结了与四个''PICO问题”（患者、干预、对比和结果）相关的证据。一个具有ARDS专业知识的多学科小组使用建议、评估、发展和评估分级柢架来制定临床建议。具体治疔问题的推荐意见01>ARDS患者是否应该揍受全身皮质类固阵治疗推荐意见：我们建议对ARDS患者使用皮质类固醉（有条件建议，证据确定性中等）。皮质类固酹是抗炎药物，可抑制ARDS中促炎介质的合成。它们被广泛用干ARDS患者的管理，特别是合并症的管理，如感染性休克或肺炎。近些年来，有研究发现皮质类固醉可降低新冠肺炎相关急性低辄性呼吸衰竭和严重社区获得性肺炎的死亡率。具体应用时毋要考虑几个因素（见卜图）。皮质类固醇易于获得、成本低且易于管理。因此，它们有可能惠及大量患者并使其受益。已知一些表现为ARDS的疾病（即严重社区获得性肺炎、HIV患者的PCP）受益于皮质类固醉，其治疗方案已确定并在大型随机对照试验中进行了评估。对于其他ARDS病因，可以根据个体患者对类固酹副作用的风险预测，合理选择临床试验中使用的儿种方案中的任何一种“值得注趣的是，ARDS发病后2周内开始皮质类固醉治疗可能会造成危害。使用皮质类固醉应密切监测不良反应，尤其是患者可能面临较高伤害风险的群体，如免疫功能低卜.、患有代谢综合征的患者，或生活在结核病和寄生虫病等传染病流行的地区。最后，虽然这项建议是基于对ARDS插管患者的试验证据，并专门适用于这一群体，但皮质类固醉已在一些非插管ARDS患者群体中显示出益处.对于一些特定病因引起，旦已知使用皮质类固酹有益的非插管ARDS患者，应当使用皮质类固醇治疗（即新时肺炎、严重社区获得性肺炎）。类固醉在非插管的其他病因引起的ARDS患者中的作用仍不确定。A9*tPwwcmECdfWderMor4WZgafoo*<*tfeo>0*tkco>Ww<,an<r<<yQrnn*«ucrCMC*X)IeMPoM2uM«11Mt>v0>mmm/OSaJtt"MCVMXr-*rrCNSc*WWr*vo“vw11li>taonctfep*wdCBcygn5119cTn0twrt0orMJHAfrawvc"btoc*knQagre.QOJpartWtvofsortdCO,即2PEEP-POMnd4<*41x/PfeMUV.RCTrMc*Mc<moBMIMIWKM9-ech«nou»02、ARDS患者是否应该接受W-ECMO推荐意见：我们建议符合某些特定条件的ARDS患者使用VV-ECMO治疗（有条件推荐，低确定性）。VV-ECMo通过从静脉系统引出血液，使其通过气体交换装置，然后将其回输至静脉系统，从而促进ARDS患者的氧合和二辄化碳清除。尽管汇总分析表明ECMO是有益的，证据表明死亡率降低和器官支持天数减少的确定性为中等，但仍存在多种需要考虑的因素，这促使我们提出了一项有条件的建议，包括可用数据的局限性和实际关注点。由于VV-ECMO是一种设计多种措施的综合治疗手段，因此在实施时需要考虑几个因素（见卜图）。首先，在ARDS患者上VV-ECMo之前，应使用肺保护性通气、较高水平的PEEP、神经肌肉阻滞和俯卧位等推荐的侵入性较小的治疗方法。这些治疗方法有可能避免患者治疗措施升级。此外，应仔细考虑VV-ECMO的选择标准，并专注于最大限度地为最有可能受益于其使用的个体提供机会，特别是那些患有可逆性呼吸衰竭和冲常严重的心肺疾病的个体，以及常规治疗手段无法纠正的低氧血症（Pao2/FIO2比值，80mmHg）或高碳酸血症（pH,7.25,PaCO2>60mmHg）,且在ARDS病程早期（7天），治疗无效的危险因素很少。对于符合这些标准的患者，在没#ECMo能力的医疗机构就诊时，应考虑在可行的情况卜转诊到ECMo中心。ECMO应该在患者数成多、专业的医疗中心提供，并且应该尽可能在区域层面上组织ECMO项目，以提供最安全、最有效的治疗。>¾wSB“，0*M*>mSVW«fm*，*<Hk*«<wwm3fQ<r*Mr*w*>crW*jr«>r*.WowB<vMrrP*xv*C«eMr><MMww>v*gcvMwvm*MnH0>*acs#*apr>0«Igml<fc11ar<4i，-tr.*Mftk"wmvmkvagvttO>9tw¾M«13fQTb(CO,-(*t0fMMtfCO*NfPpM“W293«CYMOlMNdCMkM>WWCMObVCmWCi*ytO"W*CB3<F'03、ARDS患者是否应该应用神短肌肉阻溜剂推荐意见：我们建议重度ARDS患者使用神经肌肉阻滞剂（有条件推荐，确定性低）。