江苏省中小学教师资格申请人员体检表.docx

江苏省中小学教师资格申请人员体检表 体检号 _ 姓名 年龄 性别 照（一寸）片 民族 籍贯 婚否 现住所 联系电话 既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明）_ 受检者确认签字：_ 五 官 科 裸或 视力 左 矫正视力 左 密正度数 左 医师意见和签名眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 右 辨色力 眼病 听力 左耳米 右耳 米 其他 鼻 嗅觉 鼻及鼻寞 面部 咽喉 口腔感腭 齿 其他 内 科 血压 毫米汞柱心率 次/分钟 医师意见 签名 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 碑 其他 身高 厘米 体重 千克 医师意见 外 淋巴 脊柱 四破 关节 科 皮肤 颈部 其他 签名 胸片或胸透 医师签名 心电图 医师签名 化验检查 血常规 A1.T 医师签名（附化 黔单）其他 体检 结论 负责医师签名：年月 0 体检医院意见（请体检医院根据 d 江苏省教师资格认定体检标准 明确作出合格或不合格结论，不合格的需注明原因。）该同志符合（不符合江苏省教师资格认定体检标准，体检合格（不合格）。（体检医院盖章）年月 日 备注（进行复检人员畲在此注明受检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结论，并加盖医院章。）