最新：抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（附图表）.docx

Mr：抗肿病治疗相关惠心呕吐9（防和治疔指南（席图表）流行病学数据显示，中国恶性肿瘤发病率和死亡率呈上升趋势，但年龄标化死亡率出现下降，年龄标化死亡率的下降证明几卜年来中国通过开展危险因素防控、恶性肿初筛查、早.诊早治、规范化诊疗等措施，在肿瘤综合预防和控制方面取得显著成效。近年来，新的抗肿瘤治疗方案和药物不断开发，但抗肿痛治疗相关的恶心呕吐仍然是常见不良反应。恶心呕吐不仅会对患者生活质限带来负面影响，还有可能影响抗肿病治疗效果。由中国抗癌协会癌症康熨与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿病临床化疗专业武员会、中国抗粕协会肿痛支持治疗专业委员会、中国临床肿痛学会肿痛支持与康复治疗专家委员会专家整合近年来抗肿物治疗相关恶心呕吐预防和治疗新进展，遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合国内临床实践经验，共同制定了中国抗肿物治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版），以期为中国杭肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见.恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。呕吐是胃内容物经口吐出的种反射动作。根据临床上常用的不良事件通用术语标准5.0版标准，恶心分为1级（食欲下降，不伴进食习惯改变）、2级（经口掇食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良）和3级（经口摄入能量:和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）。呕吐分为1级（不筋要进行干预）、2级（门诊静脉补液，需要医学干预）、3级（缶要外饲、全肠外营养或住院治疗）、4级（危及生命，需要紧急治疗）和5级（死亡）。恶心、呕吐是抗肿瘤治疗的常见不良反应之一，70%以上的抗肿瘤患者会出现不同程度的恶心呕吐，严垂的恶心呕吐可能导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养缺乏等病症，影响患者抗肿痛治疗的正常开展.随着抗肿痛治疗和抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗不断取得新的进展，制定适时、科学、规范、合理的抗肿痛治疗相关恶心呕吐预防和治疗指甫有利于保障抗肿痛治疗的顺利进行。因此，由中国抗癌协会癌症康熨与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康熨治疗专家委员会的专家遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合中国临床诊疗实践，共同制定了中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版），从抗肿瘤治疗相关恶心呕吐评估、处理、常用止吐药物及使用注意事项方面进行阐述，以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。一、指南形成方法1.指南发起机构与专家If1.成员：本指南山中国抗疥协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗瞄协会肿痛支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康亚治疗专家委员会共同发起并组织，联合多学科专家，基于临床循证证据、临床实践和专家研讨，共同制定。2.指南工作Ift与专家组：指南工作组涵盖上述学会多学科专家，可细分为指南指导组、指南编写组和秘书组,：所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。