医院全面提升医疗质量工作行动方案(2023-2025年)5篇（详细版）.docx

医院全面提升医疔质量工作行动方案(20232025年)各科室：为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改草,全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的基础上印发了全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)，计划的出台对医院质量管理提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理水平，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，提高人民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权益，结合我院工作实际，经研究决定将2023-2025年作为我院全面提升医疗质量管理年特制定我院全面提升医疗质量行动工作行动方案(2023-2025年)现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药“主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合国家医疗质量安全改进目标2022版本、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题,以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重，加强全面质量安全管理,全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！(二)行动目标利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理机制，进一步建立健全医院医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升管理精细化、科学化和重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平,持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面推动落实全面提升医疗质量行动工作方案有效落实，成立全面提升医疗质量行动工作领导小组和办公室,各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育,培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下:（一）质量提升专项领导小组：组长:院长副组长:副院长成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检杳和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在质控办，质控办主任兼任办公室主任。四、任务分工：1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系,按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。医院工作重点:进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监测体系建设，统一协调完善医院管理委员会与牵头职能科室的协调作用，推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任务安排，梳理医院管理体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家质量管理多维护要求及本院发展目标，制定一套可实施运行落地的日常质控工作流程，形成持续改建的良好运行模式，建立院、处、科是三级质量指标体系建设。形成经验管理向精织化数据管理迈进。牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任务:详见三年行动计划任务分解2 .完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安会管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。牵头科室:医务处协作科室:门诊部、药学部、信息中心3 .优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部4.加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。牵头科室:医务处协作科室:科教处、护理部、临床医技科室主任4 .强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品帮械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应日录。牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床科室主任5 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求,严格落实感控管理各项要求。牵头科室:医务处协作科室:院感科、临床医技科室主任6 .提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作效治机制,提升患者效治效果。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科7 .改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。牵头科室:门诊部协作科室:医务处、急诊科、门诊医师8 .提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管理,不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情交化并予以干预，保障日间医疗患者安全。牵头科室:门诊部协作科字:医务处、急诊科、外科系、门诊医师9 .保障于术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术近应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。牵头科室:医务处协作科室:外科系、手术室、麻醉科10 .提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。牵头科空:医务处协作科空:客服部、临床各科室主任12、优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任11 .严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任12 .全面加强患者评估：医疗机构在住院当日、围手术(治疗)期、出院前等关键对间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性:密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任13 .提升三级查房质量：严格落实三级查房制度，保障临床科空对患者的查房频次、形式和内容符合规定;倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级于术患者和疑难危重患者要进行重点查房,推行多学科联合查房。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任14 .