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最新：胸腔积液诊断的专家共识（完整版）第一章胸腔积液的评估和检测一、胸腔积液的评估推荐意见一根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检杳明确有无胸腔积液（IC）e1 .症状和体征：不同病因和积液啾所致的临床症状具有养异。2 .X线胸片、胸部CT和胸腔超声检查:X线胸片可以判断有无胸腔积液，一般情况K后前位X线胸片能检测到20Om1.以上的胸腔积液，而患侧卧位片可以检测到50m1.以匕的肋膈角积液。胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液，显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助丁病因诊断C与X线胸片相比，胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，超声检查可以识别仅35m1.的液体，同时可以测瓶胸腔积液深度，便于诊断性胸腔穿刺，而对手10OmI的胸腔积液，超声诊断的敏感度达100.0二、胸腔穿刺术和胸腔积液的检测推荐意见二1.,胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况K推荐在超声引导下行胸腔穿刺(IC)02 .诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、1.DH、ADA、细胞分类计数和细胞病理(2C)o3 .胸腔积液传统肿痴标志物诊断MPE的敏感度不高，新型生物标志物尚需通过更多的临床研究来确立其价值。如果胸腔枳液肿制标志物升高，建议针对MPE进一步确诊(2B)4 .胸腔积液ADA>40U/1.提示TPE的可能性大，建议针对TPE作进一步的检查(2A)05条件允许时，建议行胸腔积液或外周血IGRA检测，起补充或辅助性诊断的作用，但不建议常规以IGRA取代其他检测试验对TPE进行辅助诊断(2B),6.胸腔积液IFN-丫、I1.-27等诊断TPE特异度高，条件允许时建议行相关检测辅助诊断TPE(2A)01.胸腔穿刺术：除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺C心力衰竭患者存在卜列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术：(D患者出现发热或胸膜炎性胸痛；(2)单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液取差异明显；(3)胸腔积液不伴有心脏扩大；(4)治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收。胸腔积液在超声穴显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位。诊断性胸腔穿剌术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总素白、乳酸脱氢fi(1.acticdehydrogenase,1.DH)、腺背脱尔施(adenosinedeaminase,ADA)、细胞分类计数和细胞病理检杳。2 .胸腔积液外观：近80%患者胸腔积液外观表现为浆液性或淡血性。胸股积液血细胞比容大于患者外周血血细胞比容的50%可诊断为血胸。图片3 .陶学检测：1.DH可以提示细胞损伤情况、是否存在糖无氧酵解及糖片生。恶性胸腔积液(ma1.ignantp1.eura1.effusion,MPE)中的1.DH显著升高，当1.DH>1500U/1.时，预示着恶性程度较高和预后较差。对于肺炎旁胸腔积液(ParaPneUmOniCeffusion,PPE),积液中的1.DH也会升高，其水平与胸腔炎症程度呈正相关。复杂性PPE患者胸腔积液中1.DH常高于1000U/1.;脓胸患者胸腔积液1.DH水平相较于更杂性PPE可高出数倍，平均值约为6000U/1.。4 .葡萄糖:正常生理情况卜.，胸腔积液中物萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔积液中葡萄糖水平降低(<3.4mmo1./1.)通常见于复杂性PPE.脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿痛和食管破裂相关的胸腔积液。