急性胰腺炎影像学诊断报告规范循证学指南2024（附图表）.docx

急性膜腰炎影像学修斯报告规范第证学指甯2024(附图表)急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指各种病因引起的胰酶激活继而引起胰腺局部或大部炎症反应为主要特征的疾病，病情严重者可发生全身炎症反应综合征(systemicinf1.ammatoryresponsesyndrome,SIRS)及器官功能障碍。AP在全球范围内发病率为(4.073.4)/10万，近20年我国AP发病率持续上升，由0.19%上升至0.71%,大大加重了医疗和社会负担。2012年亚特兰大AP国际共识与分类定义了AP诊断原则，同时更新了AP相关影像学术语，对AP出现的胰腺及胰周并发症进行了详细的定义。2013年国际胰腺协会和美国胰腺学会制定的急性胰腺炎治疗的循证学指南明确了AP首次影像学评估、影像学红查和坏死评估的相关内容。2021年由中华医学会外科学分会胰腺外科学组及中华医学会急诊分会分别发布的中国急性胰腺炎诊治指南(2021)和急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识中，明确了影像学检查指征的循证学依据，肯定了影像学在AP诊断、严重程度评估、并发症诊断和治疗随访中的重要作用。但这些指南均未涉及影像学报告评估的具体内容和具体方法，易造成影像科医师对影像学表现的认识和描述不一致，导致漏诊和误诊.此外规范化的影像学报告可以为临床提供标准化病情评估和治疗决策的依据，有利于临床医师制定个体化的治疗方案C为规范我国AP的影像学诊断，由中国医师协会胰腺病专业委员会、中华医学会放射学分会、国家消化病临床医学研究中心(上海)、上海市医学会放射诊断质控中心和中华胰腺病杂志编辑委员会牵头，组织影像医学、内科学、外科学、急诊医学、病理学、循证医学等领域的专家，以世界卫生组织指南制定手册为依据，参考美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）、世界卫生组织颁布的国际疾病分类（第11版）»,对AP影像学相关问题进行系统评价和研究；根据指南研究与评价工具（appraisa1.ofguide-1.inesforresearchandeva1.uation,AGREE11）和国际实践指南报告标准（reportingitemsforpracticeguide1.inesinhea1.thcare,RIGHT）,同时查阅已发表的文献，并广泛征询专家意见，采用改良De1.Phi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对AP影像学检查方法、报告评价指标及标准等问题，共提出了17条推荐意见。由海军军医大学第一附属医院放射诊断科成立指南起草小组起草和修订，最终制定了中国急性胰腺炎影像学诊断报告规他循证学指南。本指南使用者为胰腺疾病诊治多学科专家和影像科医师等专业人员，指南制定的目标人群为CP患者。本指南已在国际实践指南注册平台（http:WW2023CN474）。本指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE）方法，将证据质量分为高（八）、中（B）、低（C）、极低（D）4个等级，将推荐意见分为强、弱2个级别。一、卷断AP时是否偌要进行彩像学检查？推荐怠见1：已经明确AP病因或怀疑重症恁性胰腺炎（Severeacutepancreatitis,SAP）时应进行影像学检查。对于临床症状和实龄室检杳确定的轻症恁性腺朦炎（mi1.dacutepancreatitis,MAP）,影像学检查不是必证据质量：A推券霾度：«AP的诊断标准需满足以下3项标准中的2项：（1）上腹部持续性疼痛；（2）血清淀粉醐和（或）腑肪酶浓度超过正常参考值上限3倍；（3）腹部超声、CT.MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。