电子病历共享文档规范 第14部分：待产记录.docx

cS11ceoC07WS中华人民共和国卫生行业标准V500.142016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录2嘲犍icmeddf2016-08-23发布2017-02-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成5文档头规范5.3M.4I.MH.M.4I.MH.M.4I.MH.M.4I.MH.M.4I.46文档体规第61i“X"X”i1.-“«”I”一"X"X”i1.-“«”I”一"X"X”i1.-“«”I”一"X"X”i1.-“«”I”一"X"X”“”66.2 主要健康向SX立节66.3 j一一一一一一一一一一一一一一一一一一”96.5 产前检查卓节126-6置(MII1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i(IMIiMI(1.1.1.(.1.1.4(1.1.i1719附录A（资料性附录）待产记录文档示例WS/T500电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：一第1部分：病历等要；一第2部分：门（急）诊病历；一第3部分：怠I诊留观病历；一第4部分：西药处方；一第5部分：中药处方；一第6部分：检查报告；一第7部分：检蛇报告；一第8部分：治疗记录；一第9部分：一般手术记录；一第10部分：麻醉术前访视记录；一第11部分：麻醉记录；一第12部分：麻阱术后访视记录；一第13部分：输血记录；一第14部分：待产记录；一第15部分：阴道分娩记录；一第16部分：剖宫产记录；一第17部分：一般沪理记录；一第18部分：病手（烧危）沪理记录；一第19部分：手术护理记录；一第20部分：生畲体征测量记录；一第21部分：出入量记录；一第22部分：高国耗材使用记录；一第23部分：入院评怙；一第24部分：护理计划；一第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；一第27部分：麻龄知情同意书；一第28部分：输血治疗同JS书；一第29部分：特殊检自及特殊治疗同意书；一第30部分：病危（亚）谖田书；一第31部分：只他知情同意书；一第32部分：住院病案首页；一第33部分：中医住院病室首页；-Jft34部分：入院记录；一第35部分：24小时内入出院记录；一第36部分：24小时内入院死亡记录；一第37部分：住院庆程记录苜次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；疑港病例讨论记录；交接Ifi记录；转科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录；术前小结；术前讨论；术后首次病程记录；出院记录；死亡记录：死亡病例讨论记录；一第38部分：住院病程记录一第39部分：住院病程记录一第40部分：住院抚程记录一第41部分：住院病程记录一第42部分：住院病程记录一第43部分：住院法程记录一第44部分：住院病程记录一第45部分：住院病程记录一第46部分：住院烧程记录一第47部分：住院病程记录一第48部分：住院抚程记录一第49部分：住院病程记录一第50部分：住院病程记录一第51部分：住院病程记录一第52部分：住院医联；一第53部分：出院小结.本部分为WS/T500的第14部分.本部分按照GB/T1.12009给出的规则起草.本部分起苴单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心.湖北武汉市妇女儿贵医疗保健中心.本部分主要起卓人：米晓祥、潘晓平、周立平、胡荣华、张建伟、籁金林.tv电子病历共享文档规范第14部分：待产记录131WS/T500的本88分规定了待产记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束.本部分适用于电子病历中的待产记录的规范采集、传输、存铝、共5T交换以及信息系统的开发应用.2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注目期的引用文件，笈最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件.WS/T482卫生信息.共享文档编制规范3术语和缩Bg语WSZT482界定的术语和缩略语适用于本文件.4文档内容构成业务文档内容构成见表1,文档示例参见附录A.