类风湿关节炎和脓胸是胸腔积液中葡荀糖水平明显降低(<1.6mmo1./1.)的最常见原因。5 .细胞分类计数：中性粒细胞增多常见于急性疾病，例如PPE、脓胸和肺栓塞；以淋巴细胞为主的胸腔积液，在结核、充血性心力衰竭和恶性肿痂中则更常见，当淋巴细胞占比>50%时，胸腔积液多为恶性肿痂和结核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受过抗生素治疗，渗出液也可能富含淋巴细胞，胸腔积液中嗜酸性粒细胞占比10%定义为嗜酸性粒细胞胸腔积液:胸腔内嗜酸性粒细胞增多通常是非特异性的，既可见于PPE、药物性胸膜炎、良性石棉胸腔积液，也可见于肺栓塞和寄生虫感染等，恶性肿瘤也是嗜酸性粒细胞胸腔积液常见的原因之一。6 .生物标志物：(1)肿瘤标志物(2)结核生物标志物:如ADA、IFN-Y和白细胞介素-27(I1.-27)ADA：临界值在2345U/1.时,诊断TPE的敏感度和特异度约为90%。当ADA阈值为(40±4)U/1.,诊断TPE的敏感度和特异度分别为93.0%和90.0%,当ADA水平>70U1.,高度疑诊TPECADA水平升高也见于脓胸、类风湿关节.炎、系统性红斑狼疮、淋巴希|、恶性实体肿瘤、其他感染性疾病（如：布氏的病、Q热、组织胞浆曲病和球抱子菌病）。IFN-Y和干扰素-Y稀放试验（interferongammare1.easeassay,IGRA）:IFN-Y是由活化的CD4+T淋巴细胞释放的细胞因子，可增加巨噬细胞对结核分枝杆曲的杀菌活性，是诊断TPE有效的生物标志物。IGRA检测的是结核分枝杆菌特异性抗原（不存在于卡介苗和大多数IF结核分枝杆菌中）刺激T细胞产生的IFN-Y水平。白细胞介素-27（I1.-27）:I1.27通过Th1.细胞参与IFN-Y的产生其他结核生物标志物C三、渗出液与漏出液的诊断推荐意见三1.建议用1.ight标准来区分渗出液和漏出液（2C）.2.部分漏出液经1.ight标准可能被误判为渗出液。如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N末端脑钠肽的体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断（2A）C1.ight标准是区分渗出液和漏出液最常用的标准，渗出液诊断标准为：D积液中总蛋白与血清总率白浓度的比值05;2）积液中1.DH与血清1.DH浓度比值0.6;3)积液中1.DH大于血消1.DH正常值上限的2/3。只要满足三个条件中任意一个，可诊断为渗出液，三个条件均不满足为漏出液。慢性心力衰飒可检测胸腔积液中N末端脑钠肽前体(N-tcrmina1.pro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)水平。胸腔积液NT-PrO-BNP以1500ng1.为阈值，诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.O%o此外，血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差12g1.,提示积液为漏出液。四、影像学诊断推荐意见四1.建议采用增强CT协助判断胸腔积液的病因(2B)o2 .胸部弥散加权MR1.或动态增强MR1.对鉴别良恶性胸腔积液有一定价值,如果患者对增强CT造影剂过敏，建议酌情安排胸部MR1.辅助诊断，但不建议常规以胸部MR1.替代胸部增强CT(2C)o3 .PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或蛆织病理学确诊(2B)o1 .超声：胸腔超声无法准确的鉴别渗出液和漏出液，旦对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限。2 .胸部CT:可以显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。增强CT对诊断恶性胸膜疾病有较高的临床价值，CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚1cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，其诊断特异度为78%100%,敏感度为36%68%o不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性挨病及是否进行胸膜活检。