超声科晋升副高（正高）医师高级职称职称病例分析专题报告三篇.docx

超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*日早孕期超声诊断全前脑并独眼、喙鼻畸形病例报告病例女，28岁，孕1产0,孕12周来我院超声科行孕期建卡超声检查。超声所见：宫内见一胎儿回声，顶臀径5.3cmo头颅光环完整，脑中线未见，未见典型“蝴蝶”征，不能分辨丘脑结构（图Ia）o面部正中矢状切面未见鼻骨回声（图1b）,冠状切面显示鼻后三角形态失常，下方腭突可见，上方未见鼻骨回声，双侧上颌骨额突呈倒“八”字型（图2）。双侧眼眶未见骨性结构回声。面部三维成像：额正中可见一大小2mmXImmXImm软组织凸起（图3）。颈后部探及大小约2.4cm×0.68cm×1.8Cnl的囊性结构，内可见分隔。脊柱光带可见，腹壁连续。四肢可见。胎盘、羊水正常。图Ia全前脑，颅内结构显紊乱，不能辨别丘脑。图Ib鼻骨缺如。图2a鼻后三角形态失常，双侧上颌骨额突呈倒“八”字型。图2b正常鼻后三角。图3三维成像图见面中部凸起。超声诊断：早孕，宫内单活胎，考虑前脑无裂畸形可能；胎儿颈部囊性结构，考虑淋巴水囊瘤；胎儿面部声像图，疑喙鼻？眼部发育异常？引产标本示胎儿颈部水囊瘤、面部呈现典型喙鼻并独眼畸形。尸检与产前超声诊断一致。讨论前脑无裂畸形是指前脑泡未能完全分裂形成左右大脑半球，导致中轴结构发育异常，主要表现为前脑无裂畸形及由此引起的一系列面部畸形综合征，如独眼畸形、无鼻、喙鼻、猴头畸形等。根据大脑半球的分开程度，前脑无裂畸形可分为以下3种类型：无叶全前脑，此型最严重，大脑半球完全融合未分裂；半叶全前脑，大脑半球及侧脑室仅在后侧分开，前方仍相连；叶状全前脑，大脑半球及脑室均完全分开，但仍有一定程度的结构融合。本病例超声检查时颜面部矢状切面没有见到鼻骨、冠状切面鼻后三角结构异常及横切面双侧眼眶未见骨性结构回声是发现颜面部畸形的第一线索，也是很重要的切面。并且脑中线未见显示，没有见到典型的脉络丛“蝴蝶征”。二者相互印证，应考虑为无叶全前脑畸形。前脑无裂畸形可有多种因素引起，染色体异常、单基因缺陷约占40%50%,本病例染色体核型为18-三体。目前，14周孕前超声诊断前脑无裂畸形较少，多数是在孕1826周系统超声筛查时被发现和诊断。最早1例是Turner等报道孕10周经阴道超声获得诊断的病例。本例于孕12周常规经腹超声诊断，印证了早孕期常规经腹部超声检查诊断此类畸形是可行的。本例得以早期正确诊断的基础是对胎儿颅脑和面部结构的标准化切面检查。ISUoG发表的早孕期胎儿超声扫查应用指南3指出，至孕IrI3+6周时超声可见头盖骨骨化、大脑镰、脉络丛、丘脑、鼻及鼻骨等结构。此时，超声扫查胎儿颅内和面部的重要切面有颅脑横切面显示颅中线、丘脑和双侧脉络丛；面部冠状切面从前向后依次显示鼻后三角、额及眼眶和下颌切面，面部正中矢状切面显示鼻和额等。其中鼻后三角切面是近年来提出的一新概念，是指面部正中由鼻骨、上颌骨额突和原发腭构成的一强回声三角形结构。研究显示，鼻后三角的变形和缺失预示着严重的面部畸形，如腭裂、独眼、喙鼻等。此类畸形多属于第7周末之前胚胎发育受损所致的中线结构发育异常，如前脑无裂畸形。独眼畸形只在无叶全前脑中出现，与文献报道一致。本病例得以正确诊断提示我们13+6周胎儿超声检查时除了注意观察颅内结构，还应仔细观察颜面部结构，若发现脑中线不明显，没有典型的“蝴蝶征”等异常，应考虑此病；反之，若发现胎儿鼻后三角形态异常等面部畸形，应警惕此病可能,二者相互印证，必要时可采用经阴道超声或三维超声扫查，从而尽早提高胎儿畸形的检出率。彩色多普勒超声监测移植肾的临床资料分析随着器官移植技术的发展，肾移植是目前肾功能衰竭常用的有效治疗方法之一。