慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南2024（完整版）.docx

慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南2024（完整版）摘要慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）属于第四大类肺动脉高压（PH）,以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重塑为主要痛理特征，继而引起肺动脉管腔狭窄和（或）闭塞，肺血管阻力进行性升高，最终可导致右心衰竭甚至死亡。近年来CTEPH领域诊断及治疗进展迅速，口益增多的患者得到及时、正确的诊断与病情评估.尽管如此，在CTEPH规范化诊治技术推广、CTEPH中心建设等方面还需进一步加强。为了更好指导我国的临床实践，经过多学科专家研讨和镌尔菲专家论证，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学蛆、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组及全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组联合多学科专家制订了慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024）。本指甫系统评价了国内外CTEPH相关循证医学研究资料，提出符合我国临床实践的推荐意见，主要内容包括：定义、流行病学、发病机制、诊断与评估、治疗与管理，以期进一步规他我国CTEPH的临床诊疗工作。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ChroniCthromboembo1.icpu1.monaryhypertension,CTEPH）是以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管术蝌为主要病理特征的疾病，慢性血栓与血管电诩引起肺动脉管腔狭窄和(或)闭塞，肺血管阻力进行性升高，及终可导致右心衰竭甚至死亡，属干肺动脉高压(pu1.monaryhypertension,PH)的第四大类】。近年来，CTEPH领域进展迅速，随着手术、介入技术的广泛开展以及靶向治疗药物的应用，CTEPH患者的预后显著改善。另一方面，CTEPH的诊治又相对复杂，需要呼吸与危重症医学科、心血管内外科、影像科、麻醉科等多学科专家共同制订诊治方案，但不同学科对其认识存在差异，临床诊治亟待规范2o国内发表的肺血栓栓塞症诊治与预防指南3、肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)4对CTEPH诊断与治疗均有涉及，但一直缺乏专门针对CTEPH的诊治指南。基于此，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作物联合多学科专家制订了本指南。在指南制订过程中，系统评价了国内外CTEPH相关循证医学研究资料，提出了符合我国临床实践的推荐意见，有助于进一步规范我国CTEPH的临床诊疗工作。既往指南将PH血流动力学标准定义为静息状态下右心导管测得肺动脉平均压(meanpu1.monaryarterypressure,mPAP)25mmHg(1mmHg=0.133kPa),第六次国际肺动脉高压大会以及2022年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会肺动脉高压指南对PH的血流动力学定义做了修改5,将诊断标准调整为mPAP>20mmHg,将毛细血管前PH的肺血管阻力(Puhnonaiyvascu1.arresistance,PVR)阈值从3WU降低到2WUo为便于CTEPH的早期管理，本指南将CTEPH的血流动力学诊断标准定为满足mPAP>20mmHg、肺动脉楔压(PUImQnaryarterywedgepressure,PAWP)15mmHg和PVR>2WU0第一部分指南编写方法一、指南设计及整体技术路线方法指南设计与制订步骤依据2015年世界卫生组织指南制订手册6以及2022年中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)7.