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女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识2024摘要阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructivcs1.cepapnea,OSA)存在性别差异，不同生命阶段女性OSA各具特征。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障得学组联合多学科专家，基于现有指南及共识26部、英文文献121篇、中文文献24篇制订本共识，对女性不同生命阶段OSA的流行病学、临床特征、诊断、治疗与随访，尤其是妊娠期OSA相关问题进行归纳总结，提出推荐意见。共识分为流行病学篇、诊断篇、治疗篇、妊娠期OSA篇四个部分，针对13个临床问题形成34条推荐意见。旨在提高临床医生对女性OSA的认识，指导临床实践。成人阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructives1.eepapnea,OSA)患病率存在性别差异(男女比例2:1-3:1)1,女性不同生命阶段生理和内分泌状态会影响唾眠，因此各阶段女性OSA的患病率、临床特征、对机体的影响及防治策略与男性均存在一定差异。女性OSA往往缺乏典型症状，因而得不到及时诊断2,因此，提高对女性OSA的认识、早期诊断和治疗对于女性健康具方重耍意义。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织呼吸病学、妇产科学及流行病学像域专家，按照循证医学原则，参考国内外相关指南和研究成果,对女性不同生命阶段OSA的流行病学、临床特征、诊断、治疗与随访，尤其是妊娠期OSA相关问题进行归纳总结，为女性OSA的诊断和治疗提供决策依据，指导临床实践。根据2016年中华医学杂志发表的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序及对相关性较高的指南、共识和文献进行评价，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)方法(http：/wvw.gradeworkinggroup.org/)对证据质段和推荐意见的强度进行分级3,GRADE证据质量和推荐强度分级的含义。筛选方法：中文检索词：睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸障碍、失眠、不宁腿综合征、女性、妊娠、绝经期、儿童、青少年、高血压、糖尿病、甲状腺功能减低、流行病学、危险因素、症状、危害、筛杳、诊断、治疗、管理。中文数据库：中国知网、中华医学期刊全文数据库、百度学术。英文检索词：SICCPapnea%s1.eepdisorder»insomnia,rest1.ess1.egssyndrome、OSAxOSAHSnOSAS>womenfema1.e-pregnant>menopause、kids、chi1.drenado1.escent%teenager、hypertension-,diabetes、hypothyroidismepidemio1.ogy、riskfactor、symptom、hazard、screening.,diagnose、treatmentsmanagement。英文数据库：PUbMCd、Cochrane1.ibrary、Webofscience-通过箭选，最终纳入文献145篇，其中指南及共识26部，英文文献121篇，中文文献24篇C一些重要相关内容，若未能在既往文献中找到充分依据，则基于专家临床经验的充分总结。本共识分为流行病学篇、诊断篇、治疗篇、妊娠期OSA篇四个部分，针对13个临床问题形成34条推荐意见。流行病学篇问题1：女性不同生命阶段的OSA患病率如何？女性不同生命阶段（表2）4的OSA患病率存在差异。在儿童和商春期，性别差异并不明显；育龄期女性患病率明显低于男性；妊娠期由于激素水乎的变化和妊娠生理的影响，OSA患病率上升，且随妊娠周数增加而增加；绝经后期女性OSA的患病率明显上升，性别差异不再明显（中等质量证据）。