若单独使用第2个标准，可能会导致约1/4的AP患者漏诊。因此，当患者临床症状或实脸室检杳结果不确定时，账像学检查的目的就是格助确诊AP。腹部超声对于AP及其并发症的诊断价值有限，常用于评估书无胆管扩张或结石，早期识别胆管结石对患者预后有积极的影响。CT和MRI可以综合评估胰腺及胰周坏死程度及积液情况，有利于指导治疗决策，并可评估有无伴随的胰腺肿痛等，对患者预后有一定的预测价值。MRI检测SAP的灵敏度为83%,特异度为91%,高于CT（灵敏度为78%,特异度为86%）。一项急诊收治的1305例AP患者的回顾性研究结果表明，对于临床症状和实验室检直确诊的AP,且无严重的并发症时，无需再行CT检杳，以减少患者辐射暴露和医保支出。二、首次CT增薮检查AP的时机推荐意见：首次CT增黑检查的隹时间为AP发病72-96h后。证据质量：A推再裁度：»AP患者病程早期(症状出现后的72h内)胰腺实质和胰周改变轻，不易发现病变，此时行CT增强检查容易低估AP的严重程度。早期不适当的CT增强检杳还可能延长住院时间，不仅不能改善患者临床预后，还有对比剂过敏和肾毒性的风险。本指南建议忏次CT增强检查应在AP发病7296h后进行,这个时期胰腺实质及胰周改变更明显，可以通过CT增强进行更准确的诊断和定量评估。三、MRI检查AP的适应证推荐意见：病因不明，孕妇、儿窟，借要多次影俅爱查评估病情以及有碘过敏或急性哥功能不全病史的AP羸者，可行MRI检查。证据质量：A推荐普度：SMR1.的优势在于：(1)平扫TI加权成像(T1.-weightedimaging,T1.WI),T2加权成像(T2-weightedimaging,T2WI)及扩散加权成像(diffUSionWeightedimaging,DWI)诊断胰腺坏死的效能与CT增强相当；(2)T2WI由于软组织分辨率高，对于液体积聚的成分尤其是固体与液体成分的比例显示明显优于CT;(3)脂肪抑制T1.力I1.权成像(fatsaturatiOnTI-weightedimaging,FS-T1.WI)显示有无合并出血较CT灵敏；(4)疏共振胰胆管造影(magneticresonancecho1.angiopancreatography,MRCP)显示胰管有无狭窄、扩张或中断，有无胰腺分裂以及有无假性囊肿等方面优于CT;(5)无电因辐射。因此MRI检杳对于AP病因不明，孕妇、儿童AP患者和需要多次影像更查评估，以及有碘过敏或急性肾功能不全病史的患者具有一定优势。此外，MR1.的T2WI序列方利于观察AP中胰周积液信号是杏均一，从而判断AP有无出血和(或)组织坏死。然而MR1.也方其不足之处，如对胰周坏死物中气泡或气体的显示不如CT敏感，扫描时间过长可能导致部分SAP患者难以完成检查，且费用较高。四、AP时廉形态在影像学上的表现推荐京见：AP时胰藤形态影像学表现为体积局限性或弥漫性增大，边建模糊。证据质量：A推荐强度：强约20%的AP患者由于病情较轻，腆腺大小形态近似正常。间质水肿性胰腺炎(interstitia1.edematouspancreatitis,IEP)由于胰腺血管扩张、血流时增多和血管通透性增加，胰腺组织水肿，导致胰腺体积轻至中度增大，轮廓不规则。当病情进展到急性坏死性胰腺炎(acutenecrotizingpancreatitis,ANP)时，胰腺体积可呈显著的弥漫性肿大，胰腺轮廓模糊甚至消失。AP时胰腺形态在CT和MRI上可表现为体积局限性或弥漫性肿大，边缘模糊。虽然在较多已经发表的研究中基于胰腺影像全自动分割获得胰腺体积已初步实现，对于有条件的医院应当将此参数纳入影像学报告，但由于自动化获取胰腺体积尚无成熟的软件上市，难以在各个筏疗机构普及。胰腺体积增大的判断标准可以采用测殖胰腺实质厚度。根据文献报道，人体平均胰腺厚度为21.8mm.