本指南的报告和撰写参考临床指南研究与评估系统11(TheAppraisa1.ofGuide1.inesforResearchandEva1.uation11,AGREEII)8和国际实践指南报告规位(ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT)9o本指南小组应用AGREE11对相关性比较高的指南进行评价。通过筛选，最终纳入指南33部，其中英文指南26部，中文指南7部。4名研究人员应用AGREE11对纳入指南独立进行评价，演试验结果显示4名研究人员对评分条口的理解一致性较好。经过评价每部指南各领域的得分情况,对每部指南是否推荐使用的结果显示，18部(54.5%)指南被推荐使用，11部(33.3%)被推荐修订后使用，4部(12.1%)不推荐使用。二、指南注册与计划书的撰写本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册号：IPGRP-2021CN018）,读者可联系指南发起组织索要指南的计划书。三、指南工作组本指南成立了多学科专家工作组，包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、风湿免疫科、胸外科、心外科、影像科、基础医学和循证医学等。工作组成员按照主要职能，划分为：执笔专家组、证据评价组、统稿专家组、秘书组和外审专家组。四、利益冲突声明本指南工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。五、指南使用者与目标人群本指南供中国内科（呼吸与危重症医学科、心血管科、风湿免疫科等）、外科（胸外科、心外科等）、急诊科、药剂科、影像科及其他与CTEPH诊疗和管理相关学科的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为CTEPH患者。六、临床问题遴选和确定（1）通过系统检索PH和CTEPH领域已经发表的指南和系统评价，初步收集临床问题408个；（2）对初步收集的临床问题进行去重合并，然后邀请临床医师对其进一步修改和补充，形成临床问题139个；（3）在中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组（41位专家）、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组（48位专家）和全国肺栓塞-肺血管病防治协作组葩闱内进行问卷谢查，对临床问题按其重要程度进行17分打分。基于调杳结果，知终确定本指南需解决的25个临床问题-七、证据检索及筛选针对最终纳入的临床问题，按照“人群、干预、对照和结局”（PIeO）格式对其进行解构，然后分别制订检索策略，并进行系统检索。（1）检索Med1.ine%Embase.Cochrane1.ibrary、Epistemonikos-.CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价/荟萃分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查和指南等；（2）补充检索Uptodate和DynaMeC1.检索时间为建库至2023年1月21日。完成检索后，针对每个临床问题，均由4名证据评价组成员两两一组独立按照标题、摘要和全文的顺序阅读筛选文献，纳入符合临床问题的文献并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。八、证据质量评价证据评价与分级小组使用评估系统评价偏倚风险评价工具（assessmentofmu1.tip1.esystematicreviews,MSTR）39对纳入的系统评价/荟萃分析进行方法学质量评价，使用CoChrane偏倚风险评价工具（riskofbias,ROB,针对随机对照试验）40、诊断准确性研究的质量评价工具（qua1.ityassessmentofdiagnosticaccuracyStudies-2,QUADAS-2,针对诊断准确性研究）41、纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表（Newcast1.e-OttawaSca1.e,NOS,针对队列研究和病例-对照研究）42对相应类型的原始研究进行方法学质敬评价。评价过程由4名证据评价组成员两两组独立完成并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。