循证概述：全球OSA呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex,AHI）注5次h的患病数约有9.36亿，其中我国人数最多，达1.76亿；AH1.N1.5次/h者约6650万，女性占24.2%5o女性OSA的患病率存在地区差异。过去20年中，不同年龄段男女OSA患病率均相对增长14%55%,WiSConSin睡眠队列研究显示3070岁人群，男性和女性患病率分别为34%和17%,而5070岁人群中，患病率分别增至男性43%和女性28%6o我国OSA人群男女比约2.6：17o尽管女性存在C）SA风险，但高达90%的女性OSA患者未得到及时诊断，治疗率亦较低，需引起关注8o儿童及育春期OSA患病率、病因、临床表现等无明显性别差异，美国儿科学会指南显示儿童OSA患病率为1.2%5.7%,我国儿童OSA患病率估计为2.0%,有少年斛症患病率约为4%9,10,1.1.0育龄期女性OSA患病率明显低于同龄男性（约为男性的1/3）1,从解剖角度上，女性上气道长度较男性短，旦上气道周围和颈部脂肪分布较少，虽口咽连接处和咽部面积小于男性，但阻力却低于男性口2;从功能角度上，雌/孕激素可调节上气道开放，维持呼吸驱动稳定，女性上气道阻力不随睡眠深度加深而增高，肥胖女性在非快速眼动睡眠期对长时间上气道阻塞的代偿反应高于肥胖男性12,13,14o妊娠早中期的OSA患病率为10.5%,晚期升高至26.7%15,高危孕产妇如子痫前期、妊娠期高血压（hypertensivedisorderscomp1.icatingpregnancy,HDP）、妊娠期糖尿病（gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM）.孕前肥胖或既往不良孕产史在妊娠早、中、晚期的OSA患病率分别为30.4%、33.3%、32.0%16。围绝经期和绝经后期女性OSA的患病率明显升高，绝经后患病率为绝经前女性的2.6倍（AH1.x5次h）和3.5倍（AH015次h）,性别差异不再明显1.o问题2：不同生命阶段女性OSA有哪些危险因索？不同生命阶段女性OSA患病的危险因素不尽相同。儿童期及青春期出现扁桃体和（或）腺样体肥大、肥胖及颅颌面畸形，增加OSA风险（中等质肽证据）；育龄期女性OSA患病率低于男性，但肥胖、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、多囊卵巢综合征（po1.ycysticovarysyndrome,PCOS）增加OSA风险（高质俄证据）；妊娠期增加OSA风险，特别是妊娠前有鼾症或OSA病史者（高质量证据）;绝经为女性OSA的独立危险因素（中等质依证据）。循证概述：儿童期及青春期OSA的危险因素，包括肥胖、腺样体肥大、扁桃体肥大及颅颌面畸形等17o研究显示，打肝儿童中63.9%诊断为OSA,其中30.5%为女童，肥胖、扁桃体和腺样体肥大分别占32.1%、79.3%和66.0%18o部分研究认为年龄对儿童OSA患病率的性别差异存在独立影响19,但有待证实。育龄期女性OSA的主要危险因素包括：（1）肥胖：主要高危因素，OSA高风险评分的相对危险度随着体重指数（BMI）增加而增加，女性OSA患者体重亦随年龄增长而增加，井与AHI正相关20,21,22;相同AHI的女性比男性BM1.更高，可能由于脂肪分布存在性别差异口2。（2）内分泌疾病：PCOS,甲状腺功能减退症和肢端肥大症亦为女性OSA危险因素23,24,25oPCOS是育龄期女性常见的内分泌疾病，患病率10%13%,与神经内分泌失调有关；临床表现为月经紊乱、雄激素增多征（多毛、瘗疮、脱发）及不孕症，常并发肥胖、糖尿病、心血管疾病和肿病；诊断标准为月经异常如稀发排卵或无排卵、高雄激索的临床表现和（或）高雄激素血症、超声下卵巢多囊样改变中的2或3种特征26。PCoS患者OSA患病率约为35.0%23,高于非PCoS女性，危险因素与男性相似，包括PCoS相关的全身件.和向心性肥胖、雄激素升高、颈部脂肪分布增加、胰岛素抵抗等27o相较于单纯OSA,PCOS合并C）SA对睡眠质属影响更大、代谢性疾病和心血管事件发生风险更高28。持续气道正压通气（ContinUoUSPOSitiVeairWayPreSSUre,CPAP）治疗联合生活方式干预和性激素治疗，可减轻OSA、减低体重、改善PCoS的症状和高雄激素血症29。