提升合理用药水平：规规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训I,对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床各科室主任15 .提高检查检验质量：建立健全覆盖检查、检脸全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（PoCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。牵头科室:医务处协作科室:临床检验中心16 .加强病历质量管理：以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。牵头科室:医务处协作科室：各临床科室主任、病案室17 .加强会诊管理：进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为,追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。牵头科室:医务处协作科室:各临床科室主任、营养科、医技科室18 .提高急难危重救治效果：医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理,提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科19 .强化患者安全管理：医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技科空主任20 .提供优质护理：医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。牵头科室:护理部协作科空:医务处、临床科室主任及各病区护士长21 .加强感染管理：各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要积极开展有效的于预措施。加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度。要按照相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感染风险。牵头科室:院感科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长24、全面规范临床用血管理：进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设,促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开展医务人员合理用血和无偿献血知识培训,完成无偿献血任务。及时开展输血效果及用血合理性评价分析院级定期检测、分析和评估输血量:对输血量较大的手术种类进行术者问比较，规范临床用血行为。牵头科室:输血科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长25、推进临床路径管理：逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、1.1.S系统有效整合，建立激刷机制调动医务人员实施临床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径管理，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用，持续提高临床路径管理率和正常出径率。并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。在疾病诊断相关分组工作中，医院力争在规划中有所突破。重视医院编码专业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病案首页的正确填写质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案首页填报质量及疾病编码的正确率。五、工作安排（一）启动阶段（2023年5月一8月）医院制定下发总体行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作。各牵头科室及相关贲任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各牵头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发医院全而提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门任务分解与时间进度表，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展。（二）全面实施阶段（2023年8月2025年9月）各科室按医院全面提升医疗质量工作行动方案方案（20232025年）各部门务分解与时间进度表年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会专家组作用,对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评估分析。各医疗质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质量管理的中的重要作用。各牵头科室制定的推动方案需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中。各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成医院三年医疗质量改进监控医疗质量指标集，做好医疗质量指标数据库建设，通过信息化手段开展质量指标体系建设。形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考孩医院质量指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进,同时将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合。(三)评估总结(2025年10月-12月)在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。六、工作要求（一）加强组织领导完善管理体系的建设：医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系,明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求,各科室要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负贲任的态度抓好工作落实。各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同与医院考核相结合医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的质量指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效往钩，将医疗质量安全提升工作落实落织，推动医疗质量安全持续改讲。（三）强化科学管理与新知识的应用医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训,推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具,提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推动方案的贯彻与落实。