九、证据和推荐意见分级证据和推荐意见分级采用推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）分级系统（表2、3）43,由兰州大学循证医学中心/GRADE兰州大学中心和北京大学公共卫生学院提供方法学支持。十、推荐意见形成共识专家小蛆基于证据评价与分级小蛆提供的CTEPH诊断、治疗安全性和有效性的国内外循证医学证据，同时考虑中国患者的偏好与价值观，干预措施的成本、利弊和可及性等，通过讨论形成初步的推荐意见。经过3轮德尔菲法和2轮面对面专家小组会，对推荐意见达成共识，最终形成24条推荐意见。十一、指南的撰写和外事各部分初稿确定后，统稿专家蛆进行指南初稿整合。经统稿专家组审议通过后的指南初稿提交外审专家组进行审阅。根据外审专家组的反馈意见，执笔专家组对初稿进行修改，最后由指南专家组讨论批准指南的发布。十二、指南更新指南工作组计划在3年左右时间对本指南进行更新。更新方法按照国际指南更新流程进行44,45。十三、传播与实施指南发布后，指南工作组将主要通过以卜.方式对指南进行传播与推广：（1）在相关学术期刊发表；同期编写指南精简版及详细解读手册；（2）出版与指南相对应的医师版、患者版及基层版，在相关学术会议中进行解读和推广；（3）在国内不同区域、不同学科组织指南推广专场，确保临床医师充分了解并正确应用本指南；（4）通过微信、网络和其他媒体进行推广。本指南推荐内容的主要特点：（1）系统评价国内外指南和循证医学研究数据，并与国人临床实际情况相结合；（2）提出符合中国国情及临床实践的CTEPH诊断与治疗流程；（3）提出疑诊、确诊、求因和病情评估的诊断策略；（4）强调手术、介入与靶向药物多模式治疗的重要性；（5）重视早期预防、籁查、风险预测、诊治、康复等全流程的随访管理；（6）提出我国CTEPH中心建设标准；（7）强调多学科团队讨论与决策的重要性。第二部分流行病学与危险因素一、流行病学由于临床认识不足及筛杳手段的限制，CTEPH患病率难以准确评估，据欧洲注册研究资料推测,CTEPH的总体年患病率为3.2/100万50100万，不同国家、种族间存在差异46-49。目前认为，CTEPH是急性肺血栓栓塞症（pu1.monarythromboembo1.ism,PTE）的远期并发症，资料显示，50%75%的CTEPH患者存在静脉血栓.栓塞症（Venousthromboembo1.ism,VTE）病史。对急性PTE的随访研究表明，急性PTE后2年的CTEPH发病率为O1%11.8%50-53,不同报道发病率差异较大，与CTEPH诊断相对困难、不同研究PTE患者的入选标准、随访时间及CTEPH检测手段等存在不同方关。国内一项研究对614例急性PTE患者进行随访，结果显示急性PTE后3年CTEPH的累积发病率为1.7%54。荟萃分析提示亚洲人急性PTE后CTEPH的发病率高于欧洲人（5.00%比1.96%）550欧美注册登记研究显示，CTEPH患者确诊的中位年龄为63岁，无性别差异，与我国的数据一致56-58;而H本的资料显示CTEPH患者女性占80%59O我国18个中心593例患者数据表明60,CTEPH患者1年及3年总体生存率分别为95.2%、84.6%随着CTEPH诊治方法的进步，患者生存率也逐渐改善。二、危险因素作为一种血栓栓塞性疾病，CTEPH发病的可能危险因素包括：（1）既往VTE病史，尤其是复发性VTE,特发性VTE,既往中危或高危急性PTE、诊断急性PTE时首发症状至确诊超过2周、诊断急性PTE时已有慢性血栓的影像学征象、急性PTE治疗不规整、急性PTE治疗3个月仍存在残余血栓等；（2）存在易栓症相关因素，如抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性、非。型血（与凝血因子叩水平升高相关）、脾切除术后、下肢静脉曲张、静脉置管或起搏器慢性感染、心室-心房分流等因素与CTEPH发病可能相关美第三部分发病机制与病理生理一、从急性PTE到慢性血栓栓塞性肺疾病（chronicthromboembo1.icpu1.monarydisease,CTEPD)目前认为，急性PTE患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓不能完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化、纤维瘢痕化，阻塞肺血管床，继而演变成CTEPD1.CTEPD是指在3个月以上规范抗凝治疗后，患者仍表现为劳力性呼吸困难等症状，且影像学提示慢性血栓栓塞，包括肺通气濯注(VentiIation/perfusion,V/Q)显像提示存在与肺通气不匹配的多个肺叶和(或)肺段分布的灌注缺损，且CT肺动脉造影(computertomographypu1.monaryangiography,CTP)或肺动脉造影显示肺动脉慢性血栓拴塞征象。