2001006年，我们对250例次肾移植术后(560d)进行彩色多普勒超声检查，得到肾动脉血流动力学参数，为及时有效治疗急性排斥反应提供了依据。现报道如下：1对象与方法1.1一般资料2001年1月2006年12月我院超声科利用彩色多普勒超声监测肾移植患者250例次，男150例次，女100例次，年龄2064岁，彩超检查距手术时间最长30d,最短3d。肾移植术后患者经临床、实验室检查或病理确诊分组，正常移植肾组150例次，肾排异组100例次。1.2检测仪器患者均采用SEQUIA-512彩色多普勒超声诊断仪，取样容积2ml,取样角60。凸阵探头，频率3.5MHz,取样宽度2mm。彩色标码调至最低，彩色增益开大到70%80%°滤波根据患者体形不同以显示图像清晰为准。1. 3检测方法患者取仰卧位，扫查移植肾并记录其大小、形态、内部回声及结构。先用二维超声检查移植肾结构、形态及肾周情况，测量移植肾体积、皮质厚度、锥体大小。然后显示彩色血流，观察各级血管充填情况，显示各级血管的频谱并测量血流参数。多普勒检查时，冠状扫描血流显像（CDFI）,将彩色图像叠加于二维图像上，找到肾主动脉，沿肾主动脉找到段动脉，将脉冲多普勒PW取样容积置于段动脉内，记录其血流频谱及段动脉最大、最小血流速度，测量搏动指数PIPI=（收缩期最大血流速度-舒张期末血流速度）/平均血流速度和阻力指数RIRI=（收缩期最大血流速度-舒张期末血流速度）/收缩期最大血流速度。本组肾脏移植患者均在本院接受规律治疗和超声随访，所有肝脏肿块均为彩超首先发现。1.4判断标准1.4.1 正常组标准移植肾大小、形态正常，实质厚度大于LOCm,皮髓质界限清。肾盂、肾盏无扩张，彩超示移植肾内血流分布均匀、丰富，达皮质边缘，肾门处动脉流速正常，阻力指数0.80。1.4.2 排异组标准移植肾形态饱满，皮质髓质界限欠清；肾盂、肾盏无扩张；彩超示移植肾内血流信号细、欠丰富，远离皮质外缘，肾门处动脉流速增高或减低，阻力指数增高。L5统计学处理测定结果用x±s表示，采用t检验。2结果2. 1声像图与血流情况正常组150例次(60.0%)：声像图显示良好，肾功能正常，无并发症出现的87例，表现为血压、体温、尿量正常，移植肾区无疼痛、无肿胀等，术后5d血Cr<250Umol/L,1周时降至正常范围；超声表现为移植肾实质回声皮髓质边缘清楚，锥体透声好，肾集合系统回声无分离，移植肾长径(11.02±0.89)cm,宽(6.08±l.02)cm,厚(5.27+0.76)cmo皮质厚为(0.91±0.14)Cnb锥体高度为(L39±0.18)cmo移植肾内各级血管彩色血流充填良好，肾小叶间动脉直达肾被膜下，呈“树枝状”；肾主动脉PKl.25,段动脉PkL21,叶间动脉PkLI6,弓形动脉Pk1.1,RI<0.8o排斥组IoO例次(40.0%)：CDFl及CDE均显示肾内血流充盈差，不同程度出现充盈缺损，显示主肾动脉与段动脉占35%,呈星点状或斑片状血流信号占65%；PW检测发现血流动力学异常，肾动脉峰值流速60cms,舒张期流速显著减低5cm/s,有的甚至无舒张期血流信号，测Pl2.0,Rl0.8,提示发生急性排斥反应。具体情况见表1。表1移植肾患者的声像图与血流情况2.2并发症情况1 .2.1肾动脉狭窄排斥组发生肾动脉狭窄10例，均有顽固性高血压，药物疗效差，血压224/146kPa。术后时间3d5个月，平均3个月。肾动脉最大峰值速度均大于1.25m/s,平均1.42m/So阻力指数均大于0.75,平均0.82o狭窄部位在肾门、吻合口或远端肾动脉，范围525mmo其中1例为血管造影证实。狭窄局部均是色彩混叠，呈彩色的高速血流，有的血流束明显变细。多谱勒频谱增宽离散，呈湍流频谱，失去正常层流形态。