心力衰竭关键临床试验进展2024（全文）.docx

心力衰竭关键临床试验进展2024(全文)2023年心力衰竭(HF)领域发生了革命性的变化.射血分数降低型心衰(HFrEF)患者的生存率有所提高，新疗法首次被证明可以改善整个射血分数谱的HF患者的结局。从新型钾离子结合剂的应用，至小钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SG1.T2)抑制剂的创新使用，再到电解质紊乱的管理和精准医学的融合，这些研究标志着在改善HF患者预后方面迈出的近要步伐。同时，这些研究也揭示了治疗实施和新生物标志物发现方面的未满足需求,显示rHF管理的复杂多变。通过深入理解这些研究，我们能更全面地掌握HF治疗的细节，为开发更有效、更个性化的治疗方法奠定基础。这一系列研究为致力于心血管护理前沿的医疗专业人士提供宝贵的信息，预示若HF管理的未来方向。PART01SG1.T2抑制剂相关研究尽管有Ia级推荐，但SG1.T2抑制剂对HF有益的机制尚不清楚。达格列净在射血分数保留的心衰中(HFPEF)的心脏和代谢作用单中心(CAMEO-DAPA)研究，将38名纽约心功能分级(NYHA)n/ni、左室射血分数(1.VEF)>50%和肺毛细血管楔压升高(PCWP)的患者随机分为达格列净10mg组和安慰剂组。在24周时，达格列净与安慰剂相比，静息PCWP降低3.5mmHg(P=0.029),运动PCWP降低6.1mmHg(P=0.019),这表明达格列净对HFpEF具有一种潜在益处11。达格列净治疗无糖尿病或HF的心肌梗死(DAPA-MI)注册试验，将4017名患有急性心肌梗死和左心室功能受损(但既往无HF或糖尿病)的患者(平均年龄63岁；20%女性；平均估测肾小球滤过率IeGFR)83.5m1./min/1.73m2)随机分为10mg达格列净与安慰剂组。1年时，达格列净并不能显著降低心血管死亡或HF住院率(HFh)(2.5%vs26%;HR=O.95)o鉴于事件发生率较低，在试验中期将主要分析改为心血管加心脏代谢结果的分级更合的获益率分析,从而使达格列净获得更多的胜利(HR=1.34;P<0.001)20SG1.T2抑制剂对钠尿的潜在益处在达格列净急性HF患者的早期研究多中心开放标签(D1.CATE-HF)试验中进行了评估，该试验将240名急性火代偿性HF患者(中位年龄64岁；39%女性；71%T2DM)(伴或不伴2型糖尿病，cGFR25m1./min/1.73m2)随机分为静脉注射祥利尿药加达格列净与单独静脉伴利尿药。达格列净的使用显著增加了24小时的钠尿量(P=0.025),增加了24h的尿地(P=0.005),缩短了完成静脉利尿治疗的时间(PNO.006),并缩短了出院时间(P三0.007)o然而，达格列净未能达到在第5天改善利尿效率的主要结果(定义为累积体重变化除以累积祥利尿剂玷；P=0.06)3o司美格鲁肽相关研究除了先前讨论的有益心血管风险数据外，还提出了新的关于司美格瞥肽(Semag1.utide)治疗HF的数据。STEP-HFpEF研究纳入了529名肥胖伴射血分数保留的心力衰羯(HFPEF)患者(中位年龄69岁；56.1%女性；中位体重105.1kg),并随机分为两组，蛆接受司美格鲁肽2.4mg每周一次或安慰剂皮下注射。1年时，与安慰剂相比，司美格鲁肽改善rKCCQ临床总结评分(+7.8分；P<0.001)和体重(-10.7%;P<0.001)的共同主要终点，以及6分钟步行距离的次要终点(21.5mvs1.2m；P<0.001),同时C反应置白和NT-proBNP降低，1.VEF组之间没有异质性。PART03沙库巴曲缴沙坦相关研究在PARAG1.IDEHF研究中，在沙库巴曲缎沙坦与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的rtm性比较中评估了HF失代偿后立即开始服用沙库巴曲缎沙坦的安全性和有效性。该研究将466名患者(1.VEF>40%,在HF恶化的30天内)随机分入沙库巴曲缴沙坦组和级沙坦组。在8周的随访中，沙库巴曲领沙坦与NT-proBNP平均减少增加15%(P=0.049)和肾功能恶化减少(OR=O.61)相关，但症状性低血压风险增加(OR=1.73)5oPART04快速优化治疗的安全性、耐受性和有效性既往发布的STRONG-Hf(在NT-proBNP测试指导下HF治疗)试验报告称，与常规护理相比，快速增加HF治疗(2周内)与死亡/HF住院风险降低相关，但其代价是不良事件增加10%6)o因此，研究者对试验的快速向上滴定组进行了事后分析，以评估安全问题是否会对向上滴定速度和可能的结果产生负面影响C在6周的随访中，57.7%的患者发生了一个或多个安全性指标(CGFRV30m1./min/1.73m2、钾5.0mmo1./K收缩压95mmHg、心率55bpm和NT-pro-BNP较出院前高10%),这与实现较低的最佳药物剂量平均百分比(-11.0%;P0.001)和较低的EUROQo1.