（五）建立长效协同机制各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与医疗质量安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验，探索与第三方参与质量管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力，为推动我院公立医院的定位,充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制。七、总结医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过医疗质量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！落实改善就医感受提升患者体验主题活动工作实施方案为深入贯彻落实市卫生健康委关于印发X市落实改善就医感受提升患者体脸主题活动工作实施方（2023-2025年）的通知的要求，改善就医感受提升患者体验，制定本实施方案。一、基本原则（一）以主题活动方案为纲领全面梳理我区医疗机构医疗服务流程，聚焦诊前、门诊、急诊急救、住院、诊后体验，聚焦贯穿医疗服务全程的基础性、支婵性工作，践行“以病人为中心”的宗旨，在巩固前三轮我区“改善群众就医体验”主题活动成效的基础上，进一步细化实施方案，明确医疗机构努力方向和重点任务。（二）以发现解决问题为导向坚持人民至上，推进解决我区人民群众看病就医中的堵点、淤点、难点，有针对性地确定年度改善医疗服务主题和重点工作，力争用三年时间，整体提升全区医疗机构医疗服务的舒适化、智慧化、整合化水平。（三）以改善就医感受为目标紧盯我区医疗服务领域的短板、弱项，以高质量发展奋斗目标，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的医疗服务模式。（四）以提高医患双方满意度为标准充分发挥医务人员主动性，调动医务人员积极性，充分发挥医务人员在改善医疗服务工作中的主力军作用。着力提升患者满意度，通过开展主题活动，进一步增强我市群众就医获得感、幸福感、安全感。二、年度主题2023年守正创新全面提升医疗服务舒适化水平2024年提质升级全面提升医疗服务智慧化水平2025年系统思维全面提升医疗服务整合化水平年度重点工作评估指标见附件2三、工作安排及分工（一）2023年2023年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补充。1 .制定工作实施方案，召开动员部署会议，布置工作任务。（委医政医管股、中医药管理股牵头）2 .组织在区直区管医院主要负责同志以普通患者身份体脸就医，发现医疗服务存在问题，并召开座谈会研究改善医疗服务工作措施。（委医政医管股、中医药管理股牵头）3 .区直区管医院主要负责人联合面向全区医疗机构发出倡议书，倡议落实主题活动部署，主动改善群众就医感受。（委医政医管股、中医药管理股牵头）4 .根据国家卫生健康委改善就医感受提升患者体验评价指标（试行）、操作手册和有关工作安排，组织全区医疗机构开展基线调查、2023年度工作成效评估，并进行通报。（委医政医管股、中医药管理股牵头）5 .及时下发市卫生健康委制定的门诊一站式服务中心管理规范、预就诊模式服务指引、多学科诊疗管理规范、日间医疗服务规范、日间手术管理制度、医务社工制度、志愿者服务制度、疼痛综合管理模式指引、医疗机构临床营养服务规范、住院患者心理评估规范、入出院服务中心管理规范、早期康复介入工作指引。（委医政医管股牵头）6 .收集各地各单位典型经验做法，在委微信公众号发布,并及时组织向市卫生健康委投稿。（行政办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）7 .组织2023年度示范医院、科室、个人和典型案例评选,开展经验交流。（委医政医管股、中医药管理股牵头）8 .组织开展2023年度医疗服务明察暗访，发现问题，集中反馈，组织整改。（委医政医管股、中医药管理股牵头）（二）2024年在2023年工作基础上，2024年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补充。1 .总结2023年工作，部署2024年工作。（委医政医管股、中医药管理股牵头）2 .根据国家卫生健康委改善就医感受提升患者体验评价指标（试行）、操作手册和有关工作安排，组织2024年度工作成效评估。通过信息化手段、现场检查等多种方式开展2024年度督导检查并进行通报。（委医政医管股、中医药管理股牵头）3 .抓好门诊一站式服务中心管理规范等12项制度成果的贯彻落实和推广普及。（委医政医管股、中医药管理股牵头）4 .继续收集各地各单位典型经验做法，向市卫生健康委网站“改善就医感受、提升患者体验”专栏投稿。（委行政办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）5 .组织2024年度示范医院、科室、个人和典型案例评选,开展经验交流。（委医政医管股、中医药管理股牵头）6 .组织开展2024年度医疗服务明察暗访，发现问题，集中反馈，组织整改。（委医政医管股、中医药管理股牵头）（三）2025年在2023、2024年工作基础上，2025年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补充。1 .总结2024年工作，部署2025年工作。（委医政医管股、中医药管理股牵头）2 .召开主题活动总结表彰会议，总结三年工作成果经验,推广有益模式，评选表彰活动中表现突出的医院、科室、医务工作者、典型案件。（委医政医股、中医药管理股牵头）3 .利用各种形成、平台宣传活动成果。（委行政办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）4 .根据省卫生健康委改善就医感受提升患者体验评价指标（试行）、操作手册和有关工作安排，开展终期评估并进行通报。（委医政医管股、中医药管理股牵头）5 .继续抓好全省门诊一站式服务中心管理规范等12项制度成果的贯彻落实和推广普及。（委医政医管股、中医药管理股牵头）6 .继续收集各地各单位典型经验做法，向市卫生健康委网站“改善就医感受、提升患者体验”专栏投稿。（委行政办公室、中医药管理股牵头）四、职责分工1 .区卫生健康委：成立主要领导任组长的区卫生健康委主题活动工作领导小组，负责组织全区主题活动开展，制定实施方案，确定年度主题和重点工作，开展活动成效指导评价。开展优秀事迹及案例宣传，向市卫生健康委报送工作信息及成果。2 .各医疗机构：主要负责人要亲自抓主题活动开展，成立专班负责提升患者体验工作，领导班子成员应当以普通患者身份定期体验就医流程,动方案和本实施方案要求,实主题活动各项工作任务。1）中，二级医院重点落实查找解决突出问题。根据主题活结合医院实际，全面有序有效落主题活动方案重点任务（见附件1、2、3、4、6、8、9、10、11、12、13、14、16、19项，区直、区管医院开展主题活动具体工作方案并于9月30日前报送至区卫生健康委。（邮箱：）3 .院前急救机构：成立专班负责提升患者体验工作，领导班子成员应当以普通患者身份定期体验院前急救服务流程，查找解决突出问题。根据主题活动方案和本实施方案要求，结合本单位实际，重点落实7、8、9、15项。五、工作要求（一）加强领导抓落实各医疗机构要加强组织领导，落实相关工作举措，做好主题活动成效与绩效考核、医院评审、评优评先等工作的衔接。各医疗机构要按照本实施方案要求，对标对表，认真落实工作任务。（二）聚焦问题求破解各医疗机构要将人民群众反映强烈的医疗服务问题和薄弱环节作为优先领域予以重点突破，注重创新思路举措，提升工作质效，朝着改善患者就医感受，提升患者体验的目标持续努力，务求实效。（三）总结经验创模式各医疗机构在主题活动开展过程中，要善于发掘典型案例，示范医院、科室和个人；要善于总结工作，提炼经验成果，形成可复制、可推广的医疗服务模式。要加大先进典型宣传，树立医务人员良好形象，营造主题活动良好氛围。（四）巩固成果建机制各医疗机构要坚持系统性思维，将主题活动开展与解决医疗服务深层次、系统性问题同题共答，寻求同步解决，着力构建整合型医疗服务体系。