表1待产记录文档内容构成文档构成伯横城文心头文档活动奖信息1.1®<三B1.1创作告（531.1假纪录入者信息0.1文档管理者信息1.1文白莅名信息*1关联活动信总Q文档体主要夕摩冏Iii京节1.1生畲体征节1.1底往史总节0.1产的检迄修好1.1处计划管1.15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2.表2文档活动美元嘉蛆成及其与数据元的对应关系元点名穿说明与描述对应的被E元标IR符rea1.11>Code1.1typdd11三穗麟产三30temp1.dte1.d1.4海穗OD毋酗=”216156Ia)I1.21134"d1.4i瀛罐虢勰Ti三体code1.4codestem=21b1.5UJ1.1.Z4,iSm火m1.to词小隹目圆峭融修，tit1.e1.4文档标跪,比处为：特产记录MfeCtrVrime1.1文鞫机婚生成时向文档史毁代码,其中秋修值:COntaCode11temNan1.e=3加brgiagode1.1姥露统,期磁Tode1.，SUt1.dOU文档太合城号，用以边击修订版次.只位由系统自动产生VersionNumberOU文斡版本号5.2叁与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3.表3参与君美元素姐成及其与数据元的对应关系元康名称M数说明与捕诬对应的故13元标出符rcc<xdTargct1.文档记录对象讫健事保健对象,其中段传电(peCode="RC,ContextControICode="OPeI-patientRo1.e1.1黯髓,其鹤颤ass)de=1W1.-a1.1三三!Fm112-DEO1.0qi4JX表3（排）元嘉名彝说明与描逐对应的数玄元标供符-1patie<t1.1(g)d三rretode=INS1.ANCt患者身份证号标识口中RW值_I-I-I出Ow1.WOextension申DEO2.01Q31XO|«|-|ame.nf7V¾1J5II患者姓名DEO2.01Q39XOI-I-IF1.tDEO201Q26JCOauthor1.*三Jf,三tCode='AU.conte×tCotro1.Codo=OP'-time1.1-assedAutfu1.1辘瞬,StI：bssCode=7NDu,*4J-aSox/>4彳«-nI-I-H,身腐琳N&5610Q1.1.I7(A.腹网弼好媚瞬hs对T1.|-aisig11edPerson1.1-I-I-nameOS1.医生姓名DEO2.01Q39XOcsuxan1.1腌酬雕国自曲能丽Qd",ST'啊皿世1.1三I:JsCbde=,ASSGNED,袅达负贵魅庆文精内容保代城沪的制蜕机构,中-呷的tKt1.Sto80-1.1(SteCode=1ORG".Srkf1.niM?欣MTANCF文档球管的算砒恁里Crm一I-I-I-id1.-(W='2¾i1.1.1.1.G,ffWffifTWMereion中-1-<wmeOU保宜机内名杼authent>catf.产程食看畲在名I-timeOw1.悠名B期/时间1.-9gnaturodeOU益名状态代码I-ass*gnedEntity0-1I-I-HOU鬻黯穆熊:氏1001114：晚XtenS1.on=麻wi-<odeOUm砒由枇晔Tr麟造-atsignedPerson-nameOU釜名人姓名DE02.01X39JXauthenticator1.*记农人签名-timeOUS3日刚/时间-SignaIiieCodeOU第名状亳代码表3（排）元嘉名彝MK说明与描逐对应的故13元标供符I-OSSignedEntityOUI-I-H0m1三'2三三4'-0>deOUM流血MAmP="iiA'I-1-SSSignedPerson-nameOUDE02.01Q39£0participant1.t懿人(Wode=,NOI*asoatedEntity1.1耘务者I-I-trkxn联系人电话号码DE02.01Q1.OmI-1-assatedPersonI-I-I-name联系人姓名DM2.014对85.3关联活动类规范关联活动英元承担成及其与数38元的对应关系描述见我4.表4关联活的芟元素组成及其与数据元的对应关系元案名梆说明与描述对应的数察元标识符re1.atedDocumento.父文档信,表达本文档句父文档间衍生的关系,以及引用的父文档相关信息,便于追踪注投更新文档的假始文档及相关信息I-parc11tDocumont1.4父文档I-Iy.父文档标识符-secM0-1文均集序列号-I-versxNumbef0“1.文毡版本弓CcnponentOf1.4就诊两景I-encompass11gEncoun-tcr1.4I-ef<ectiveTime1.1就医时间I-I-1.oct>cx1.4I-I-I-heahhCareFaci1.