CTEPD患者可有或无PH,伴有PH者即为CTEPHe慢性血栓常富含胶原纤维，并表现有不同程度的新生血管形成、血管再通，部分见粥样硬化病变。当然，不同部位的慢性血栓病变病理改变存在差异62,630二、慢性血栓栓塞与肺血管重塑除慢性血栓的机械性阻塞外，CTEPH同时存在与动脉性肺动脉高压(pu1.monaryarteria1.hypertension,PAH)类似的肺血管重期，尤其是直径50500m的毛细血管前肺小动脉，包括血管内膜纤维化，增殖性、纤维肌性改变，血管壁增厚。此外，肺静脉和肺泡毛细血管也可产生继发性改变，表现为肺静脉部分阻塞(类似肺静脉闭塞病)、毛细血管不同程度增殖(类似肺毛细血管痛样增生症的改变)。目前认为，肺血管重塑的发生可能与以下机制有关，一是慢性血栓栓塞导致的肺血流而:新分布,非栓塞部位肺动脉血流剪切力增加；二是支气管动脉代偿性扩张，且与栓塞部位远端的肺动静脉之间存在分流，导致栓塞部位的远端血管继发重塑1,64。三、右心功能改变与PAH类似，CTEPH肺血管阻力增加，右心室后负荷增大，逐渐出现右室肥厚、扩张、功能不全，右房也多有明显扩大。此外，在部分无PH的CTEPD患者中，也发现右心室舒张功能障碍的证据65。有研究提示，与PAH患者相比，即使PVR相似，CTEPH患者的右心室适应能力也相对不足66o四、呼吸功能改变肺动脉狭窄或闭塞导致肺血流灌注缺损，肺通气血流比例失调，产生低氧血症和（或）低碳酸血症。合并胸腔积液时，呼吸困难及低氧血症进一步加重“另外，除心肺功能异常外，CTEPH患者外周组织摄氧水平可有F降，即使在接受手术和介入治疗后，部分患者也可能难以完全逆转67。第四部分诊断CTEPH的诊断包括疑诊、确诊、求因及病情评估四个方面，需要通过危险因素、临床表现、实验室检杳、影像特征及血流动力学参数等综合判断。一、临床表现CTEPH最常见的症状为劳力性呼吸困旌，其他症状如胸闷、咯血、晕厥和胸痛等68,CTEPH患者由于支气管动脉代偿性扩张，咯血(4.8%)比PAH(0.6%)患者更常见69。对于急性PTE后持续存在或逐渐出现的劳力性呼吸困难患者，应考虑CTEPH的可能70。CTEPH常见体征包括紫纣、颈静脉充盈或怒张，听诊肺动脉墙区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。少数患者由于肺动脉血栓不完全堵塞致血管狭窄，肺部可闻及血管杂音C随着右心功能不全的加重，患者可表现为踝部、下肢甚至躯干部位水肿，下肢皮肤色素沉着，少数患者甚至出现卜一肢皮肤反复演疡C二、实验室及辅助检查(一)血液学检查血液学检查有助于筛查CTEPH的病因、评估病情严重程度。易栓症(包括遗传性和获得性)相关检直，如蛋白C、能白S、抗凝血版'同型半胱叁酸、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗02糖蛋白1抗体等，对于血栓形成的病因筛杳具有重要价值11。利钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）或N-末端利钠肽前体（N-termina1.pro-brainnatriureticpeptide,NT-PrOBNP）、胆红素、尿酸水平可用于评估病情及指导治疗。动脉血气分析可表现为低黛血症、低碳酸血症等。（二）心电图CTEPH心电图表现与其他PH相似，主要表现为V1V4导联的ST段异常和T波改变、肺性P波、电轴右偏、右室肥厚、顺钟向转位、右束支传导阻滞等，正常心电图并不能排除CTEPH。（三）胸部X线CTEPH胸部X线特征包括区域性肺血管纹理稀疏或缺失、局部肺野透亮度增加、局限性肺不张、胸腔积液、肺动脉段凸出、中心肺动脉扩张以及右心房和右心室扩大等71,但对CTEPH诊断的灵敏度、特异度相对低。（四）超声心动图超声心动图是诊断和评估PH的重要检查方法，可以初步筛查PH的可能性，并可初步筛杳PH的病因，如先心病、心肌病、濯膜病等，对CTEPH的鉴别诊断具有价值。常见征象包括主肺动脉及左右肺动脉干增宽、三尖瓣反流峰值速度增加、右心室增大和(或)室壁增厚、室间隔平直、下腔静脉吸气塌陷率降低等72,73c对于血栓位于肺动脉主干的CTEPH患者，超声心动图可能发现相应部位的异常回声。既往存在PTE病史的患者如果活动耐力减退不能用其他原因解秣时，若超声心动图没有诊断PH,可进行负荷超声心动图或运动右心导管检杳。