要注重巩固扩大已有成效，根据医务人员、人民群众评价结果，不断调整和完善有关措施,形成改善医疗服务的长效工作机制。全面提升医疗质行动实施方案（2023-2025年）为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据市卫生健康委全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）（以下简称行动方案）要求，结合我区卫生健康事业实际和公立医院高质量发展要求，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，全面落实市委六届二次、三次全会要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，不断促进全区优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标利用3年时间，在全区医疗行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理体制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，不断提升全区重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全区二级及以上医疗机构（含民营）。三、组织管理在市卫生健康委的指导下，区卫生健康委负责本区域内实施方案的制定和落实，指导区级质控中心、医疗机构落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各区级质控中心负责根据国家医疗质量安全改进目标及相关市级质控中心制订的质量安全改进工作计划、制定本专业全区质量安全改进工作计划并组织实施，在市级质控中心及区医疗质控中心管理领导小组领导下按分工做好本方案行动效果监测指标的基线调查、培训、监测、分析、质控与改进等工作，为行政部门管理工作提供技术支撑。全区二级及以上医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本实施方案要求,强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实具体工作任务，强化人员教育培训，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）健全医疗质量安全管理体系与机制1 .健全院科医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，完善各医疗管理委员会组织架构与职能职责，定期召开委员会会议，研究部署相关专业领域质量安全工作，切实履行质量安全管理职责，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化产房、新生儿室、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜操作室等重点部门，围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、输血等重点环节，医疗设施、后勤保障、消防安全、信息安全等重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，分析研判医疗机构医疗质量安全指标变化趋势，尤其是年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标变化趋势，促进医疗质量安全持续改进。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负贲人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4 .探索完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。5 .健全质控体系和管理机制。各质控中心应严格落实市级质控中心要求，参照医疗质量控制中心管理办法关于进一步完善渝北区医疗质量控制中心考核办法的通知，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，织密质控管理工作网络。同时按照任务分工（见附件）做好本方案行动效果相应监测指标改进工作，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，做好调查、培训、监测、分析与质控等工作，提出相关改进策略，为行政管理提供技术支撑。区卫生健康委制定关于加强医疗质量控制落实年度质量安全改进目标的通知，指导质控组织和医疗机构聚焦年度医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，以点带面提升质量安全水平。6 .充分发挥各类考核评估导向作用。区卫生健康委充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的导向作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。（二）加强医疗质量安全要素管理7 .加强医务人员管理。医疗机构按照有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，利用信息化手段建立涵盖基本信息、执业信息在内的个人档案。逐步提升药学技术人员占比及每百张床位临床药师占比，中医医疗机构逐步提升中医类别执业医师、中医专科护士占比。规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，采用多种形式对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，持续开展“三基三严”培训，不断提升医务人员业务能力。8 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、精品小包装中药饮片、中药配方颗粒、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。强化药品供应保障管理，持续加强基本药物配备使用，全面落实短缺药品储备要求，规范开展院内处方外流及药品配送服务。9 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，制定本院医疗技术临床应用管理目录，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。10 .保障手术质量安全。医疗机构通过开展手术质量安全提升专项行动，进一步推进加速康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质安全隐患。严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。鼓励开展手术患者围手术期中医治疗，促进手术患者术后康复。关注四级手术管理，全面落实四级手术术前多学科讨论，加强对四级手术不良事件和术后患者随访的管理。到2025年末，非计划重返手术室再手术率不高于1.8猿，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。中医医院手术患者围手术期中医治疔比例逐步提高到合理范围。11 .加强病历质量管理。以梃升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。提高中医病案书写质量，体现理法方药一致性。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%;出院患者病历归档完整率不低于98%。（三）强化关键环节和领域管理12 .改善门诊医疗质量。医疗机构应严格落实医疗机构门诊质量管理暂行规定，将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