甲状腺功能减退症患者OSA患病率约74%24,肢端肥大症患者中20%80%发生睡眠呼吸暂停,2/3为阻塞性，肢端肥大症治疗后，AHI有明显改善（中位随访6个月）25。（3）其他：吸烟，乙爵摄入及镇静催眠药物的不当应用等30,31,32。需注意癫痫和OSA共病问题，二者相互影响，并随年龄和抗癫痛药物负荷增长而增加33;合并OSA的麴痫患者发作频率高于单纯撅痫患者，有效治疗OSA可减少施痫发作34;OSA是耐药性糠痛的重要原因之一，机制涉及睡眠剥夺、浅睡眠增多、低氧及交感神经兴奋等对皮质兴奋性产生不利影响35o妊娠期女性OSA危险因索包括：（1）子官增大引起腹内压增加、膈肌抬高,功能残气量和补呼气容积下降；（2）液体滞留和体重增加可导致上气道内径缩小36;（3）雌/孕激素水平变化导致上气道黏膜充血、水肿，易出现鼻寒、鼻腔充血等；（4）妊娠期吸烟、饮酒，变应性外炎/过敏性哮喘病史等37;（5）孕次增加、孕妇年龄增大、合并慢性高血压均为妊娠OSA的危险因素38。总体来说,妊娠期OSA风险增高,41%46%的女性有妊娠期打肝史，11%的肝症孕妇中被观察到存在睡眠呼吸暂停27。绝经为OSA的危险因素，女性OSA患病率在绝经后增加，高峰出现在65岁，比男性晚10年，且易被误认为更年期症状12,390绝经是我国BM1.V20kgm2女性鼾症的独立危险因素40,与H然绝经相比，手术绝经后女性与OSA高风险独立相关，与性激素的突然变化相关41。困绝经期及绝经后期OSA的患病率明显上升，性激素水平卜.降是主耍因素39,42,43,相关机制涉及：(1)性激素在OSA发生中具有重要作用，孕激素兴奋呼吸，增强对高碳酸血症的通气反应性，增加每分钟通气量，且对增强上气道扩张肌群活性起重要作用12,13,14;雌激素通过上调孕附受体，增强孕激素的呼吸兴奋作用27o绝经后性激索水平下降，便上气道失去了雌/孕激素对上气道开放和通气骤动的保护作用。(2)性激索可能在质质代谢、能地消耗和脂肪合成中发挥作用。与绝经前相比，绝经后女性脂肪含量更高、体重更易增加，同时，绝经后女性的腑肪更多分布在上半身和躯干区域，体重增加及体腑分布变化导致OSA风险增加44(3)绝经后女性媛舌肌活性有下降倾向，使上气道塌陷性增加,绝经后女性OSA患者较绝经前发生阻塞性呼吸事件的频率更高、持续时间更长，与夜间血辄饱和度低于90%的时间占睡眠总时间比(percentageoftota1.s1.eeptimewithoxygensaturation1.eve1.<90%,TS90)相关，且独立于颈围和BM1.等因素45。问题3：OSA会对女性造成哪些危害？OSA是女性高血压、心脑血管疾病、代谢性疾病、情志与认知功能障碍，以及恶性肿瘤等疾病的独立危险因素(高质城证据)；妊娠期OSA对母婴健康产生多种不良影响，包括子痫前期、HDP、GDM等，同时增加早产、新生儿窒息、胎儿生长受限等风险(高质俄证据)。循证概述：OSA是高血压的独汇危险因素46,47,48,83%的难治性高血压合并OSA48。虽然女性OSA患者高血压患病率低于男性，但女性患者高血压相关呼吸事件指数(respiratoryeventindex,REI)阈值低于男性49。在女性住院急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者中，合并OSA与后续严重心脑血管不良事件发生风险增加相关50,且打好和口间过度嗜睡并存的女性发生心力衰竭的风险比增加2.2倍51。OSA是心房颤动发生发展的危险因素，OSA还使电复律或导管消融手术后心房颤动复发风险增加23倍52。AHI与心房颤动独立相关，但未见性别差异，这表明尽管男件.和女性OSA患病率不同，但潜在的发病机制相同53。随着OSA严重度增加，心律失常发生率及恶性心律失常事件增加，可在短时间内引起血流动力障碍，导致患者晕厥甚至猝死,从而造成严重后果,但性别差异的研究尚欠缺53。此外，OSA还增加肺动脉高压(Pu1.monaryhypertension,PH)的发生，女性、年轻、肥胖和夜间低领被认为是增加OSA并发PH的风险因素，CPAP治疗与OSA患者肺动脉压的显著降低相关54。