(五)肺功能与心肺运动试验(cardio-pu1.monaryexercisetesting,CPET)肺功能检查有助于筛查引起劳力性呼吸困难的疾病原因，CTEPH患者由于肺血管阻塞、肺小动脉病变以及肺内分流增加等因素，导致通气/血流比例失调，肺功能常出现轻度到中度的弥散功能障碍CCPET多表现为峰值摄氧IS(peakoxygenuptake,peakVO2)卜降、呼气末二氧化碳分压(end-tida1.partia1.pressureofcarbondioxide,PETC02)卜.降、生理无效腔/潮气最比率(Vd/Vt)增高及二氧化碳通气当量(venti1.atoryequiva1.entforcarbondioxide,VEVCO2)升高等，I1.PETCO2卜降程度较PAH患者更明显74,75。(六)核素V/QCTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个呈肺段或亚段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配。V/Q显像对CTEPH诊断的灵敏度高达96%97%76,如V/Q阴性可基本排除CTEPH诊断，因此，V/Q显像目前被认为是疑诊CTEPH的首选筛查方法，其中，V/Q断层显像，即单光子发射计算机断层成像术(SingIC-PhOtonemissioncomputedtomography,SPECT)较平面显像灵敏度更高770临床也可用低剂量CT替代通气显像，该方法假阳性率可能增加.其他疾病也叮表现类似CTEPH的V/Q特征，如肺动脉肉瘤、肺动脉炎、纤维素性纵隔炎等，需结合临床及其他影像学检杳进行鉴别C(七)CTPACTPA对于明确肺动脉阻塞性病变部位和性质、评估治疗策略以及鉴别其他类型肺血管病变具有重要价值。CTEPH的直接征象包括肺动脉内偏心附壁充盈缺损、肺动脉分支狭窄或闭塞、血管腔内网状影或蹑样征、血管壁不规则等78;间接征象包括肺动脉增宽、右心室增大与肥厚、肺实质马赛克征、肺梗死灶、支气管动脉等体动脉代偿性扩张、下腔静脉造影剂逆流等79需注意，即使CTPA发现典型慢性血拴征象，如V/Q显像未提示典型的肺濯注缺损，也不能诊断CTEPH,此种情况可见于其他肺血管疾病基础上并发肺动脉原位血栓形成，如先天性心脏病相关PH、大动脉炎、门塞病等。CTPA对业段及以卜的肺血管病变识别能力欠佳，阴性并不能完全排除CTEPH的诊断.鉴于病变的复杂多样性，利用标准CTPA图像研发基于人工智能的CTEPH识别软件，有望提高临床诊断CTEPH的准确性并协助疗效评估口口。近年来，双能CTPA开始在临床应用，可显示CTEPH的肺灌注减低或濯注缺损部位及范困，对远端病变的评估具有重要价值，但目前国内应用尚不普遍12,80,81o(八)磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)MRI是无创评价CTEPH患者的重要手段，尤其是对肺血流灌注和心脏结构功能评价具有重要价值。在肺血管评估方面，MRI结合血管造影技术,可无创性观察肺动脉血流状态，且有助于判断肺血管堵塞病变的性质，如血栓与肿瘤、血管炎等病变的鉴别。在心脏评估方面，MRI可用于评价心脏结构和功能，结合灌注及延迟强化技术，MR1.可评估病变损害他围及程度，判断心肌病变性质及活性，辅助CTEPH术前评估82-84。(JD肺动脉造影肺动脉造影目前仍然是诊断CTEPH的影像学金标准，有助于明确肺动脉栓塞部位、他围和血流灌注情况，是目前评估CTEPH手术或介入治疗适应证不可或缺的手段。肺动脉造影显示血栓征象包括肺动脉内充盈缺损、狭窄或闭塞、管腔内网状充盈缺损、血管迂曲变形等，可表现为肺动脉近端扩张与造影剂滞留，远端肺动脉显影延迟、血流减少或出现无血管区域。根据肺动脉造影，将外周性肺动脉栓塞性病变分为五种类型：环形狭窄、网状病变、次全闭塞、完全闭塞、迂曲病变85o根据肺动脉造影剂充盈和肺静脉血流回流情况，可将肺勖脉血流分为4级86,O级：肺动脉血流显影极型，病变部位无显影或显影极不规则，末梢毛细血管床无显影；】级：肺动脉血流显影受眼，病变部位可显影，稍远血管显影延迟，末梢毛细血管床显影不均；2级：肺动脉血流显影良好但肺静脉显影受眼，末梢毛细血管床显影不均，肺静脉显影不良或延迟显影；3级：肺动脉和肺静脉血流显影良好，肺动脉无明显的血流受限，肺静脉显影没有明显延迟。