-Ity1.4期峭1蛔ode='SD1.OC表4（排）元黑名额以故说明与横述对应的数玄兀程供符-1-I-I-erv>cefVo-',A11n1.比HT51.1MOIWssCode="PART'I-I-I-I-I-ITgIfOrwiizafcn1.1B三Worg'Mrato-216,15610011122,期!翻11IWeXtens1.On中UcO1.W*26JAJI-I-I-I-I-I-Ig1.1伤床号1.1.敏,蹦©皿Code='PART1.on1.1S¾MiI儆牛'%156100iiI2T,IiiiiiiiI-Id1.1三fi三三idenso申DEO1.00X)19X0I-I-I-I-I-I-I-I-1.1I-r3fnen赦1.科生名坏.MMtfAIiiiiiiiiI-Id1.1三三S三te三DE08.10J026JI-I-I-I-I-I-I-I-I-1.1科有名律I-n*11e-M11®.»W1.das<ode='PARr-,r1.4雌也SCOCbg½0b(TNSDte1I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-IT1.fB三n=三三u27三I-I-I-I-I-I-I-I-I-1.1区名DM8.10X)54JX)-I-I-rwmeI-I-I-I-I-I-I-I-I-Pj-11.1酬蝴幽Code='PARTI-I-I-I-I-I-I-I-I-P-vhiration1.1Mffimode=W1Code二TNSrAN表4（排）元素名环说明与描述对应的数玄元标惧符I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-a1.1三j.O三0rogt=1216156.1001115,i闹!葡魅©extension中I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-name.医院名律6文档体规范6.1 文档体章节构成文档体章节构成见表5.表5文档体章节构成基数妁荣描述主要健津向题,节1.1R记录产归的孕产史仁息生命体征量节1.1R记录产过的生命体征信总既往史，节0.JR2记录既往史S息产前怆宣拿节1.1R记录产旧的产前或食信息处置计划节1.1R记釜处置计划信息6.2 主要健康向JS童节6.3 .1主要健依问题及节条目构成主要缺浜问区章节条目沟成见表6.表6主要健康问踵注节条目构成条目名称*被约束尚述稳产日用附同1.1R产妇迸入产虎附的公元纪年日明和时司的完钵通述0次1.1R妊贩次故的累计任,包括A位底Je.计量址位为次产次1.1R产旧分娩总次数,包括28息后的引产，双多的分晚只计1,次末次月经日期1.1R末次月&首日的公元圮年日期的完按描述受孕形式代码1.1R殳多枭取的形式的分费代码预产期1.1R根挺产妇未次月处苒日推过的预产期的公元妃年日期的亮节搐逐产m粉食标有1.1R标供孕期豫者51否已进行产匍椅拿的标志条目名称约束施述产In松注分常情况1.1R产妇产前彷出异常情况的评知挂述此次妊娠特殊情况11R对产妇此次妊病特姝情况的详约描述6.2.2主要健康问勉章节元素组成主要健般问Eg章节元漆蛆成见表7.表7主要健康问踵数节元素组成元康名称约束说明与描述对应的效挺元标识符component主要僦原问I1.iiiV模元旋|sectionI-I-COteIUR即caIV1.oode=1145M",=nftem1.s1.6te=>21G84QH13te6N三=1(M,I-Ite<t入淮部分-<wy待产日期时峋条目-Obsevationrr××JCode(a工eEVNCode=TO1-<odeIURe,三三DE06.00497XK)-se1-1RS.（八）x11="TS,I-1*y孕次条目-Obwtvabon蝴能,蛔谈二酝©moodCode="EVNeI-I-I-I-<°dp1-1RDEOI.01.108XM-1-Acx1.1RW(Q)VCfhrpzTMr-MTfy产次条目-(vat-on期峭MrDOOdCOd<?二COdeW-<odeIURMffi,三DE02.10<002XMI-I-II1-1RSfi)y<jrp=TIT1.-1.110y本次月经日期条目ci9903caow3aDEOS10.161jaZ-ffi2I1.三iIi画®iBOHIII1?I1.iSI靠jSjg,ABIf1.SIIII!ISi1展III麋Si三aaaaHaa冬.qIqIqIqIqIIIqIrtIIqIqI切I:&IIIIiI:IIIIIiIIIIII!IIIIIIItJIIIIIII3I«iIIIIJI!IIIiIIIIfiIIIt:IIII1*iII90Z-HOog6.3生命体征章节6.4 .1生命体征窗节条目掏成生命体征0节条目构成见表8.