3 .MRI:研究显示，胸部弥散加权MR1.可以区分良恶性胸腔积液，其敏感度为71.4%,准确率为87.1%,而动态增强MR1.能进一步提升诊断效能。MR1.不常规应用于良恶性胸腔积液的诊断.4 .正电子发射计算机断层扫描(PET/CT):基于正常和异常组织中糖代激水平的差异，M(18F)脱轼葡萄糖在肿瘤细胞中加速摄取，可用于辅助诊断恶性肿瘤及寻找转移灶，但是感染性疾病会导致假阳性结果。五、胸膜活检、胸腔镜及其他侵入性检杳推荐意见五1 .针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高(IB)02 .经胸腔积液实验室检测和(或)胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查(2B)03 .胸腔镜卜.胸膜冷冻活检取材的样本更大、更深，但目前缺乏充分依据证明该技术能提高诊断率，建议在彳条件的单位，酌情采用该技术辅助取材(2C)o4 .对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查（2C）o以往在临床中，使用带有钩状缺口的传统活检针如Abrams针或Cope针进行胸膜活检，对恶性胸膜疾病的敏感度为40%74%°相比于非引导下胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检能提升MPE诊断敏感度，尤其是在有胸膜增厚、结节、肿块病变时，其敏感度高达83%88%.当疑诊恶性胸膜疾病，但胸膜活检或胸腔积液细胞痛理学未能确诊，可考虑胸腔镜检查。内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的金标准。MPE镜5表现多为大小不等的结节，可呈简的状、菜花状，部分结节融合成肿块，亦可表现为充血、水肿、胸膜粘连或弥漫性小结节等改变。结核性胸膜炎是良性胸腔积液中最常见的原因，急性期镣卜主要表现为壁层胸膜弥漫性充血水肿、粟地样改变或散在的小结节。慢性期可见灰白色、淡黄色厚薄不均的纤维素沉积和广泛粘连形成的包裹性积液。内科胸腔镜还可为一些诊断不明的胸腔积液找到内镜下证据，如类风湿关节炎胸腔积液、肝硬化或胰腺炎导致的胸腔积液以及一些罕见病因（如淀粉样变成结节病）。即使是少量胸腔枳液，内科胸腔镜也行较高的诊断价值。内科胸腔镜的相对禁忌证是胸腔粘连。支气管镜在未明确病因的胸腔积液的诊断价值力.限、在胸腔积液的病因诊断过程中，部分患者可能同时存在其他症状体征（腹腔积液、浅表淋巴结肿大等)，要注意排杳呼吸系统以外的疾病导致胸腔积液的可能，第二点常见病因胸腔积液的诊断推荐意见六1两次或多次胸腔积液细胞病理学检查可提高恶性疾病诊断阳性率，对怀疑MPE患者，如果一次送检未能确诊，建议两次或多次送检细胞病理学，且送检积液量75m1.(2C)o2 .胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型(2C)u3 .对非小细胞肺癌合并MPE,在肿瘤组织样本或胸腔积液沉渣细胞块样本不可获得或样本不满意时，建议采用MPE细胞块或MPE上清液行肿搁基因检测(2C)o一、恶性胸腔积液的诊断在胸腔积液和(或)胸膜组织中查见恶性细胞是确诊MPE的金标准。细胞病理学检查所需的最少积液盘仍存在争议,一般认为2050m1.即可,但有文献报道送检积液电75m1.可提高MPE的诊断率。表6提供了在临床实践中常见的胸腔积液细胞病理学结果的解释。胸腔积液细胞病理学在形态学上判断为异型细胞、可疑恶性细胞或恶性细胞，应使用免疫细胞化学来协助判断。免疫细胞化学有助F区分恶性和良性胸腔积液、区分上皮样间皮布和腺婉，还有助于判断隐匿性原发或多原发肿瘤患者的原发肿瘤部位。二、结核性胸腔积液的诊断推荐意见七】胸腔积液抗酸染色和固体培养基培养结核分枝杆前的阳性率低，建议用液体培养法进行培养以提高阳性率(2A)o2 .胸腔积液分子诊斯(核酸扩增或XPertMTB/RIF)诊断TPE特异度高，推荐在疑诊TPE时检测(IA)e3 .疑诊TPE而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行胸部CT或超声引导卜.胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养(IB)e在胸腔积液或胸膜活检组织标本中通过显微镜和(或)培养发现结核分校杆菌(Mycobacteriumtubercu1.osis)可确诊结核性胸腔积液(tubercu1.ousp1.eura1.effusion,TPE)O在结合临床特征的情况下，壁层胸膜组织发现肉芽肿或胸腔积液中腺甘脱氨醐(adenosinedeaminase,ADA)、干扰素-Y(interfcron-gamma,IFN-)或白细胞介素-27浓度升高，也可以作为临床诊断的重要依据。