OSA是缺血性卒中的独立危险因素55,女性OSA患者卒中风险增高，35岁及以下的女性OSA患者卒中风险最高560未经治疗的女性OSA与卒中事件的调整风险比为6.44,高于女性OSA与冠心病的调整风险比1.77,方效的CPAP治疗可降低相关风险57oOSA与2型糖尿病(diabetesme1.1.itustype2,T2DM)存在双向影响，OSA患者合并T2DM风险比为非OSA患者的2.06倍58;同时，糖尿病影响呼吸中枢控制和上气道神经反射机制，促进OSA发生，T2DM患者的OSA风险比是非T2DM患者的1.53倍59,尤其是胰岛素治疗的患者，女性风险比增高为1.60,男性风险比为1.0158oPCOS是全球育龄女性最常见的代谢性疾病，与OSA密切相关(详见“问题2:不同生命阶段女性OSA有哪些危险因素？”章节)，旦与代谢综合征、肥胖、糖耐玻受损、T2DM亦相关，多种疾病可加剧对女性OSA患者的损60,女性代谢综合征伴OSA患者发生心肺血管不良事件风险比是不伴OSA患者的1.70倍61oOSA是抑郁症和认知障碍/痴呆症的独立风险因素，抑郁为女性OSA常见的临床表现。OSA患者1年内发生抑郁症的风险较非OSA患者增加2.18倍，在女性中尤其明显62。可能机制包括OSA可启动或加肃脑小血管疾病（CerebraISmaUVeSSe1.diSease,C-SVD）和血脑屏障功能障碍的病理过程，导致抑郁症状和认知缺陷的加重63。与AHI水平相似的男性相比，女性OSA的生活质量受到更大的损害12o女性OSA崔患恶性肿痴的风险增加，.荟萃分析表明OSA是乳腺癌的危险因素，风险增加36%64o另外，女性OSA患者发生肺癌、膀胱癌、甲状腺癌和肾癌的风险比分别为1.52、1.94、2.06和3.01,慢性间歇低辄相关的缺辄依赖性方式调方下游必因的转录，被认为是骐动致癌的主要机制65o妊娠期OSA对母婴健康产生多种不艮影响。OSA是子痫前期发生发展的独立危险因素，旦中-重度C）SA与HDP和GDM相关66,67,68。妊娠期OSA导致交感神经活性增加改变糖稳态，并通过增加糖原分解和糖异生诱导胰岛素抵抗，炎症风暴和氧化应激，导致前萄糖耐址受损，甚至GDM69。妊娠期OSA引起的间歇性缺荆致交感神经骐动增强，辄化应激增加及内皮功能障碍，导致血压升高；调整BMI等混杂因素，妊娠期OSA罹患子痫前期的风险仍显著增高70.同时，妊娠期C）SA还与剖宫产（调蜷后C）R=1.42）、术后伤口并发症（调整后OR=I.87）及肺水肿(调整后OR=6.35)风险增加有关66。此外，国产期心肌病、充血性心力衰竭和子宫切除术等严重不良风险增加2535倍71。妊娠期C)SA可致胎盘组织反复缺氧和缺血-再灌注损伤70,71,因此，妊娠期OSA与胎儿宫内生长受限、死胎、早产、低出生体重、低APgar评分、新生儿窒息和新生儿入住监护病房等各类胎婴儿不良结局均相关36,66。诊断篇问题4：女性OSA患者有哪些临床症状需要关注？推荐意见：女性OSA的症状与男性存在紫异，建议重视问诊女性有无夜间打鼾，以及女性OSA患者的非典型症状，包括失眠、口间疲劳感、晨起头痛、焦虑、噩梦等，尤其对绝经后、肥胖及妊娠期女性进行临床诊疗时，应关注上述症状(高质Gt证据，强推荐)。循证概述：迄今超过90%的女性OSA患者未得到诊断8,诊断不足的原因包括：(1)女性缺乏典型的OSA症状72:男性OSA主要表现为夜间打肝、被观察到的呼吸暂停及白天喑睡等典型症状，但女性OSA症状并不典型，可表现为鼾症(61%),入睡困难(32%)或睡眠维持障碍(19%),日间喑睡(24%),被观察到的呼吸暂停(7%)、腿动(60%)或不宁腿综合征(rest1.ess1.egssyndrome,R1.S)(33%),其他如夜间遗尿也较常见2。我国人群中，女性OSA患者更易出现失眠、睡眠质成差、睡眠效率低和晨起头痛等，而男性患者则通常主诉为打鼾73o(2)多表现为失眠：易导致OSA漏诊或误诊，以OSA典型症状就诊的女性患者中39%68%合并失眠，以失眠就诊的女性患者中，约50%经多导睡眠监测(po1.ysomnography,PSG)确诊为OSA74o67%存在OSA风险的女性报告夜间经常醒着,而OSA低风险的女性中只有15%,失眠和OSA共韧形成恶性循环，临床表现多以失眠为主75。因此，对女性失眠患者应询问OSA相关症状，必要时需行PSG或便携式睡眠监测(portab1.emonitoring,PM)明确诊断。(3)R1.S在女性OSA更常见：OSA高危女性的R1.S症状比OSA低危女性更常见(33%比13%)21o(4)女性对困倦并不敏感，单独就诊也不能及早发现14。(5)医生会忽视女性OSA症状：研究发现，女性即使存在OSA典型症状，被推荐到睡眠门诊的就诊率仍然低于男性76。