在狭窄的近端或远端，血流峰值速度及阻力指数明显下降。肾内各级血管显示大多正常，但血流频谱可见收缩期速度上升缓慢，加速时间均超过0.1So2 .2.2恶性肿瘤排斥组发生恶性肿瘤7例，5例为单发,2例多发；肿块最大10cm×10cm,最小2.3cmX2.1cm。7例中1例合并腹水，肝衰竭死亡；1例2004年肝移植术后存活至今；5例手术切除肿块，其中2例术后复发再次手术治疗，目前3人存活，最长存活已达6年。3讨论随着肾移植技术水平的不断提高和环抱素等免疫抑制剂的使用，移植肾的存活率大大提高，但肾移植术后的排斥反应仍是临床亟待解决的问题，其诱发因素主要是供受体之间的组织相容性不匹配。通过无痛性、无损伤的彩超观察，能推测肾功能的情况，为临床提供可靠的信息。由于移植肾位于骼窝，部位较浅，行CDFl检查较少受到脏器、肌肉等组织的影响，可清楚显示移植肾内部的结构、肾血管（包括皮质血管树、肾叶间动脉和弓状动脉），同时可观察移植肾体积大小的变化、肾结构回声的改变及肾移植的各种外科并发症。本组IOO例次诊断为排斥反应，其表现为移植肾体积增大，肾锥体水肿，皮髓质界限模糊或消失，皮质血管树明显减少，肾叶间动脉和弓状动脉显示不清或消失，Pl和Rl明显升高。其中12例见移植肾周围有大量液性暗区与肾内相通，肾包膜有中断现象，诊断为移植肾破裂行肾切除术。肾移植术后发生恶性肿瘤平均时间为61个月。卡波氏肉瘤于22个月，淋巴瘤于33个月，而腹腔内癌、乳癌、血液癌发病高峰于78年。本组恶性肿瘤的发生时间于68个月，提示我们在肾移植术后的不同时期应对可能发生的癌症加强重点监测。移植肾术后发生的肝癌，肿块大合并腹水者预后差；肿块小、发现早，即使术后复发再次手术切除，仍有很高的存活率。血管并发症是肾移植术后常见的并发症，以往依靠血管造影进行诊断，彩超是一种有效的无创的可替代血管造影的方法。肾动脉狭窄的原因一般包括动脉粥样硬化，外科技术失误造成的吻合口狭窄、成角或扭转，动脉过长迂曲成角，肾外压迫、灌注及排异反应造成的血管损伤等。本文结果显示肾动脉狭窄的彩超表现主要是色彩混叠，血流峰值速度异常升高。我们认为血流的色彩，形态，频谱改变是最重要的，再结合以上指标，则诊断不难做出。结合临床资料及连续动态观察，可提高诊断正确率。彩超观察移植肾是一种简便易行、无创的检查方法。通过彩超观察，可提供移植肾形态学和血液循环状况方面丰富的信息，能清楚了解其大小、形态、血流，动态观察排异反应对移植肾的影响，诊断效能为其他检查所不及，对临床诊断治疗有一定的积极作用。超声造影结合MRI诊断输尿管骨外尤文肉瘤病例分析L病例简介女，44岁，主诉：无痛性全程肉眼血尿3个月，色鲜红，含血凝块，伴尿频、尿急。专科体格检查无异常。膀胱镜检查考虑右侧输尿管末端肿瘤。二维超声及超声造影（CEUS,图1A、B）示右侧输尿管下段管径约06cm。超声提示：考虑肿瘤性病变，多系恶性病灶。盆腔平扫及增强MRl示（图IC)结节大小约1.5cm×0.9cmoMRI提示:考虑肿瘤性病变,输尿管来源可能。术中右侧输尿管下段壁内见大小约2.0cm×l.OCnI新生物，呈灰白、灰褐色，质软，其周围管壁黏膜毛糙。术中冰冻示“右输尿管下段新生物”浸润性尿路上皮癌，“右输尿管切缘”未见癌累及。行右肾、右输尿管切除术。术后病理及免疫组化示CD99(+)、CgA(-)、SYN(-)、CD56(-)、CK7(-)、P63(-)、CATA-3(-)、CDlO(-)、Ki-67(-)、Uroplakin(-)、CK(-)、S-IOO(-)、LCA(-)、0CT3/4(-)、Sall-4(-)、PLAP(-)、Inhibin(-)、WT-I(-)、Calretinin(-)、Desmin(-)、Fli-I(-)、ERG(-)、CD117(+)(图ID)oFiSh检测见EWSRl基因(22ql2)断裂，符合尤文肉瘤(EWingsarcoma,EWS)/原始神经外胚叶肿瘤(primitiveneuroectodermaltumor,PNET),送检右肾、游离脂肪组织未见癌累及。