(十)右心导管检查(rightheartcatheterization,RHC)RHC是诊断PH的金标准，可获得准确血流动力学和氧动力学参数，包括压力、心输出成以及肺血管阻力，用F确定诊断、评估病情和指导治疗C需注意，CTEPH患者测地PAWP时，应尽可能避免嵌入到肺动脉狭窄或堵塞区域而导致测定PAWP不准确C对于静息状态卜超声心动图PH低度可能性的CTEPD者,如果存在不能用其他原因解糅的活动耐量减退时,可行运动负荷RHC1.1.o三、诊断策略（一）疑诊通过病史、临床表现、心电图、胸部X线或超声心动图等检杳，怀疑PH或其他肺血管异常的患者，应注意籁查CTEPH的可能，尤其是对于存在潜在CTEPH危险因素，如抗磷脂综合征等易栓症的疑诊PH患者，更应该提高警惕.对于有急性PTE或深静脉血栓形成（DVT）病史的患者，如充分抗凝治疗3个月后仍然存在活动后呼吸困难等症状，应箭杳CTEPH,建汉行超声心动图筛查，如超声心动图为PH中度或高度可能性，则应进步进行确诊检杳包括CTPA和（或）V/Q显像、RHC及肺动脉造影以明确CTEPH的诊断；即使无任何症状，如急性PTE患者存在CTEPH危险因素，也建议在抗海治疗期间密切随访，早期识别CTEPH。对于诊断急性PTE,但在影像学上并存某些慢性血栓栓塞的征象，和（或）超声心动图提示严重PH征象，需考虑患者为CTEPH基础上发生急性PTE的可能，在按照急性PTE规他抗凝治疗和管理基础匕对这部分患者应密切随访，以早期识别CTEPH。国际上曾提出CTEPH风险评估模型（1.eidenCTEPH预测标准）87,见表4,总评分6分,提示CTEPH高度风险。才了资料显示,1.cidcnCTEPH标准预测CTEPH的灵敏度和特异度分别为85%91%和75%。CTEPH预测评分>6分或有与CTEPH相关症状的患者接受CTEPH排除标准筛查，即评估NT-ProBNP是否异常和(或)心电图特征是否存在右心室负荷心电图特征(右束支传导阻滞；V1.导联R：S>1.伴彳R>0.5mV;QRS电轴向右偏移)，如果存在至少一条排除标准异常，则建议行超声心动图筛却CTEPH预测标准联合排除标准88,89,使诊断CTEPH的灵敏度提高至91%,可重身性达96%。推荐意见1：(1)推荐对所有PH患者进行CTEPH的筛查(1B);(2)对于存在潜在的发病危险因素,如抗磷脂综合征等易栓症的疑诊PH患者,建议筛查CTEPH(2C)o推荐意见2:(1)对于急性PTE患者，经3个月以上规范抗凝治疗后，如存在CTEPH危险因素或活动后呼吸困%建议筛杳CTEPH(2C);(2)对于急性PTE的患者，如影像学上并存慢性血栓栓塞的征象，和(或)超声心动图提示肺动脉压力明显升高，需警惕CTEPH合并急性PTE,建议密切随访，以早期识别CTEPH(2C)o(二)确诊确诊CTEPH需综合临床、影像学与血流动力学数据，如影像学证实存在肺动脉慢性血栓栓塞征象，RHe确诊PH,同时临床评估慢性血栓栓塞是导致PH的主要原因则可做出诊断。肺动脉慢性血栓栓塞的诊断侬据为:在3个月及以上规范抗凝治疗基础上,V/Q显像提示存在与肺通气不匹配的多个肺叶和(或)肺段分布的灌注缺损，且CTPA或肺动脉造影显.示肺动脉慢性血栓栓塞征象。3个月及以上的规范抗凝治疗以排除可能并存的急性或亚急性血拴栓塞成分。随着影像学诊断技术的发展，某些患者即使尚未经过充分抗凝治疗，如影像学检杳发现典型的慢性血栓拴塞征象，结合病史也可作出慢性血栓栓塞的影像学诊断并启动相应治疗。超声心动图可以初步筛杳是否存在PH,需要通过RHC确诊PH。评估慢性血栓栓塞是导致PH的主要原因，目的是除外其他类型PH基础上合并肺动脉原位血栓形成的情况，如先天性心脏病相关PAH、血管炎等并发肺动脉原位血栓形成，此类情况卜,CTPA或MR肺动脉造影发现典型慢性血栓栓塞征象，V/Q显像可无CTEPH的典型肺灌注缺损，不能诊断CTEPHe推荐意见3：(1)推荐V/Q显像作为CTEPH的首选筛查方法(IB);(2)推荐RHC及肺动脉造影作为CTEPH诊断和术前评估检杳方法(1C);(3)对于PH患者，即使V/Q提示与通气不匹配的灌注缺损，仍建议行CTPA显像和(或)肺动脉造影等检杳，以除外其他类型肺动脉网塞性疾病(2C)0推荐意见说明：V/Q显像及CTPA均为CTEPH常用的筛查方法。V/Q显像的灵敏度显著优于CTPA;V/Q显像阴性可有效排除CTEPH,其灵敏度和特异度分别为9。1。0%、94%-100%76,90o本指南推荐V/Q显像作为CTEPH诊断的首选检查。（三）求因由于CTEPH症状缺乏特异性，部分患者甚至较长时间无症状，CTEPH早期诊断至今仍面临重大挑战，认识CTEPH的常见危险因索（参见前文危险因素部分），密切随访和实施全面筛杳计划，及时转诊到专业中心，给予早期诊断和特异性治疗非常重要。