(6)女性OSA患者的PSG结果也与男性存在差异，表现为：呼吸并件主要表现为低通代为主，阻塞性事件更少;AH1.和缺氧程度较低;快速眼动(rapideyemovement,REM)睡眠期AH1.较高，非快速眼动睡眠期和仰卧位AH1.较低；氧减指数(oxygenreductionindex,ODI)女性较低，但重度。SA无性别差异；睡眠期觉醒更多，唾眠潜伏期增加，睡眠效率降低，但慢波睡眠时间更长72,77,78,需要注意的是，尽管女性患者的AH1.不太严重，但其临床症状并不比男性少，更容易在相对较低AH1.时即主诉困倦。主要原因是女性的呼吸事件以打鼾、气流受限或低通气为主，旦女性更容易觉醒C日间过度嗜睡与打后相关，与AHk年龄、肥胖、吸烟及睡眠参数无关。CPAP治疗可纠正女性患者的气流受限，恢豆注意力和日间警觉性口2。问题5：建议对哪些女性进行OSA的筛杳？推荐意见：推荐对以卜.女性进行OSA筛查：OSA高危人群，尤其是绝经后期和妊娠期女性，以及一级亲属中有OSA患者的女性，需注意，女性OSA的临床症状并不典型（高质量证据，强推荐）；确诊PCC）S、甲状腺功能减退症、肢端肥大症的女性患者（中等质地证据，强推荐）；从事各类驾驶、高空作业等工种的女性（中等质盘证据，强推荐）:循证概述：基于成人阻塞性睡眠呼吸暂停高危人群筛行与管理专家共识79,形成女性OSA高危人群的特征（表3）;OSA发病涉及众多潜在的遗传因素和环境因素的共同作用，其中遗传倾向主要在肥胖、颅颌面结构等方面，有家族患痛史者罹患OSA的概率增加24倍80,对于一级亲属中有OSA患者的女性，需箭杳OSA;绝经是女性OSA的危险因素（详见“问题2:不同生命阶段女性OSA有哪些危险因索？”章节），对于存在打肝、晨起头痛、睡眠质最型等OSA相关症状的绝经后期女性褥筛查OSA;PCOS.甲状腺功能减退症、肢端肥大症等，均为女性OSA的危险因素（详见“问题2:不同生命阶段女性OSA有哪些危险因素？”章节），对于播患上述疾病的女性，筋筛查OSA;OSA患者发生交通事故的风险增加，且事故的严重程度更高81,回顾性研究显.示，OSA患者过去1年中交通事故的发生率显著高于非OSA人群（17.1%比4.1%）,中-重度打好伴日间嗜睡的司机中OSA患病率为13.5%82,从事各类驾驶、高空作业等工种的女性播患OSA可能带来严重后果，因此需筛查OSA;妊娠期女性的筛杳详见“妊娠期OSA篇”。问题6:女性OSA的筛杳和诊断工具有哪些？推荐意见：考虑应用问卷、OSA筛查模型，及IV型监测设备筛查女性OSA（低质版证据，弱推荐）；推荐使用PSG进行女性OSA诊断（高质量证据，强推荐）；推荐In型PM设备进行女性疑似OSA的诊断性评价和治疗效果评估（中质量证据,强推荐）。循证概述：由于工作破和成本的挑战，不可能对具有OSA危险因素的患者全部进行PSG评估。许多筛杳工具和问卷可用于OSA的筛杳，但需强调，在缺乏客观睡眠测试的情况下，工具和问卷不能用来诊断OSA60对Epworth嗜睡量表（ESS）、柏林问卷（Ber1.inquestionnaire）和STOP-Bang问卷筛查OSA的评估发现，STOP-Bang问卷的表现最佳，对男性和女性的敏感度分别为99.1%和94.8%;对于女性患者，由于性别问题的回答始终为0,因此STOP-Bang的平均评分较低并不代表非中-重度OSA,需做性别矫正83;SToP-Bang评分？3分时联合ESS部分可显著提高其预测OSA的特异性84。肖毅团队建立的女性OSA筛直模型（表4）85,以AHI>5次/h为诊断标准时，临界值>7分的敏感度和特异度分别为70.9%及74.3%;黄兰和余丽君86进一步验证结果显示该模型对女性OSA具方中度预测价值；Wang等87建立的中国人OSA社区问卷（ChineSeCommunityQuestionnaireforOSA,CNCQ-OSA）涉及不同性别OSA筛查模型,其中性别权重为男性2.2分，女性1分，总分135<14.5分为OSA高风险，>14.5分为睡眠监测设备分为4类，I类监测设备是OSA确诊及严重度分级的金标准，对于临床疑诊OSA但无C）SA症状或体征，或患彳严重心肺疾病、神经肌肉疾病，或有卒中史、慢性阿片类药物使用、严重失眠或其他睡眠障碍的成人及儿童患者，建汉使用PSG进行监测和诊断17,74nIn型PM设备通常不记录脑电信号，仅测培包括呼吸运动、气流、心率或心电图、脉搏血辄饱和度（PU1.SeOXygensaturation,SO2）等47个生理学参数，因此无法进行睡眠分期，适用于临床评估高风险的中-重度单纯OSA患者（无复杂共患疾病）、行动不便患者、病情危重需尽快启动气道正压治疗干预但又无法进行PSG的患者、用手术期OSA患者、存在OSA相关症状和合并症的患者88.