由于随着年龄的增加，胰腺实庾出现萎缩，因此老年人下限值为14mm可以认为是正常范律I。评估AP体积是否增大可以参照患者自身正常胰腺部分；AP未发作前的影像学值也是重要的参考依据。五、胰腺实质厚度如何费?报存意见：选择横断百门静脉期图像，垂直于腰朦长轴，分别漏腴头、族体、腺尾部的前后径，三者取平均值。渊量时If避开周围血管，同时避开主胰管（或潴所得前后径以去主腺管直径）°证据质量：C推荐普度：W本指南推荐采用胰腺前后径的测量值作为胰腺原度的替代，此方法简单、易操作。具体测显方法为选择横断面门静脉期图像垂直于胰腺K轴进行（图1）,胰头部的前后径在肠系膜上静脉右侧进行测豉（图1A）,胰体部的前后径在椎体左缘的延长线上进行（图1B）,胰尾部的前后径在左肾内边界的延K线上进行（图1C）。测盘时需避开周围血管。此外，由于胰腺实质不包括主胰管，因此测耻其厚度时应同时避开主胰管，或测猿所得前后径减去主胰管直径.1.MB<Ma.AMMfNNMMMt:n«.MHf1.1.iBBr.h1t>11<.MGB4'ncantftw.MVi<n<anMV.*n>六、如何评估廉1»实质坏死？推荐意见6:胰腺实质坏死表现为CT增蠹后腺脓实质蠢化充配（<30HU）或无蠢化区域，坏死检国分为30%>30%,证据质量：B推荐我度：S胰腺实质有无坏死是鉴别IEP和ANP的关犍。胰腺实质有坏死时可诊断为ANP,但无坏死时并不能直接诊断为IEP,还需要观察才无胰周坏死。胰腺实质的坏死和坏死范的大小与患者有无并发症（如合并感染、器官功能衰竭）及预后密切相关。因此，影像学评估有无坏死和坏死范用至关重要，可指导临床医师判断是否需要进行坏死清除术。由于胰怖的激活对胰腺组织产生自噬，导致胰腺组织坏死，坏死的胰腺组织缺乏血供。因此，胰腺CT增强扫描后，坏死的胰腺实质在注射对比剂后表现为强化减弱或无强化CCT增强显示任何胰腺实质密度30HU时应怀疑存在胰腺实质坏死C胰腺实质坏死最初可能表现为均匀，但随着坏死组织逐渐液化，坏死区可能变得不均匀。故评估坏死范国建议选择在动脉晚期（胰腺实质期）进行，因为胰腺实质坏死在该期相强化减弱或无强化，而正常胰腺组织在该期相强化程度最显著，两者此时容易相鉴别。根据胰腺坏死体积占整个胰腺体积的比例，将胰腺实质的坏死范围采用三分类法，即30%、30%50%.5O%o但新的改良CT评分系统中将胰腺实质坏死范困仅分为30%（图2A）和30%（图2B、2C）的两分类法。研究表明两分类与三分类相比，在评估AP严重程度方面差异无统计学意义，旦简化了评估内容。ff11WK*M*jkN*KC.*MIR>m.4>49Mfi4B<13X.t>推荐意见7:胰外坏死表现为腰周和邻近腹膜后的脂肪坏死.证据质量：C推荐蠹度：W胰外坏死体积与AP患者的预后高度相关，当腹外坏死体积>100m1.时，预测发生器官功能衰竭或感染的灵敏度和特异度分别为95%（19/20）.83%（142/172）。较多研究表明，单纯腹外坏死的AP患者其预后好于胰腺实质坏死，因此早期准确识别潜在的胰外坏死,对于确定AP进展和指导临床决策至关重要。胰外坏死表现为胰周和邻近腹膜后的脂肪坏死，脂肪坏死定义为脂肪浸涧、液体积聚、液体和固体成分同时积聚CAP患者炎症过程中，山干脂肪怖的释放，胰外坏死表现各异。CT和MR1.是诊断胰外坏死的主要方法，根据胰外间隙受累程度，胰外坏死的评估包括以下7个位置：（1）腹周间隙；（2）肠系膜根部；（3）横结肠系膜区；（4）胃脾韧带区；（5）肝十二指肠或胃肝韧带区；（6）右侧肾旁前或后间隙；（7）左侧肾旁前或后间隙C需注意的是，AP发病3d内的胰外坏死在影像学上与急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticf1.uidco1.1.ection,APFC）表现相似，均表现为均匀的液体密度或信号。MRI尤其是脂肪饱和的T2WI（脂肪抑制T2WI）序列对胰外的液体和非液体成分积聚的显示比CT更敏感，因此MR1.