3.指南使用者与应用目标人解：本指南适用于医疗机构抗肿痂治疗所致恶心呕吐的药物预防与治疗工作C指南使用者为各级医疗机构的临床工作者（包括医师、护师等相关工作人员）。指南推荐意见的应用目标人群为抗肿解治疗的肿痛患者。4.指南内容的逋选与确定：通过系统检索国内外抗肿痛治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南、系统评价和相关研究，以及与临床实践中抗肿痛治疗或相关恶心呕吐预防与治疗经验丰富的肿瘤学专家研讨，结合我国国情，以会议及在线问卷形式对相关问题的重要性进行调研和评分。最终遴选出抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗相关临床问题。5.证据分级与依据：指南制定工作组成立门正据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，文献数据库包括Pubmed、EmbaSe、C1.inica1.tria1.org%Cochrane1.ibrary、WebOfSCienCe、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库。证据检索截止日期为2023年8月10H0参照中国临床肿瘤学会证据级别及推荐等级（表1、2）o*akuKKdIIIA尸片的kgA“里!：/171*¼num.>K*<m帛n三.»1.Z1.M«mf».<BF4J1.MR.II»tXA；i上用0ENr.NftU"MeAW.小i>i1.QIfMfcOMKft文.R1M一火HftSttUnM.u>.÷VMK>fMMVt.O1.t0tHI1.VKMW火.WMttR.。««46.推荐意见形成：指南工作者基于证据评价小组提供的国内外证据和专家意见，结合临床实践，形成杭肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南的内容，并形成了相关临床问题的推荐意见。整合更新版本于2023年11月2日通过面对面线上会进行评议，会后整理形成最终定稿指南。二、抗肿痛治疗相关恶心IfiItt的评估（一）抗肿痛治疔相关恶心呕吐的分类1 .化疔相关性恶心Ie吐（ChemOtherapy-inducednauseaandvomiting,CINV）:按照发生时间，通常将CINV分为急性、延迟性、暴发性、难治性、预期性5种类型。急性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）后24h内发生的恶心及呕吐。延迟性黑心呕吐：给予抗肿病药物（化疗药物）24h之后发生的恶心及呕吐。用药后4872h达到最粥,可以持续67d0发性黑心呕吐：抗肿瘤药物（化疗药物）前预防性给予止吐药物，仍然发生恶心及呕吐和（或）需要给予解救性止吐治疗。可以发生在给予抗肿瘤药物后的任何时间段。裁治性恶心呕吐：以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现恶心呕吐。覆用性悬心Ie吐：接受化疗前即出现的恶心呕吐。恶心较呕吐更常见，旦随着化疗周期增多，发生率增加，特别是急性期或延迟期恶心呕吐控制不佳的患者。2 .放疗相关黑心呕吐：按照发生时间分类，放疗相关恶心呕吐的类型可以参考CINVo（二）抗肿病药物致慝心呕吐的风险按照不给予预防处理时抗肿病药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿制药物的致吐风险可分为4级：(1)商度致胜风险:急性呕吐发生率490%;(2)中度致吐风险：急性呕吐发生率30%90%;(3)低度致吐风险：急性呕吐发生率10%30%;(4)轻微致吐风险：急性呕吐发生率10%o1 .常用除注射抗肿痛药物高度致吐风险药物：AC方案(含慈环类、环磷酰胺的联合方案)、环磷酰胺=15g11异环璘酰胺;g/m?(每剂)、卡柏曲线F面积(areaundercurve,AUC)4、达卡巴嗪、链H菌素、卡莫司汀250mgm2%阿毒索*60mgm2戈沙妥珠单抗、顺钳、美法仑。