（四）病情评估对于确诊的CTEPH患者，除进行PH相关的功能评价外，尚福评估血栓制变的部位与严重程度，同时判断血栓负荷与血流动力学的匹配性，以完整评估病情，做出治疗决策。WHO功能分级、六分钟步行距离（sixminutewa1.kdistance,6MWD）、BNP/NT-proBNP、血流动力学指标等均是PAH危险分层的重要参数。研究显示，上述指标也是影响CTEPH预后的重要因素，但目前尚无适用于CTEPH患者病情严重程度及预后的评估策略。有研究者尝试将针对PAH危险评分应用于不适合肺动脉血栓内膜剥脱术（pu1.monarythromboendarterectomy,PE)手术或术后残余/星发PH的CTEPH患者中，发现上述危险评分对这部分CTEPH患者的预后具有一定预测作用，提示上述针对PAH的危险评分可以尝试应用于这部分CTEPH患者危险分层91,92,931.国内一项前瞻性多中心的CTEPH队列研究92纳入了432例药物治疗的CTEPH患者，建立了一种新的针对药物治疗CTEPH患者危险评估方法，以简化PAH危险分层、肺血管阻力、总胆红素、是否合并肾功能不全四项指标综合评估预后，研究表明该危险评估方法可对药物治疗的CTEPH患者具有良好的预后预测价值。血栓病变部位主要基于影像学检查，可参考美国加州大学圣地亚哥医学中心(UCSD)团队提出的CTEPH肺动脉病变手术分级：I级：血栓病变起始于肺动脉主干；其中Ie级为血栓病变导致一侧肺动脉完全闭塞；11级：血栓痛变起始于叶水平肺动脉或肺动脉基底干；山级：血栓病变起始于段水平肺动脉；IV级：血栓病变起始于亚段肺动脉94。对于血栓负荷与血流动力学指标匹配性的评估仍以医师经验为主，尚缺乏客观标准，需结合多种影像学资料综合分析。推荐意见4：(1)对CTEPH患者，建议采用多项指标评估病情严重程度，包括运动耐量、生物标志物、超声心动图、心脏磁共振及血流动力学指标等(IC)0(2)对于CTEPH患者，建议充分评估血栓病变的部位、严重程度以及血栓负荷与血流动力学指标的匹配性(2C)。推荐意见说明：目前没有针对CTEPH的预后危险评估模型，对于CTEPH患者特别是不适合PEA手术的患者，采用针对PAH的危险分层策略将有助于评估病情和治疗效果。第五部分治疗CTEPH的治疗包括基础治疗、PEA、经皮肺动脉环囊成形术(ba1.1.oonpu1.monaryangiop1.asty,BPA)和PH靶向药物治疗。治疗方案的选择取决于肺动脉血拴栓塞部位和程度、血流动力学、心肺功能及其他垂耍脏器功能状况等，建议山呼吸与危重症医学科、心血管内外科、血管介入、影像等多学科专家共同参与制订。一、基础治疗CTEPH的基础治疗包括氧疗、抗凝、利尿、正性肌力药物与血管活性药物的应用及康复治疗等，同时建议对CTEPH患者接种流感疫苗、肺炎疫苗等预防感染，给予社会和心理支持，对于重症的育龄期女性患者，应避免妊娠，若妊娠期间被确诊为CTEPH,应转至专业的PH中心进行全面评估后制订治疗方案。(-*)氧疗CTEPH容易并发低氧血症，对于静息未吸氧状态Z动脉血氧分压60mmHg或外周血氧饱和度<90%的患者应进行长程氧疗，以使动脉血氧分Hi60mmHg或外周血很饱和度=90%。对于合并运动后低辄血症的CTEPH患者,居家轨疗可以改善患者运动耐力、生活质量和心功能95,建议给予氧疗。(二)抗凝治疗抗凝治疗可防止血栓进步加垂，对于CTEPH患者，只要无禁忌证，推荐终生足属抗凝治疗15o通常选择口服药物，包括维生素K拮抗剂(vitaminKantagonist,VKA)华法林、口服宜接抗凝药物(directora1.anticoagu1.ants,DOCs)共中华法林临床应用普遍，一般情况下目标国际标准化比值(internationa1.norma1.izedratio,INR)维持在23<1DOACs服用方便、药物/食物相互作用较少、无需常规监测，近年来在CTEPH中应用越来越多，但尚缺乏充分证据证明DOACs在CTEPH患者中的长期疗效和安全性。近期的一项多中心、随机、单盲、非劣效性研究96证实在预防CTEPH患者的肺血流动力学恶化方面，艾多沙班不劣于华法林。在某些特定患者人群中应用DOACS需慎重，如抗磷脂综合征患者应用DOACs血栓变发率高于华法林，因此不推荐应用DOACs97。研究表明接受VKA和DC)ACS抗凝治疗的患者，行PEA手术后的血流动力学和功能改善相当，生存期无差异，大出血事件相当，但DoACS治疗的VTE更发率高于VKA治疗980因此，基于有限的研究证据，对PEA手术治疗后的患者推荐应用华法林而非DOACsc（三）利尿治疗CTEPH患者右心负荷增大，易并发右心衰阚，导致液体潴留，出现下肢水肿、肝淤血等，应用利尿剂可改善症状。