在诊断早期胰外坏死方面优于CT。八、AP局部并发症的评估内容推荐意见8:AP局部并发症的评估包括是否存在APFC、膜朦假性爽JH>（pancreaticpseudocyst,PPC）、急性坏死物积聚（acutenecroticco1.1.ection,ANC）包裹性坏死（wa1.1.ed-offnecrosis,WON）证据质量：A推荐强度：fi根据液体积聚发生的时间及形态将AP局部并发症分为APFCPPC、ANC、WON4种亚型。前2种发生在IEP中，而后2种发生在ANP中。区分肤周局部并发症的类型非常重耍，有利于对AP患者进行更精确的分层，从而采取不同的干预措施。APFC和ANC较少发生感染，大多数无需干预；PPC多数会自行消退，无症状者可选择CT或MR1.进行随访，而有症状者（如疼痛、体重减轻、不同程度的目或十二指肠梗阻、胆道梗阻等）可考虑进行经皮引流、内镜或手术治疗；WON的治疗从外科手术消创转变为“升阶梯治疗”，即首先进行经皮引流或经内镜的入路，经皮引流后必要时（如发生感染）再进行微创入路（如视频辅助腹膜后消创、腹腔镜手术清创、经胃内引流等）。AP时部并发症的影像学特征见表U表1急性腆腺炎后部并发症的像学恃征与巫并发症发病时M（W）CS部位彩像学特科急性ID周湛体极富<4间面水肿性状腺炎MM无明确衰啜.均匀液性Sf度或信号胰腺我性囊肿>4何破水肿性腆腺炎MM育完整囊密均匀液性宙度或例号急性环跄物<4给性坏北就嘛和无明确囊”.不均匀枳*性ns腺炎（或）就周方液性密度或信号位废性坏死>4急性坏死性胰腺炎景和有完整囊壁、不均匀（或）收用*液性密度或信号九、影像学如何评估APFC?推荐意见9：APFC表现为腺外均匀、无壁的液体积聚。证据质量：A推荐覆度：BAPFe为发生于IEP患者发病后4周内的胰周液体积聚，超过半的APFC会自发性消退，很少演变为PPC°CT表现为无明显囊曜的积液,围绕或贴近胰腺，其内密度均匀（图3A）°MR1.表现为胰外条带状、片状TIW1.低信号或T2WI高信号，且信号均匀。“B.t>>ttKttMVftffMtttM<mrIC.!h>rtffHn1.ttfIIWIUHtWW.'）0."»十、影像学如何评估PPC?推荐怠见10：PpC表现为廉周有完整衰壁的无萼化的纯液体枳聚。证据质量：A推荐强度：强PPC更常见于慢性胰腺炎，AP中多见于IEP患者发病后4周以上，表现为胰周有完整囊壁的积液区，其内无固体坏死物，囊壁可伴轻微炎症。10%20%的APFC未被吸收时可演变成PPC。大部分PPC可由主胰管或分支胰管破裂引起，胰液渗漏导致局部持续的液体积聚，通常雨要4周以上形成，无可见的胰腺实质坏死。CT表现为胰周有完整囊壁的无强化的纯液体积聚（图3B）。在MR1.上PPC表现为胰周有完整囊壁的类圆形异常信号影,囊壁在T1.W1.和T2WI均呈低信号，囊内液体呈均匀的T1.WI低信号、T2WI高信号，偶尔可见囊肿与主胰管相连。十一、影像学如何评估ANC?推荐意见11：ANC表现为腴内和（或）胺周积液区中包含不同数的固体坏死物和液体。证据质量：A推荐强度：强ANC发生于ANP患者发病后4周内，一个积液区中可包含数最不等的液体和坏死组织，坏死累及胰腺实质和（或）胰周组织，可扩散至网膜囊和肾冏间隙，AP发病1周后影像学通过区分胰腺实质有无坏死以及胰周液体积聚是否均匀可将ANC和APFC区分开来.ANC的CT影像学表现为位于胰内和（或）胰外无明确囊壁的积液区（图3C）,其内包含不同数场的固体坏死物和液体，表现为不均匀（部分病灶在早期可表现为均匀）的非液性密度；MRI表现为胰腺内可见不同程度强化的坏死灶，和（或）膜周条片状T2WI水样信号的破案状、斑片状碎片影（提示胰外坏死），胰周液体积聚呈现混杂性信号，T1.WI上积液内出现斑片状、大片状稍高信号影（提示血性积液）。十二、彩住学如何评估WON?推卷意见12:WON表现为腺内和（或）廉同积液区含有固体坏死物，且有完整的衰星.