目前认为单纯的SpO2测定提供的信息有限，但随着技术进步，某些IV型监测设饴能通过特殊的算法估测呼吸紊乱指数，可用于女性OSA的筛杳89。问题7：如何对女性OSA患者进行诊断和病情评估？推荐意见：建议成年非妊娠期女性OSA的诊断和分级标准可参考成人OSA的诊断标准（中等质成证据，强推荐）；推荐女童OSA的诊断和分级标准参考儿童OSA的诊断标准（中等质量证据，强推荐）；妊娠期女性OSA的诊断和分级，详见“妊娠期OSA篇，循证概述：基于普通人群OSA诊断标准74,90及女性特点，当满足A+B或C时，可诊断成年非妊娠期女性OSA,A.症状：临床至少出现以下症状一项或多项：白天嗜睡、醒后依然乏力疲劳或失眠；夜间憋气、喘息、睡眠中断；习惯性打鼾或出现呼吸中断；合并有高血压、冠心病、脑血管疾病、心力衰竭、心房颜动或2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍等；失眠、噩梦、晨起头痛、频繁觉醒等；B.PSG或PM监测显示AHI5h;C没有上述症状和合并症，但PSG或PM监测显示AH1.>15次ho阻塞性呼吸暂停低通气指数（obstructiveapneahypopneaindex,OAHI）定义为每夜睡眠中平均每小时发生阻塞型呼吸暂停事件、混合型呼吸暂停事件与阻塞型低通气的次数之和，由于儿童及青春期OSA患病率、病因、临床表现等无明显性别差异9,10,11,OAHI>1次/h可作为女童OSA的诊断界值91。基于PSG指标进行OSA严重程度分级，成年非妊娠期女性OSA病情程度分级以AH1.为主要判断标准，夜间最低SpO2作为参考（表6）74;女童OSA严重程度分级为，轻度：1次h<0AHIw5次/h;中度:5次h<OAHI10次/h;重度:OAHI>10次/h91。治疗篇女性OSA治疗的总体目标是减轻症状、改善睡眠和生活质量、防治OSA相关合并症及并发症。问题8：女性OSA的一般治疗方式有哪些？推荐意见：推荐对所有不同严重程度的女性OSA患者，可采用以下一般治疗方式：减重、饮食控制、运动、体位治疗、减少乙醉摄入、慎用镇静催眠药物（中等质量证据，强推荐）；建议及时评估和治疗女性OSA相关合并症及并发症（中等质砧证据，强推荐）。循证概述：在行为治疗方面，减重、饮食控制是女性OSA治疗的基础，体重减轻10%可适度改善OSA严重程度,但残余AH1.与中度OSA一致；符合适应证者可推荐外科减重手术，方报道称77.5%的男性和90%的女性能够在术后停止CPAP治疗6。同时，研究表明即使BMI没有降低，运动仍可改善OSA严重度，改善睡眠质鼠及日间症状；有氧运动联合抗阻训练降低AHI效果优于单纯有辄运动92o侧卧位睡眠有助于减轻OSA,对于BMI<32kgm2的患者效果更佳93。体位性OSA(positiona1.obstructives1.eepapnea,POSA)定义为仰卧位/侧卧位时的AHI比值>2,首选侧卧位睡眠36。传统“网球法”体位治疗(tennisba1.1.technique,TBT)有助于减少仰卧位睡眠时间，但强制性侧卧，舒适性不佳，K期治疗依从性不到10%94;新型的睡眠姿势训练器(S1.eePpositiontrainer,SPT)利用置于患者胸部、颈部或前额体位感应器和振动发生器，将患者转为非仰卧位睡眠姿势，来自6项研究数据均显示，SPT显著降低AHI,其长期治疗依从性达64.4%755%520智能止肝枕(smartantisnoringpi1.1.ows,SAP)通过音频传感器检测肝声，调整移动泡沫枕芯来改变患者头颈部姿势，有助于治疗轻-中度OSA95o此夕卜,体位治疗可与无创正压通气(non-invasivepositivepressureventi1.ation,NPPV)口腔矫治器和减重等联合治疗OSA。饮酒增加OSA风险31,麻醉剂和镇静药物可抑制呼吸中枢，加重匕气道塌陷性32。因此，OSA患者在麻醉恢复期无人工气道保护时，应注意观察，并慎用镇静催眠药物治疗疼痛96。