透析患者来回路程协议书.docx

透析患者来回路程协议书一、患者信息姓名：性别：年龄：病历号：诊断：二、起始地与目的地起始地：目的地：预计单程距离：公里预计往返距离：公里（最终以实际行驶里程为准）三、费用与支付方式1 .救护车费用：按照5元/公里的标准计费，往返均计费。2 .其他项目费用：如需甲方委派护送医护人员，医生费用为200元/天，护士费用为100元/天。转运途中的过路过桥等费用按实际发生另行收取。3 .支付方式：转运前先签订本协议，并按规定预先收取预算费用的80%o到达目的地后，根据实际里程和发生的其他费用结算剩余部分，并填写结算单。四、患者或家属须知1 .已知晓患者病情，搬动和转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。患者或家属表示理解，并由患方Iii行承担责任,与此车及医护人员无关。2.甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负贡清点和管理。患者或家属中途使用，按国家规定收取基本费用。五、协议签订与生效本协议一式两份，患者或家属与甲方各执一份。患者或家属已充分了解协议内容，同意履行该协议。患者或家屈签名：口期：医生签名：日期：六、联系方式患者电话：患者住址和邮政编码：家属电话：家屈住址和邮政编码：