术后行放、化疗，随访未出现复发及转移。图1女，44岁，输尿管EWS。右侧输尿管下段管腔内低回声充填，膀胱三角区右侧输尿管内口处低回声结节(星号),彩色多普勒示其内可探及少许条状血流信号(A)；与正常膀胱壁相比，增强扫描动脉期右侧输尿管下段低回声区及右侧输尿管处低回声结节呈高增强，静脉期逐步廓清呈稍高增强，造影呈“快速高增强”灌注模式（B）；MRI增强扫描示膀胱三角区及右侧输尿管下段团片状异常信号影（箭），并结节状凸向膀胱腔，增强扫描呈明显强化，膀胱壁未见明显异常信号影及异常强化（C）；免疫组化示瘤细胞CD99（+）（EnViSion法，×100,D）2.讨论EWS/PNET是一种原发性小圆细胞恶性肿瘤，发病率极低,常见于青壮年，预后差，早期临床表现不典型，常因无痛性肿块就诊或体检发现，多见于脊柱旁、胸壁、长骨干断段软组织。目前，EWSPNET的影像学表现缺乏特异性，诊断困难，确诊依赖病理学检查及免疫组化。本例EWS/PNET原发于输尿管，临床极罕见，国内外鲜有报道。输尿管原发恶性肿瘤多数为尿路上皮癌，临床多表现为肉眼血尿、肿块及疼痛。输尿管恶性肿瘤的声像图特征常表现为低回声病变部位以上输尿管扩张，甚至肾盂积水；另外，输尿管开口处肿块易误诊为膀胱肿瘤。若肿块内有细小血流信号，并伴输尿管积水，多提示输尿管来源；CEUS病灶多呈“快速高增强”或“缓慢高增强”，消退较慢。本例输尿管EWS/PNET患者CEUS呈“快速高增强”灌注模式，增强时间及达峰强度显著高于周围正常组织，消退相对缓慢，符合输尿管恶性肿瘤的声学表现。CEUS和彩色多普勒超声可清晰显示病变血供灌注情况，对确定输尿管肿瘤的良恶性具有重要价值。此外，结合MRl可全面评估病变形态边界及其与周围软组织的关系等，为输尿管肿瘤分期及临床诊治提供可靠依据。输尿管EWS/PNET极易复发和远处转移。患者通过CEUS及MRI早期诊断并进行根治切除有望长期存活。彩色多普勒超声心动图诊断冠心病的价值临床上对冠心病诊断较困难，心电图、运动试验存在一定数量假阴性和假阳性，冠状动脉造影虽为金标准，但属创伤性检查、价格昂贵，且复杂，不被多数人所接受。通过彩色多普勒超声心动图检查结果与有创心导管冠状动脉造影检查结果对照，肯定了彩色多普勒超声心动图检查诊断冠心病的价值。而彩色多普勒超声心动图检查冠心病无创、简便、直观、可重复、准确率高等优点，不失为一种重要检查手段。1资料与方法Ll研究对象取60岁85岁之间病人150例，平均年龄67岁。150例病人均有胸闷、胸痛自觉症状，心电图表现有不同程度缺血性STT改变，经运动试验阳性.其中40例有过心肌梗死病史，心电图为演变过程，临床诊断冠心病患者。1.2仪器和方法采用Acusonl28P10型彩色多普勒超声显像仪，探头频率2.5MHz35MHz0首先用二维超声心动图各切面检查一遍，后用彩色多普勒超声心动图检查。彩色多普勒超声心动图从150例临床诊断病人中，142例彩色多普勒超声心动图显示冠状动脉有不同程度狭窄及室壁运动异常病人，进一步有创心导管冠状动脉造影检查进行对照。诊断标准依据周永昌、郭万学主编超声医学冠心病的诊断章节中左、右冠状动脉内径标准：左、右冠状动脉内径4mm5mm(1),如小于上述标准，则为狭窄。测量血管壁厚度，左冠状动脉主干与右冠状动脉主干壁厚L4mm2.Omm,>2mm为增厚。2结果临床诊断冠心病150例，彩色多普勒超声心动图检出142例，其中左冠状动脉主干狭窄49例，右冠状动脉主干狭窄78例。