女性OSA存在合并症风险及相关医疗支出均麻于男性，包括心血管疾病、高脂血症、糖尿病、支气管哮喘、甲状腺功能减退症、骨关节病和反流性胃炎等，因此应重视合并症及并发症的治疗97o问题9：女性OSA患者NPPV治疗如何选择模式及提高治疗依从性？推荐意见:推荐首选NPPV治疗女性中-重度OSA(高质成证据,强推荐)；建议使用行为F预、患者教育提高NPPV治疗依从性(中等质信证据，强推荐)；建议根据患者情况，选择合适的治疗模式和人机连接面罩，及时处理不良反应(中等质地证据，强推荐)；推荐应用远程医疗模式提高治疗依从性(高质盘证据，强推荐)。循证概述：NPPV是成人OSA、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠相关肺泡低通代疾病的最主要治疗手段，可解除上气道阻塞、纠正睡眠结构紊乱、消除睡眠期低氧、提高睡眠质献和生活质啾、降低相关并发症发生率和病死率98。NPPV治疗的适应证，包括AHAI5次h,或AHI>5次/h且存在OSA相关临床症状或并发症99,有学者建议对所有妊娠期OSA女性进行NPPV治疗100;相对禁忌证，包括气胸或纵隔气肿、血压明显降低(低于90/60mmHg,1mmHg=0.133kPa)或休克、急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定、脑脊液漏、耀脑外伤或颅内积气、青光眼、中耳或鼻窦感染未控制时等74。NPPV治疗的主要目标是维持SpO2>90%,AHI<5次/h,并减轻临床症状。NPPV治疗模式，包括：(1)CPAP模式：是中-重度女性OSA首选的治疗模式74,101,其适应证为：中-重度OSA;轻度OSA但患者症状明显或合并心脑血管疾病、代谢性疾病；经其他治疗无效的OSA;OSA国手术期治疗；治疗相关中枢性睡眠呼吸暂停(treatment-emergentcentra1.s1.eepapnea,T-ECSA)98。(2)H动持续气道正压通气(autoset-continuouspositiveairwaypressure,APAP)模式：属于单水平治疗模式，在预设的最高和最低压力之间自动调整压力大小，保证上气道开放所需的最低有效治疗压力，其适应证为：体位及睡眠时相相关OSA;饮酒相关或服用催眠镇静药物相关OSA;体重增减显著的OSA;固定压力CPAP不能耐受的中-重度OSA;OSA患者进行非PSG下无人工值守的自动压力滴定治疗74o对于无合并症的中-重度女性OSA来说，APAP与人工CPAP压力滴定价值相同，且APAP与CPAP的长期依从性相当，部分患者对APAP的耐受性更好，接受度更高。AfH(autosetforher)属于APAP通气模式，其根据女性OSA的特征优化压力反应，增弼对气流受限的识别敏感度，可实现温和有效的压力调节、以较低的平均治疗压力解决呼吸事件并减少微觉醒，AfH模式也适合追求舒适感的男性患者102。(3)双水平气道正压通飞(bi1.eve1.positiveairwaypressure,BPAP)模式：分别设定吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP),具有压力随呼气和吸气时和自动转换功能，IPAP保证吸气相有足够压力支持，EPAP防止呼气相上气道塌陷发生。与CPAP相比，BPAP可降低平均治疗压力，提高舒适度，增加有效通气破103,其适应证为：不耐受CPAP的患者；CPAP滴定压力15CmH20(1cmH20=0.098kPa);慢性肺泡低通气的患者，如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)，慢阻肺-OSA重登综合征、肥胖低通气综合征及神经肌肉疾病等98。NPPV可降低女性OSA患者心血管风险及心血管病死率104,105,对OSA女性肾脏保护益处大于男性106oCPAP治疗6个月可改善血糖控制和胰岛素抵抗、中-重度抑郁症状、慢性失眠严重度101,以及中-重度女性OSA患者的脐胱过度活动(ovcractiveb1.adder,OBA)并减少尿失禁107。对轻度女性OSA患者，CPAP明显改善症状，ESS问卷和SF-36生活质盘调查问卷改善幅度明显大于男性口08。整合AfH的算法，PP模式也被证实可改善OSA,增加REM期睡眠、提高睡眠和生活质量102,109,110。广泛认可的NPPV治疗OSA依从性标准是：至少70%的夜晚使用NPPV治疗,每晚使用时间4h1.1.1.o提高NPPV治疗依从性的策略,包括:(1)行为干颈：基于心理学理论的强化行为干预可显著提高依从性，如放松疗法等112。