评分(P=0.015)有关,但180天死亡/HF再入院的主要终点没有差异(15.0%VS14.2%;HR=0.84,P=0.540)70虚拟护理团队的方法可能有助于促进HF治疗的及时优化.指南指导的药物治疗在HFrEF住院患者中的虚拟优化(Imp1.ement-HF)研究，将252名1.VEF40%的患者随机分组到虚拟团队与常规护理方法中C虚拟团队方法与新启用次数(44%VS23%;P=O.OO1.)和药物剂量强度(44%VS24%;P=0.002)的增加有关，但不良事件没有显著差异(P=0.030),这表明虚拟团队代表了一种集中旦可扩展的方法来优化HF治疗8。PART05以尿钠指导的利尿治疗自然疗法被认为是一种个性化的患者治疗方法。PUSH-AHF研究将310名需要静脉使用利尿剂的急性失代偿性HF患者随机分为钠尿导向治疗(如果在2、6、12、18、24和36小时尿钠70mmo1.1.,则加用利尿剂)和常规治疗。钠尿引导组在24小时时达到了高钠尿的共同主要终点(409vs345mmo1.;P=0.0061),但在180天时死亡/HF住院率没有差异(31%vs31%;P=0.070),住院时间缩短。评估另一种优化利尿和钠尿的方法，一项对急性失代偿性HF患者肾功能和乙酰理胺缓解充血的预先指定分析(ADoR)研究，评估了乙酰啤胺的有益缓解充血作用在肾功能较低和较高的蛆群中是否一致。在519名随机患者中，CGFR中位数为40m1./min/1.73m2。虽然乙酰哩胺在整个eGFR谣中持续增加缓解充血的可能性(交互P=0977),但在eGFR低的患者中，钠尿和利尿更为明显(交互P<0.007)o尽管乙酰哩胺与更高的肾功能恶化发生率相关(肌肝升高0.3mgd1.)(40.5%vs18.9%;P<0.001),但3个月后肌肝无差异(P=0.565)10。值得注意的是，ADVoR排除了同时使用SG1.T2抑制剂，因为它也作用于近端小管；因此，乙酰哩胺与SG1.T2抑制联合作用的效果需要进步研究。PART06钱基麦芽糖铁在合并铁缺乏症的HF患者中的疗效目前的ESC指南建议有症状的HFrEF或HFmrEF患者静脉内(IV)使用铁和铁缺乏症患者提高生活质盘，但其对临床事件的影响尚不清楚。陵基麦芽糖铁治疗HF伴铁缺乏症(Hcart-FID)研究，将3065名HFrEF<40%旦铁缺乏的患者随机分为静脉注射我麦芽糖铁组和安慰剂组。尽管酸麦芽糖具才可接受的不R事件，并且与12个月时死亡人数(8.6%vs10.3%)和12个月HF住院人数降低(297vs332名患者)，以及从基线到6个月时的6分钟步行距离(8±60mVS4±59m)增加相关，但主要更合终点事件未达到指定的显著性水平(P<001)(HR=1.1.O)11。转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病相关研究目前转甲状腺素浅白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）的治疗选择有限，ESC给出TafamidiSIB类建议，但由于成本效益的不确定性，目前未被N1.CE推荐（预计2024年将进行进一步审杳）。ACOramidiS是一种新型的口服高浓度转甲状腺素稳定剂（稳定性>90%）。ATTRIBUTE-CM试酷旨在探究Acoramidis在ATTR-CM中的有效性和安全性,研究中将ATTR-CM患者随机1）分入Acoramidis800mgBD与安慰剂治疗。在30个月时，由死亡、心血管相关住院、NT-proBNP变化和6分钟步行距肉变化组成的分层分析显示，总体胜率有利于ATTR-CM（HR=1.77,P<0.0001）,包括心血管住院减少50%,但死亡没才显著减少12。与Ta1.amidiS一样，是否采用ACOramidiS可能取决于估计的成本效益。小结近年来，HF的患病率不断上升，尽管目前有较好的治疗方法，但与疾病相关的住院率很高，结局很差。HF治疗和预防涵盖了几项关键研究，包括DAPA-MkSTEP-HF>ADVoR、DICATEHF和CAMEO-DAPA。HF和预防方面的显著数据包括分别在SE1.ECT和STEP-HF试验中预防心血管事件和HF事件的G1.P-I受体激动剂阳性数据。