表8生命体征总节条目构成条目名称Vu45P1.*«懒述5Hfc1.k身歆m1.11.1KZRis¾三ka1.1R科中翩鹿撷IS值+i三k血压祭目1.1R楠i/翎僦I幅百.i+iW1.m11体SZ0C1.1R优醐H靴游C融f7mh)1.1R串埼翎!亚爆撷1.三1.i+I(wWin颜睡做Anin)1.1R串去靴肺同而酬用肺前I静；雌精为力Anin6.3.2生晶体征章节元素组成生命体征亲节元素组成见表9.表9生储体征章节元素组成元去名称果性H数的束说明与翔述对应的做椽元标设符component生晶体征节根元感|e<bonI-I-CDde1-1R胪刎6=财解is挪m1WSIGNS',(pm=<216y)111W",eShh-1.(M,|-|tect1v*KAa-JYJ1.Q1IKf1.1C-Xv人读郃分|-1-ery三I鼬a修日I-I-IObsevataon期峭！跳Code=gm(××KodeEVN-axfeIURDEtM.10488XX)I-I-I-I-M3beIUR自(ShiTP=,P'(i11it=1n"I-I-«wy佟日I-I-I-ObsefVdbon“.1.¾gj11鼬嵋露蛔0也二屿moodCode=EVNI-I-I-I-Xode14R½',三三'DE(M.IOgJOO元素名称约束说明马循述对应的数露元标识符11RSd1.(H11p-,P,创n-'rm'I-1criy触k0修日I-I-I-Obsevaton××Kode,EVNCode=W1-<odeIURDEW.10188XK)-ueIURM(g'P'做祥IWI-I-«*7既往孕产史条目I-I-IObwrvabon鼬懈！蛔Ode二酝moodCode="EVN"-<ocfe14R三½,三三DEO2.1O9jCX)I-I-I-IQJC*RM(Qs1<nA-'SI-I-erry血压条目-I-I-OfganuerI-I-I-I-atu5-CodeI-I-I-corpo-eotiaRMmmHg)vatio蝴能,(3moodCode='Code="06S"1-<*Iw1.R三½3,DEM.10d74jUP1-1R期鲍Pe=R剑mmm"-OMrPO1-1RBmmHg)I-I-I-I-I-Ctaer-vationEOOdCode="圈Code=W1IT-I-IT-IfIUR三½1,三三.DEW.10476XX)I-I-I-I-I-IUeIUR期,鲍Pe="PQr,M="mmHg"I-I*yIII-Obwivabon方峭i蛔Ode二酝mOOdeOde=EVN"元素名称约束说明马循述汨故的故施元标识符-<o*1-1RfADE(M.10486加I-I-I-I*RM.(W'PO'.()t11t="0CII-rmy麟（浏min保目-Obsevabon期峭！蛔Odew©moodCode=EVNI-I-I-I-codeaRt½,三DEM.1018dIUR鼬(11Az'PCy(三)tntzWI-1-exfy§I-I-I-Obsevaton期峭！蛔ode=gOmoodCode='EVNe-deIURS12三三,KPfTNAmP二J卬二且5WETr0DEM.10-01.j1-1R鼬,叙加e='P血=76.4既往史章节6.4.1既往史章节条目构成既往史章节条目构成见表10.表10既往史章节条目构成条目名称基数妁先描述既往史O.R2衽往就坡状况及要相关病史的施述委术史O.R2对患君就代掇受J木/撵作短历的洋烟描述既往孕产史0.,R2对产妇既往*产史的详维描述64.2既往史京节元赛组成既往史今节元素组成见哀11.去11既往史总节元素组成元素名称约束说明马循述对应的数挺元标识符component既往史尊心根元素|TeCt1.On|-1<xxte1-1R鼬做o±=1.W,MMame="KSTORYOFPAST1.1.NESSV7败Od金tem=Z激111388弘T1ta三="1.(M,|-tert人澹部分I-I-ert>y既往史条目|-|-Obsevation期峭I跳COde=g(g>moodCode="EVN"-<odeIUR三½,三三DE02.10.099XM|-1-|vkx?1-1RMrTrI-IE1.y手术史条目|-Cbswvabon期峭！蛔ode=g<>moodCode-EVN-<ocfe1-1RDE02.10-061jOO->ei.aRSdtVi-Ir|-1-errtry既往孕产史条目|-|-|Obwtvabon鼬峭！蛔Ode二酝(fi)moodCode-EVNI-I-I-I-OTdeIw1.R三½,三三DEO2.1O9J|-1-|-|-deR6.5产前检杳疝节6.5.1产前检直章节条目构成产前检会章节条目构成见表12.表12产前检更章节条目构成条目名称BK约束福述sftrm1.1R由器厝船埸轿亘就确训髓胎靴为Hn/cm1.1R韶翻!