140mgm2氮芥、德曲妥珠单抗。中度致吐风险药物：白介素-21215M1.U11卡旬AUCV4、阿糖胞昔200mgm2.阿密素60mgm2干扰素a。IOMIU/n?、洛钠、奈达钠、芦比替定、美法仑V140mgm伊鱼替康脂质体、达妥昔单抗0、阿扎胞甘、氨璘汀300mg11卡莫司汀250mg11A放线菌素、表柔比星、伊汇替康、奥沙利销、三氧化二种、苯达莫司汀、氯法拉滨、正定霉素、去甲氧基柔红霉素、普莫哩胺、罗米地辛、白消安、环磷酰胺1.5gm2.异环磷酰胺V2gm2(每剂)、Ado-曲妥珠单抗、曲贝替定、阿糖胞甘和柔红霉素双药脂质体C低度致吐风险药物：阿柏西普、白介素-212MIUm氨磷汀300mgm2,贝利司他、本妥昔单抗、卡巴他赛、卡非佐米、阿糖胞件100-200mgm2多西他赛、脂质体阿霉素、艾立布林、依托泊甘、5-黛尿嗑晚、班服甘、吉西他滨、干扰素5IOMIU/m2、伊沙匹隆、甲瑟蝶吟、丝裂霉素、米托慈眼、耐昔妥珠单抗、高三尖杉酯碱、紫杉醉、白做白紫杉碑、培美曲塞、喷词他、普拉曲沙、雷普曲塞、溶瘤病毒T-Vec、塞替派、拓扑替康、维布妥昔单抗、可泮利塞、阿基仑赛、维迪西妥单抗。轻微致吐风险药物：阿伦单抗、天门冬酰胺懒、贝伐珠单抗、博来客索、硼普佐米、西妥昔单抗、克拉屈滨（2-氯脱氧腺甘）、阿糖胞甘V1.OOmg/m2、达宙木单抗/达雷木单抗皮下注射剂、地西他滨、地尼白介素、右丙亚胺、埃罗妥珠单抗、氟达拉滨、干扰素a5M1.U11?、伊匹木单抗、戊柔比星、奈拉滨、奥滨尤妥珠单抗、奥法妥木单抗、纳武利尤单抗、帕尼单抗、培门冬雕、聚乙二碑干扰素、帕博利珠单抗、帕妥珠单抗、雷莫芦单抗、利妥昔单抗/利妥昔单抗皮下注射剂、司妥昔单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗、替西罗莫司、曲要珠单抗/曲妥珠单抗皮产注射剂、卡瑞利珠单抗、长春花碱、长春新破、长春新碱（脂质体）、长春瑞滨、帕妥珠单抗-曲妥珠单抗皮下注射剂、阿林利珠单抗、贝林妥欧单抗、度伐利尤单抗、罗特西普、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗、舒格利单抗。2 .口JK抗肿痛药物中-高度致吐风险药物：阿伐替尼、氟理帕利、洛莫司汀（单日）、赛沃普尼、奥拉帕尼、环磷酰胺100mg（in?d）、米托坦、色瑞普尼、白消安4mg/d、甲基带明、英博赛替尼、替莫喋胺75mgr112、丙卡巴肿、克理替尼、帕米帕利、伊马普尼40Omg/d、雌莫司汀、六甲蜜胺、瑞卡帕布、依托泊甘、达拉非陀、仑伐替尼12mg/d、塞利尼索、尼拉帕利。低度-轻微致吐风险药物：阿贝西利、厄洛普尼、硫代鸟嗦吟、塞普普尼、阿比特龙、恩沙替尼、传索利替尼、沙利度胺、阿法替尼、恩扎卢胺、仑伐替尼12mg/d、舒尼普尼、阿可替尼、凡德他尼、洛拉普尼、索凡替尼、阿来替尼、吠噪替尼、马法兰、索拉非尼、阿美替尼、伏士诺他、奈拉替尼、索尼德吉、阿帕普胺/阿帕他胺、伏罗尼布、尼达尼布、拓扑替康、阿帕替尼、伏美替尼、尼洛替尼、替吉奥、阿昔替尼、氟达拉滨、帕比司他、替莫哇胺75mg(m2d)、埃克替尼、薇马普尼、帕博西尼、维A梭、艾代拉里斯、谷美替尼、帕纳替尼、维罗非尼、艾伏尼布、环磷酰胺V1.OOmg/(ri?d)、帕喋帕尼、维莫德吉、吉非替尼、佩米替尼、维奈托克、安罗替尼、吉瑞替尼、西达本胺、奥布替尼、泊马度胺、伊布普尼、奥留巴普尼、甲氨蝶吟、普拉替尼、伊鲁阿克、奥希替尼、羟基服、伊马替尼、白消安V4mg/d、卡培他滨、琉嚓吟、伊沙佐米、贝福普尼、拉罗普尼、曲寂尿背替匹嗑咤片、依维莫司、毗咯普尼、瑞波西利、曲美替尼、依西美坦、拉帕替尼、瑞戈非尼、依扎佐密、布格替尼、来那度胺、瑞派替尼、洋布林尼、达罗他胺、来曲嚏、多纳非尼、林普利塞、瑞维鲁胺C3 .存在致此风险的中成药艾迪注射液、平消胶囊、珍香胶囊、金复康口服液、回生口服液、槐耳颗粒、复方苦参注射液。由于中成药I期临床试验结果的不可及性，不能明确恶心呕吐相关不良反应的发生率，故未进行风险分级，但需要临床给予关注。