证据质量：A.推考裁度：»WoN发生于ANP患者发病后4周以上，表现为胰腺内和（或）胰周成熟的坏死区，有包裹良好的炎性囊壁。CT表现为位于胰内和（或）胰周的积液区内方异质的液体和非液体密度，伴有不同程度小腔室；有包裹良好的完擦囊壁（图3D）。WoN含非液性物质，主要是坏死的胰腺组织碎片和胰周脂肪组织CMRI±T2WI在显示WON方面优干CT,可以更清晰地显示WoN内部非液性物质的细节特征，囊壁在T1.W1.呈等或稍低信号，增强扫描呈轻中度环形强化；内容物均呈复杂性，即以液体信号为主，同时含有絮状、藕丝状、条带状坏死组织游离其中；坏死组织在T1.W1.呈稍低、等、稍高的复杂信号，T2WI呈低信号，增强扫描无强化。WON病灶可以位于胰周，或者肤周、胰内同时累及，MRI更易于明确病灶与主胰管之间的关系，指导临床治疗。影像学报告需描述WON的位置和大小。大小需要选取图像最大平面（横断位、效状位、矢状位）的最大层面测最长、短径.与PPC一样，WON含有液体并有厚的强化壁。但与PPC不同的是，WON含有坏死的脂肪和（或）胰腺组织，在CT增粥和MR1.上均可以很好地显示为液体中的非液化碎片。随着超声内镜在AP局部并发症诊治中的广泛应用，WON内部非液化的坏死组织在超声视野下表现为液体回声中不规则团块状中强回声光团，后方常伴有声影的衰减，对WON的诊断具有特异性。十三、彩住学如何评估ANP有无染性坏死？推卷意见13:影像学表现为积液内存在淋离气体，或MRI中DWI发现积液存在商信号时提示ANP可能存在染性坏死。证据质:B推荐91度：»ANP患者中约30%发生感染性坏死。一旦发生感染性坏死，病死率高达15%30%o因此，应及时识别感染并重视存在感染性坏死者的治疗。影像学检杳如CT、MR1.可无创评估有无感染性坏死。CT上发现积液内存在游离气体是确定感染性坏死的个重耍征象，但大多数感染早期可无气体存在；同时需排除体外引流管、经胃支架、肠窿等外界引入气体引起的假象。除游离气体这一征象外，MRI中的DWI发现积液存在明显高信号时，高度提示存在感染，其准确度高达95.2%,高于CT的80.9%。当积液中出现感染时，由于蛋白质和炎症细胞含量增加而在DWI上表现为弥散受限高信号。ANC和WON含有丰富胰酶的坏死性液体，边缘被坏死的胰腺组织和腹膜包IM,当发生感染时，积液中的蛋白质含最增加而且高信号。十四、其他并发症的评估内容？推荐意见14:其他并发症的评估包括胰管中断综合征(di88nnectedpancreaticductsyndrome,DPDS)、胸腰、腹应出血、血管并发症。证据质量：低推荐，度：弱DPDS定义为胰腺中段的主腆管完全断裂(图4A),胰管断裂部位的远端尚存在有外分泌功能的正常胰腺，导致胰液渗漏到胰周组织或其他器官。胰管中断可能导致患者持续存在胰周积液、腹水、胰瘦等，这将使患者的生活质显下降，并占用大里医疗资源。由于DPDS治疗的成功与胰管断裂的程度和位置相关，因此及时准确地诊断有助于指导临床医师判断是否需要对患者进行远端胰腺切除术、胰腺空肠吻合术或长期放置内镀支架。DPDS的诊断方法有CT、内镣逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecho1.angiopancreatography,ERCP)MRCP或胰泌素剌激磁共振胰胆管造影(secretin-stimu1.atedmagneticresonanceCho1.angiopan-Creatography,S-MRCP）OERCP目前被认为是诊断DPDS的金标准，但它是一种有创手段，存在胰腺坏死继发感染、出血、穿孔等并发症的风险。CT增强诊断DPDS的灵敏度约80%,MRCP和S-MRCP分别为100%和83%,其中CT增强对胰管整体难以显示，因此建汉将MRCP或S-MRCP作为DPDS首选诊断方法。