双冠状动脉主干狭窄15例。150例均见不同程度室壁节段性运动异常，以前间隔中下段、前壁心尖段及下壁心尖段多见，大部分冠状动脉壁增厚，回声增强，以上检出病人再行有创性心导管冠状动脉造影检查，检出左冠状动脉主干狭窄49例，36例伴左前降支狭窄，右冠状动脉主干狭窄66例，双冠状动脉主干狭窄12例。3讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病，系指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起.统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。冠状动脉粥样硬化，好发于冠状动脉左前降支和右冠状动脉主干，其次为左旋支、后降支和左冠状动脉主干，特别多见于分支、分叉处。冠状动脉狭窄病情较重，本组研究超声心动图与有创心导管冠状动脉造影检查对照，彩色多普勒超声心动图检出左冠状动脉主干狭窄。有创心导管冠状动脉造影亦提示左冠状动脉主干狭窄，符合率100%o彩色多普勒超声心动图检出右冠状动脉主干狭窄78例，有创心导管冠状动脉造影检出右冠状动脉主干狭窄为66例，符合率为84%o彩色多普勒超声心动图检出双冠状动脉狭窄，有创心导管冠状动脉造影检出12例符合率为80%,所有彩色多普勒超声心动图检出阳性者均作有创心导管冠状动脉造影检查，主干狭窄部位相一致。彩色多普勒超声心动图检查，二维切面显示冠状动脉尤为重要。常规使用主动脉根部短轴切面，显示主动脉瓣后，使探头指向左冠状动脉左侧，使声束与冠状动脉主干长轴近垂直，即可显示左冠状动脉主干及分叉处。探头略偏向左下，小部分病人可显示前降支及回旋支近端，大部分前降支及回旋支未能显示，使声束略偏向右上方与右冠状动脉近垂直，可显示其起始部及近端。但由于超声心动图受切面影响关系，仅能显示左、右冠状动脉主干，不能很好显示其分支血管，但如果超声心动图见主干开口处狭窄，往往冠状动脉造影狭窄并可并多支狭窄。本研究见冠状动脉主干开口及分叉处狭窄为主。因开口及分叉处血流易形成涡流，脂质及细胞成分易于沉积有关，左冠状动脉主干以轻度狭窄为多，严重狭窄发生较晚，有条件形成侧支循环2),部分病例管壁增强、增厚，提示主干硬化或斑块性改变，有可能导致血栓发生急性堵塞病变引起心肌梗死，对病人造成伤害。冠心病是一种常见病，多发病，随着社会的发展，人们生活及社会压力的增大，越来越多的人群出现冠心病，年龄趋于年轻化，严重威胁到人们的生命安全，给社会带来巨大的压力。临床诊断冠心病较困难，心电图及其运动试验对于冠心病的诊断虽有一定参考价值，但存在一定数量的假阴性和假阳性。不能作为确诊冠心病的依据，心导管冠状动脉造影虽为金标准，但属创伤性检查，价格昂贵且复杂。彩色多普勒超声心动图检查不但可直观冠状动脉，了解冠状动脉狭窄程度及部位，还可观察室壁运动情况，因心肌室壁运动与心肌供血密切相关，冠心病导致心肌缺血时，出现室壁节段性运动异常，二维超声心动图能实时观察左室的所有部位,并能检出异常，室壁节段运动异常是心肌缺血或是心肌梗死的特征性改变，本研究150例均有不同程度的室壁节段性运动异常。通过彩色多普勒超声心动图与有创心导管冠状动脉造影检查对照，获得较满意的结果。认为彩色多普勒超声心动图诊断冠心病，为无创、简单、直观、可重复、可动态观察、准确性高，不失为诊断冠心病的重要检查手段之一。因此建议凡50岁以上人群，自觉胸闷，胸痛，或不定型心绞痛，除作心电图、运动试验检查外，并作彩色多普勒超声心动图检查，特别对较长时间心电图示心肌缺血患者，彩色多普勒超声心动图检查尤为重要，通过检查，可以确定缺血部位，测定心功能，推测狭窄血管，对冠心病诊断、治疗、冠状动脉支架手术或冠状动脉搭桥手术有非常高的价值。