1 .胸腔积液抗酸染色和培养：胸腔积液抗酸染色阳性率非常低。胸腔积液结核分枝杆菌培养的阳性率与所使用的培养基有关，自动化液体系统培养的敏感度为4O%6O%o2 .分f诊断：核酸扩增试验(NAAT)可检出102CFU/m1.的结核分枝杆菌，且可在数小时内完成，检测性能不受患者免液功能的影响。NAAT特异度高，但敏感度低，阴性结果不足以排除TPE诊断。胸腔积液XpertMTB/RIF诊断TPE具有高特异度，但敏感度低。3 .胸膜活检。三、肺炎旁胸腔积液和脓胸的诊断推荐意见八1 .建议结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的实验室检查来诊断PPE(2C)02 .推荐检测胸腔积液C反应蛋白来鉴别非亚杂性PPE和复杂性PPE,当积液C反应俄白100mg/1.提示复杂性PPE,建议行胸腔引流(IB)o3.建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中或将超声引导卜.胸膜活检的标本进行培养，可提高培养阳性率(2B)0肺炎旁胸腔积液(PPE)常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。在提示感染的情况卜:必须进行胸腔穿刺并送检病原培养以协助明确诊断。当胸腔积液大、感染症状典型时，PPE容易诊断。如果感染症状不典型，早期发现和诊断则具有挑战性CPPE可分为非复杂性PPE、复杂性PPE和脓胸.非复杂性PPE是疾病早期由于毛细血管通透性增加，液体渗出进入胸腔，此时仅使用抗生素治疗就能显著缓解。复杂性PPE是指胸腔内病原体入侵和吞噬细胞，引起纤维蛋白性炎症；复杂性PPE可能会导致一系列并发症，需要胸腔引流或手术治疗。胸腔积液呈脓性则诊断脓胸.PPE的诊断需结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的生化检杳来综合判断。胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断史杂性PPE或脓胸的金标准，但培养通常需要数天时间，且传统培养法只有377%535%的阳性率，阴性培养结果并不能排除PPEo第二章其:他类型胸腔积液的诊断一、其他病因所致胸腔积液推荐意见九如果胸腔积液不能用常见痛因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等以排查少见或罕见耦因(2C)o在我国，肺炎旁胸腔积液/脓胸、肿痛以及结核是渗出性胸腔积液最格见的病因，占比约60%1180除此之外，还彳一些其他病因所致的胸腔积液:二、乳糜胸与假性乳糜胸推荐意见十临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醉水平（IC）0如果胸腔积液呈乳白色，则应考虑乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸导管或其分支破坏而产生，其原因包括创伤（胸科手术、胸部外伤）、肿瘤（淋巴瘤或转移施）、淋巴管疾病（淋巴管平滑肌痫病）、肺结核、肝硬化、中心静脉阻塞等，约10%的乳糜胸为特发性。假性乳糜胸通常为多年的慢性胸腔积液，同时伴有胸膜明显增厚；其常见病因为类风湿关节炎所致胸腔积液和结核性胸膜炎C乳糜胸和假性乳糜胸可以通过检测胸腔积液里乳糜微粒、胆固醉晶体、什油三酯和胆固醇水平来鉴别。乳糜胸的积液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平1.24mmo1./1.;若甘油三酯水平056mmo1.1.,则可以排除乳糜胸“假性乳糜胸是指积液里存在胆固醇晶体但没力乳糜微粒，胆固醇水平518mmo1.1.,与甘油三厢水平无关。三、多病因胸腔积液推荐意见十一胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对重症患者伴胸腔积液，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素（2C）o四、IF特异性胸膜炎推荐意见十二对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病(2B)o