4tn*<eMttf*tfatt11iR会ffr中a技.8Cm湾rti4小48.)janntrtrHi.cfI>.c力A1.Mx0e,MMCTCD1.tW!出口十二看IiQttrH或射好*«40.>肠樱为胰周坏死物积聚侵蚀邻近的肠管所致。Maatman等报道，ANP患者中肠瘦发生率约8%（44/578）»Banter等研究发现，十二指肠痍与患者病死率增加有关，存在肠屡时应行外科手术治疗。CT或MRI表现为胰周坏死物中存在游离气体，并与邻近水肿增厚的小肠或结肠相通（图4B）,增强显示局部增厚的小肠或结肠壁不连续，伴有明显强化。CT或MR1.报告中需明确肠瘦的部位（十二指肠、空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠、直肠）。腹腔出血与患者高死亡率有关，通常由假性动脉瘤引起，少部分由胰液直接侵蚀主要血管引起C腹腔出血在CT上表现为平扫积液密度超过55HU（图4C）,MRI上T1.W1.旦高或稍高信号，增强后无强化C血管并发症主要包括静脉血栓、假性动脉施和胰源性口静脉高压。If1.1.管并发症与AP的严重程度有关，虽然在MAP中少见，但在SAP患者中高达50%,若不及时发现和处理，可能导致高死亡率。静脉血拴和假性动脉瘤通常出现在AP病程的后期，致死率高达12%,临床表现为消化道出血或腹膜腔出血。脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉是AP患者常见的血栓形成部位，与AP炎症及坏死累及的部位有关，CT或MR1.增强静脉期显示上述静脉血管内充盈缺损。AP患者胰腺及胰周并发症如ANC、PPC>WON均会对邻近动脉（如脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉）腐蚀，可形成假性勖脉瘤导致动脉出血，CT或MRI增强显示上述动脉血管周围圆形或类圆形病变，其内见血池样短暂强化（图4D）。胰源性口静脉高压可能导致患者消化道出血.：胰源性门静脉高压在CT或MR1.增强上显示牌静脉、胃底静脉等迂曲扩张，可伴有腹壁除脉或腰升静脉等侧支循环开放。十五、AP合并症的评估内容推卷意见15:AP合并症的评估包括胆系结石、慢性腴腺炎、胰腺分裂府腰腺肿痛。证据质量：低推荐强度：弱胆总管结石继发的胆源性AP在临床中常见，通常需要内镜下取石。CT平扫可显示胆囊、胆总管内的类圆形高密度结石影。MR1.的T2WI可显示胆囊、胆总管腔内的类圆形低信号充盈缺损影.一项关于胆源性AP患者的研究发现，MR1.对胆总管结石的灵敏度为93.3%,显著高于CT的66.7%11CT或MRI影像学报告中应对结石的部位（胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管）及结石的大小进行描述。超声内镜是诊断胆总管结石灵敏度最高的影像学检杳，但作为有创检杳，仅适合于CT或MR1.难以确诊时C首次发作的AP患者中，约17%的患者后续出现曳发性AP,近8%的患者在5年内进展为慢性胰腺炎。慢性胰腺炎表现为胰腺萎缩、主胰管扩张或串珠样改变.CT平扫显示胰管内可见高密度结石和（或）胰腺实质内斑点状钙化灶，MR1.上T2WI显示胰管内结节状低信号充盈缺损影。CT或MRI显示胰腺萎缩、主胰管扩张或串珠样改变亦或胰管结石时，需要报告患者是否存在慢性胰腺炎。MRCP图像可清晰显示胰腺分裂时主胰管及副胰管的汇合情况，有无胰腺分裂对熨发性AP的病因诊断至关重要.影像科医师需要仔细观察是否有胰腺分裂，如果有，需要进一步分型。一项纳入34项研究的荟革分析结果显示，SMRCP对胰腺分裂的诊断效能明显高于MRCP,但临床实践中S-MRCP因需要注射促腆液素而应用受限，而MRCP无需注射药物即可全面评估胰胆管情况。CT增强虽然可能有助于识别胰管解剖结构的变化，但灵敏度较低（50%60%）,尤其是当胰腺疾病如胰腺炎及其并发症掩盖了胰管系统时，因此不推荐CT增强评估胰腺分裂。胰腺肿痛继发匕游胰管梗阻时可诱发胰腺炎。