的帮J图1÷i(¾rm胎方位代码11R胎四方位类别在希定编日体系中的代码条目名称BR约束描述副函款/而）1.1R黔鞠J阐蝇的燔i½（vW.头位雉产情况的泮估1.1R对头位雉产情况的淬估出口“径/cm1.1R尚拙11O三三i+三Wv¾fmRttS/cm1.1R产妇第5怪椎就突下至眼臂®（含上缘中点年总的泅量慵计3位为cm甥锚豳Cm1.1R产归两生僧结节内侪缘的距理的利量僮,又称It盆出口格楂.计量S位为Cfn官缩情况1.1R对产归官的注的、嫔军、持依时间等情况的评证指述ttaw*1.1R产妇HgiR度的泽维描述&口情况1.1R产日出口f张大小情况的讲组在述的段情况代码1.1R产妇轮35Jft否已破裂的分奖代码装狼方式代码1.1R被以方式关利的分芟代码先籍位1.1R无需位的详冏猫述羊水情况1.1R羊水情况的详细场述解就无源标志1.1R标识演赛S1.西充影的标志瞄赛气标出11R标识主者是否为麻袋气情;兄的标志检皆方式代码1.1R何产次15方式的分奖代码6.5.2产前检专章节元素组成产前检生或节元素组成见表13.表13产前检直章节元素组成元素名称Mtt约束说明与嫡述对应的数挺元标识符component产前跄立章节根元索I-sectionI-I-OxfeIw1.R鼬(de='5W,领Name二tad三ts)S=,21三11三61',e=1.(M*I-I-tert，/人读啰分I-I-errtry白鹿囹Cm俘日I-I-I-Obsvaton其嵋！,蛔OCIewmoodCode="EVN*B元素名称约束说明马循述对应的数露元标识符-xie1-1R其中改出情=216三三©mdpSwpmbwmp=P÷三v三rHDEM.10J267)I-I-IIQJC*3Rg(tp='P,(k='11n'II-Cfitfyi!HKcm)条目-Cbsevauon>r××Kode-'EVNCode=TO1-<odeIUR1½,三三三DEW.10)52A)-iue1-1RS(ab(11t,P'rit=,n,I-1.船方位代码条目II-IObwvabon蝴能,蛔ode=gmoodCode=EVN-<ocfeIw1.R三z,三三DE0501>44jIT-I-13Iw1.RI¾三m三i06®11¾xtAmKhnp="½h(rtfS'I-1-Ormy昭I酒f)罪,Code修日-Obsevabon三maxMode=W1EVNe-xfeIURDE(M10aft3XX)IT-I-I心1-1RMQkHwp=iW01喻二'次11in'I-1.头位惟产情况的评估条目III-Obwvsibon我嵋露蛔Ode二gmoodCode='EVNeI-I-I-I-Xode14RDE05.10.135JWII-1-11-1RS(rhj11p=rSTI-I-entryHir座日I-I-IObsevMaon期畸©moodCod©-'IEVNCode=W1-deIURDEM.10247-I-I-I-I1-1R巨中(三)yrhpz,P1.fi)11r二Ym'酬榴U痰日M元素名称约束说明马描述对应的数露元标识符II-IObcfvjbo懈moodC直蛔OdeWode=EVNI-<odeIw1.R辘,三i三DE(M.10*175加I-1-1-IAc1.eaR琳(p='P'(O)IJrir='n,I-1-ery帽缩略J保日I-I-IObsevataon鼬峭1,蛔OdeWmoodCode='EVN'-<odeaRDEM.10239j-K<e1-1RM(11A='P'偷舟二'(Tn'ITFry口缗情况条目I-I-I-ObsefVdbon感峭I,鲍SCOde=g(3moodCode=EVNI-I-I-I-Xode1-1RI,三DE(M.10245QI-1-I-I-cie1.1R心(C亡ISrII-entry宫颈厚度条目I-I-IObsevMaonrnoodC猛蛔OdeWode='EVN-xie1-1RDEM.10J48)I-I-ITZ1.JRI-1-CfTtfy包口情况条目-ObsevatonmaxKod”'JasCode=W1.EVN*I-I-I-I-CDdeIUR½,三三DEM.10J65XX)-e1-1RM(Mup=rSFITEfy后税佝况代码条目I-IIObwfVJtaon!½moodC1.,Code="OBS".ode=EVNI-<ocfe14RDE05.10.155jC»I-1-II14R三IS元素名称约束说明马循述对应的数挺元标识符|-|-entry破我方式代码条目I-I-I-ObiefVdbon1-1期峭！蛔Ode二傀*(三moodCode=*EVN-<o*1-1RDEC4,10S6jOOI-1-I-Iekx?1-1R/irJJCtomMtS½三1.23246,I-I-efitiy先落位就装目