常用利尿剂包括神利尿剂（吠塞米、托拉塞米）、醛固制受体拮抗剂（螺内福）以及血管加压素V2受体桔抗剂（托伐普坦）等99,100（四）正性肌力药物与血管活性药物低心输出量患者可使用正性肌力药，如地高辛、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。对严用:低血压的患者可能需要升压治疗以维持器官濯注，如去甲肾上腺素、多巴胺。如果不合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等左心疾病，不建议应用血管紧张素转化前抑制剂、血管紧张索11受体拮抗剂、。受体阻滞剂、硝酸楮类或伊伐布雷定等药物；因合并症需要应用以上药物者，需密切观察血压、心率等，注意药物间相互作用。（五）康复治疗康复治疗彳了助于减轻CTEPH患者症状，提高运动耐力，改善健康相关的生活质减“建议在临床医师或康复治疗师指导卜.，对病情相对稳定的CTEPH患者进行低强度、个体化有氧运动训练，内容包括呼吸治疗、哑龄训练、引导行走等。初始训练强度及调整需参考患者血依饱和度、心率、血压等心肺功能指标和患者主观感受。对于PEA或BPA术后早期康复治疗也有助于患者病情改善口0口。推荐意见5:(1)对于CTEPH确诊患者，推荐由呼吸与危承症医学科、心血管内外科、血管介入科、影像科等蛆成的多学科团队共同评估并制订治疗方案(1C);(2)推荐CTEPH患者终生抗凝治疗(1A);对于合并抗磷脂综合征的CTEPH,推荐首选华法林抗凝治疗；(3)建议对病情相对稳定的CTEPH患者进行康熨评估，在临床医师或康复治疗师指导下进行康基锻炼；康复训练过程中，监测经皮血氧饱和度和心率(2C)二、手术治疗PEA通过手术将导致肺动脉管腔狭窄和(或)闭塞的慢性血栓及增厚内膜剥脱清除,以恢复肺动脉血流灌注,部分CTEPH患者可达临床治愈效果，即患者血流动力学及活动耐力恢复正常102,因此，对所彳JCTEPH患者制订治疗方案时，应首先经过多学科团队讨论明确是否可行PEA1.oCTEPH的拽性血栓以纤维搬痕组织为主，与增厚的血管内膜无法截然分开，因此，手术是将血栓与增厚内膜一起剥脱，而非单纯血栓切除。(一)手术方式手术通常以胸骨正中切口作为入路，通过左/右肺动脉切开，由近及远，以剥脱的方式消除肺动脉近端至远端的病变C由于慢性血拴栓塞性病变通常累及肺动脉近端至远端的分支，PEA手术需尽可能完整地清除远端病变,否则手术治疗效果受到影响。为达到尽可能完整剥脱病变，目前标准的PEA手术需要在深低温停循环下操作，体温降至20'C并停循环以保证手术视野清晰103,104（二）手术适应证与禁忌证血栓栓塞的部位和程度是决定手术可行性的主要因素，般而言，如存在肺动脉主干、叶或段肺动脉水平的栓塞，廊于手术可及的近端病变，同时要求影像学评估栓塞程度与血流动力学相匹配105,106o目前认为，同时满足以下条件的CTEPH患者具书手术适应证：（1）栓塞病变手术可及（段及以上水平）；（2）栓塞程度与血流动力学匹配，预测手术可使PVR下降50%;（3）无严重合并症。手术的禁忌证包括：（1）栓塞病变手术部位不可及，即IV级病变，栓子主要位于亚段水平及以卜肺动脉；（2）合并严重的基础疾痂，如严重肺功能异常、严重肝肾功能不全等。当然，手术是否可行也取决于医师经验，UCSD的资料显示107,对于IV级病变患者，PEA也可显著改善患者临床症状及血流动力学状况，但手术风险相对更高。影像学评估血栓栓塞病变程度与血流动力学指标是否匹配是影响手术效果的关键因索，而单纯一项影像学检杳常低估慢性血栓的严重程度，因此需结合CTPA、V/Q显像及肺动脉造影进行综合评价。同时，恰当的术前评估也取决于医师的技术和经验，建议在花经验的中心进行，对于首家中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，建议推荐到第二家更有手术经验的中心进行二次评估108。PVR>1000dynscm-5的患者，手术风险相对增加，但血流动力学异常程度并非手术禁忌口03,109,即使PVR>1500dynscm-5,如评估手术可去除大部分栓塞病变，同样适合手术H0oPEA手术无年龄限制，70岁以上患者同样可通过手术获益，但高龄患者更容易存在其他合并症，手术风险可能增大。(三)手术效果国际注册登记研究结果显示，接受PEA的患者症状、血流动力学指标和活动耐力明显改善，PVR从术前700800dynscm-5降至250dynscm-5,mPAP从46mmHg降至26mmHg,6MWD由362m增加至45