研究表明65岁以匕胰腺癌患者中1.4%59%可伴发AP,此时需行CT或MR1.增强扫描，以发现隐匿在胰腺炎背景中的肿瘤病灶，避免贻误病情，指导患者后续治疗方式的选择。十六、如何评估AP的产程度？推荐定见16：采用改良的CT产指数（modifiedmputedtomographyseverityindex,MCTSI）评分评估AP的产重程度。证据质量：低推荐强度：弱临床上有不同的评分系统预测AP的严重程度和预后。Ranson评分最早用于评估AP严重程度，涉及11个指标（入院时评估5个，48h后评估6个），虽然RanSon评分23分时评估AP严重程度的灵敏度（83.9%）和特异度（78.0%）均较高，但它需要在患者入院48h后才能完成评估，这可能错过了潜在的最佳治疗时机“急性生理与慢性健康评分U（acutephysio1.ogyandchronichea1.theva1.uation11,APACHE11）主要用于评估重症监护室患者的死亡率，APACHEU分提示SAP,其灵敏度65%83%,特异度77%91%,但该评分涉及14个指标，过于豆杂，限制了其应用。床旁急性胰腺炎严重度评分（bedsideindexforseverityinacutepancreatitis,BISAP）仅涉及5个指标（血尿素氮25mg/d1.、精神状态受损、SIRS、年龄6。岁、24h住院期间胸水），是一种简便方效的评分方法，可以在24h内完成评估，其精确度与APAeHEn相似，但需要临床医师基于患者的临床症状、实验室检杳和影像检杳进行综合评估。1990年，Ba1.thazar等开发了一种基于CT增强的评分系统，即CT严重指数（computedtomographyseverityindex,CTSI）评分，它结合了胰腺和胰腺外炎症以及胰腺坏死程度，在临床上应用广泛。CTS1.评分将胰腺坏死他用分为G30%、30%-50%.>50%。2004年，针对CTSI的一些局限性，一种改良的CT严重指数（modifiedComPUtedtomographyseverityindex,MCTSI）评分被提出。与CTS1.相比，MeTS1.评分（表2）纳入了,腹外并发症的评估，且简化了胰腺实质坏死的评估（无、30%>>30%）,总评分为10分，分值越高提示患者病情越严垂（轻度：。2分；中度：46分；重度：810分）。MCTS1.评估的AP严重程度与瑞甘功能衰竭的发展之间存在显著相关性，且观察者之间变异性相似。一项基于397例AP患者的研究表明，MCTSI与CTSI在评估AP严重程度方面差异无统计学意义，但两者比APACHEn评分更能准确地诊断AP严重程度.因此，本指南推荐采用MCTSI评分对AP严重程度进行评估。»2改良的Cr产直指Wtif分oMMM<4*MWfi'2WWHSM*W<WttWWft4丈K坏北MiF*1.02*»«>»»4外并发力：向口机*1.>K.*Wa同/等2十七、AP治疗康复后是否需要影像学的访？推荐意见：AP治疗康复后得要影像学Bt访。证据质量：C推荐疆度：弱首次诊断AP的患者中，15%25%病因不明。一项基于人群的队列研究表明，在初诊AP后的10年随访中，首.次诊断胰腺癌的风险增加,OR值高达19.28(95%CI14.62-25.41)。对于首次发作病因不明的40岁以上AP患者，若首次CT增强或MRI增强未见胰腺肿痛，应在3个月以后再次进行CT增强或MRI增强或超声内镜检直，12-24个月后选择另种检查方法随访，以排除可能存在的院匿性胰腺肿痛。综上所述，本指南以循证医学证据为基础，对AP的影像学检查和报告内容提出11个强推荐意见和6个弱推荐意见，形成AP影像学诊断规范报告(表3),有利于未来规能影像报告内容，提高报告完整性，加强影像科医师与临床医师的沟通效率，增强患者在不同医院就诊的报告互认度，增加研究数据的可访问性，因此具有较强的推广价值。这必将为AP的精准诊断、病情评估提供标准化评估手段。