失眠是女性OSA患者的常见主诉，可能对NPPV依从性产生负面掇响，放松疗法有利于改善失眠，提高女性OSA合并失眠患者的治疗依从性113。(2)面罩的选择：面罩的类型影响NPPV疗效和治疗依从性，应根据患者的实际情况选择，还需考虑患者喜好88,98。(3)患者教育：OSA的书面知识教育；解读PSG及治疗跟踪记录卡等进行患者教育，可增加就诊频次，提高K期治疗依从性；提供NPPV故障排除信息等112。(4)远程医疗：可在NPPV治疗初始阶段即使用远程监测指导，包括使用时间、残余AHk漏气及治疗压力等1130(5)不反应的处理：及时正确处理不艮反应有利于提高依从性H4o问题10：女性OSA的其他治疗策略有哪些？推荐意见：推荐女性OSA的其他治疗方式，包括口腔矫治器、上气道手术治疗、舌卜.神经剌激治疗等，具有中等治疗效果，有助于实现精准及个性化治疗(中等质讨证据，强推荐)；周绝经期和绝经后期女性OSA可考虑女性绝经后激素治疗(menopausa1.hormonetherapy,MHT)(低质量证据，弱推荐）。循证概述：口腔矫治器治疗女性OSA成功率更高，用干不耐受CPAP治疗的轻-中度患者,建议使用定制的矫治器，而非预制的11腔矫治器115;卜颌更位固定器在女性OSA患者，尤其是重度患者中应答率明显更高U6o上气道手术治疗通常不作首选治疗，适应证为解除上气道梗阻且无手术禁忌证的患者，成人常用术式包括上颌付前移、咽部手术及多级分期手术等，女性性别是预测上颌骨前移手术成功的一个因素117。舌下神经剌激治疗指在OSA患者舌下植入电极刺激神经，可减少吸气时气道塌陷，对特定患者有效，耐受性良好，但患者需满足：（1）不愿意或不耐受CPAP治疗；（2）中枢性及混合性睡眠呼吸事件占总事件25%以下；（3）良好的上气道解剖（无软脚位置向心性崩陷）；（4）无舌下神经麻痹、肌肉神经疾病、心肺器官的严重疾患；（5）BMI<32kgm2的患者。舌F神经刺激治疗效果低于CPAP52,已发表研究中的大多数受试者都是男性，尚未研究性别的差异。女性性激素在OSA中具方一定的作用12,13,14,27,对于围绝经期和绝经后期女性，有学者提出应用MHT升高女性性激素水平，进而降低OSA发生风险。才研究发现绝经后女性使用MHT显著降低OSA发生风险39,MHT（雌二胖联合3mg地诺孕素）治疗可显著改善AHI271,但目前仍方争议，有研究显示MHT治疗未改善OSA严重度118;也有报道MHT治疗早期AHI可下降15%,但治疗后期无进一步改善，旦与未治疗者相似口19。MHT治疗也存在一定风险，如阴道出血、恶心、呕吐、肝功能损伤，最重要的是增加心血管疾病、卒中、静脉血栓拴塞和乳腺癌的发生风险120。因此，对合并更年期明显血管舒缩症状（潮热、出汗）或绝经生殖泌尿综合征且无禁忌证的轻度OSA,可考虑试用MHT治疗，但需权衡利弊,MHT治疗的禁忌证包括：妊娠/可疑妊娠；原因不明的阴道出血；乳腺癌/可疑乳腺癌；近6个月有活动性静脉或动脉血栓；严重肝肾功能不全。此外，MHT的治疗需个体化，药物的选择、剂量、用药途径和使用时间，建议与妇科医生联合商讨决定。若需长期使用，在用药1、3、6、12个月均需进行妇科随访，此后至少每12个月要去医院豆诊口21。目前MHT对OSA影响的干预性研究很少，只有少数随机安慰剂对照研究，MHT在绝经后OSA女性中的应用尚需更多的研究和证据。问题11：如何对女性OSA进行随访和管理？推荐意见：推荐接受NPPV治疗后的第1周、第1个月、第3个月，之后每6个月或1年随访1次（高质地证据，强推荐）；手术治疗后的第3、6个月应复查PSG,以观察疗效，推荐疗效不佳者启用NPPV等治疗（中等质M证据，强推荐）；口腔矫治耀治疗后的第3、6个月应复杳PSG,考虑按需调整口腔矫治器，以巩固K期疗效，或改用NPPV等治疗（中等质量证据，GPS）;随访时需考虑关注治疗后AHI、症状改善、不良反应，并及时进行处理（中等质也证据，GPS）;推荐对NPPV治疗进行互联网远程管理，不受地域限制且可提供高质低价和全面的睡眠管理（高质量证据，强推荐）；妊娠合并OSA患者随访详见“妊娠期OSA篇，循征概述：女性OSA治疗的有效性和长期益处，得益于对OSA长期的管理、建立科学的随访体系。NPPv治疗、口腔矫治器治疗、手术治疗的随访时间已被各指南/共识进行推荐90,对于女性OSA患者，目前没有