神经肌肉阻滞剂常用于ARDS患者的联合治疗。使患者获益的机制尚不清楚，有可能是通过减少人机对抗减少肺损伤，同时降低炎症反应，减少肺水。在使用肌松剂之前需要考虑一些问题（见下图），04、ARDS患者应使用商PEEP还是低PEEP,是否应该连用脚复张推荐意见：我们建议在中重度ARDS患者中使用较高PEEP而非较低PEEP,不使用1.RM（有条件推荐，低-中度确定性）。我们建议不要在中重度ARDS患者中使用长时间（PEEP>35CmH20持续0.60秒）1.RM（强烈推荐，中度确定性）。较高的PEEP可以促进肺泡复张，防止肺泡反豆开放/闭合所带来的损伤，这反过来可以通过减少肺内分流和减轻肺应力来改善气体交换。然而，PEEP也会导致肺过度膨胀，并通过增加右心室后负荷和减少隐脉回流造成血流动力学损害。利弊之间的平衡取决于具体患者中肺过度扩张比例。尽管高PEEP始终与中重度ARDS患者的较低死亡率相关，但由于纳入的RCT中高PEEP策略之间存在高度异质性，专家组提出了有条件的建议。对于轻度ARDS患者，由于这些患者被排除在网状荟萃分析之外，因此没有足够的数据来推荐PEEP策略，但高PEEP与低PEEP相比似乎没有益处，并且有潜在的危哲趋势。关于长时间1.RM,专家组强烈建议不要将其与高PEEP策略结合使用，因为网状芸萃分析表明，其存在很高的后续伤害概率，可能是由于严重的血流动力学负效应导致。虽然较短时间的1.RM可能更好耐受，但我们不知道1.RM压力或持续时间的安全上限，这可能因个体患者而异。最后，由于这些策晞的真实效果存在高度不确定性，专家组对短时间1.RM和利用食道压滴定PEEP不能达成共识。对于中重度ARDS患者，合理的实施方法是使用先前在上述荟萃分析中纳入的RCT中实施的高PEEP策略（见卜图）。已描述的策略包括基于氧合的湎定（即使用PEEP/FIO2表），以及最佳顺应性法滴定。选择的策略应适合临床医生的专业知识，并伴随着对呼吸力学、血流动力学的持续监测以及对患者对PEEP的生理反应的评估。讨论尽管在ARDS的管理方面取得了重大进展，但仍存在许多问题，本指南中的一些建议在本质上是有条件的，因此在考虑使用时需要仔细评估患者和疾病特征。未来的研究可能有助于加强这些建议，或为其实施提供额外的警示。此外，还有一些具有更多证据支持的措施，包括对所方ARDS患者进行肺保护性通气，对严重ARDS患者进行俯卧位通气。尽管之前已经提出了竞持这些措施的强烈建议，但将证据转化为实践仍然充满了挑战。ARDS的管理存在相当大的实践差异，基于循证医学证据的治疗措施仍未得到充分利用。我们的建议与ESlCM最近发布的指南基本一致，尽管在方法和临床问题的具体要素方面存在差异，导致了一些分歧。关于PEEP,ESICM指南没有建议或反对在ARDS中常规使用较高或较低的PEEP策%而我们建议在特定的患者中使用较高的PEEP。然而，值得注意的是，我们的建议就患者人群（仅中度至重度ARDS）和F预措施（较高PEEP,不伴有复张操作）而言，范国更小。关于肌松剂的建议也才显著不同：ESlCM指南反对在中度至重度ARDS中常规使用肌松剂，而我们建议在早期重度ARDS中使用肌松剂。这种对比反映了证据综合中纳入的研究和结果的差异，与PEEP一样，我们的建议侧重于更有限的患者人群（仅限严重ARDS）和更具体的干预措施（早期使用肌松剂）。结论ARDS支持方式的证据基础仍在不断发展。作为该指南的一部分，我们提供了有条件的建议，支持在ARDS中使用皮质类固辞，在特定条件的的严重ARDS患者中使用VV-ECMO,在早期严重ARDS中使用肌松剂，在中重度ARDS中使用较高PEEP而不使用1.RMo这些建以的实施应考虑到个体患者和疾病特征。这些指南更新并建立在2017年制定的指南必础上，并将根据新信息进行修订。ATS质房改进和实施委员会审查了该指南，并确定没有一项新建议适合效能指标的开发。然而，2017年指南中仍保留的两项建议适用于效能指标的制定：在ARDS患者中使用限制潮气量（4-8ml/kg预计体重）和吸气压力（平台压力30CmH20）的机械通气策略；2.严重ARDS患者每天俯卧位12/Jnlo