（三）影响抗肿病药物致黑心Ie吐的其他因素除抗肿瘤药物因索外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等也会与恶心呕吐的发生有关。女性患者、年龄V50岁、不饮酒或很少饮酒、妊娠晨吐史、晕动症史、焦虑症史、既往化疗药引起恶心呕吐史的患者、伴随用药（如阿片类止痛药、5-羟色胺再摄取抑制剂等）的患者发生恶性呕吐的概率较高。有研究提示亚洲女性C1.NV的发生风险较高，既往抗肿瘤治疗时恶心呕吐体验、孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素。除此以外，肿瘤患者还存在潜在的其他致吐风险。（Q）放疗相关恶心呕吐风险分级及影嘀因素1 .放疔相关黑性呕吐风险分级：按照放疗部位或放射性药物来进行等级划分。（】）全身放疗：高度致吐风险；（2）上腹部/全腹部、全脑脊愉放疗：中度致吐风险；（3）盆腔（下腹部）、头须、头颈部、胸部放疗：低度致吐风险；（4）四肢、乳腺放疗：轻微致吐风险。中度致吐风险放射性药物:钠e注射液、13工间位碘代不服;低度致吐风险:锹（1771.U）ViPiVOtidetetraXetan注射液；轻微致吐风险：氯化镭"'Ra注射液、碘1.31.I化钠、区-90替伊莫单抗注射液、锹-89、也-90微球。2 .影嘀放疗导致邀心呕吐的其他因索：（1）照射部位：全身、上腹部放疗恶心呕吐发生风险增高；（2）照射面积：400cm2;（3）同时合并化疗；（4）既往化疗时出现恶心呕吐。头陵放疗时，应注意鉴别和防治放疗性脑水肿导致颅内高压引起的呕吐。三、抗肿痛治疔相关寒心呕吐的处理（T抗肿痛治疗相关恶心呕此基本处理原Je1.防性用药是控制愚心呕吐的关健：（1）在抗肿瘤治疗的第1个周期开始就应预防性用药；（2）止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用且覆盖整个风险期（静脉注射剂在首剂治疗前30min使用；口服制剂在首.剂治疗前60min使用；格拉司琼透皮贴剂在首剂治疗前24-48h贴于上臂/前胸皮肤平坦处）；（3）高度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少3d;（4）中度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿痛药物结束后持续至少2d;（5）接受多日抗肿瘤药物治疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，抗肿瘤药物忏口后急性和延迟性恶心呕吐重叠。2 .根据抗肿病药物的致吐等级逸界止也！防方案：重视抗肿痛药物初始预防方案的制定，起始即应规范预防；结合患者自身因素和之前止吐措施的疗效；对于多药联合方案，止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物。3 .给药方式：在合适的剂量和用药间隔的基础上，采用不同途径（口服、静脉注射、透皮贴片等）给予5-羟色胺3受体拮抗剂（5-hydroxytrj,ptaminereceptor3antagonist,5-HT1RA）具有近似的疗效C根据给药环境（住院或门诊）优选给药路径（除脉注射、口服或经皮给药）和给药间隔，接受多天抗肿痫治疗方案的患者尤其需要考虑给药路径。4 .注意止吐药物的不良反应以及与其他药物之间的相互作用：关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素，接受多天抗肿痛治疗方案患者尤其需要考虑。5 .注意排除其他潜在导致黑心呕吐的原因：消化道梗阻；脑转移、慵高压；电解质紊乱：高钙血症、低钠血症等；高血糖症；尿毒症；合并用药（包括阿片类药物等）；目摊（手术等原因）；前庭功能障碍；涎腺过度分泌（常见于头颈部肿痛）；腹腔积液；心理精神因素（焦虑、抑郁以及预期性恶心/呕吐等）；阿片类快速戒断；胰腺炎.酌情使用H?受体阻滞剂或质子泵抑制剂。生活方式调节、饮食咨泡可能有助于减轻恶心/呕吐。注重治疗后恶心呕吐风险再评估。根据上一周期止吐疗效，动态调整卜一周期抗肿瘤治疗时的止吐方案。（二）抗肿/药物相关整心呕吐的9（防1 .单日静脉注射抗肿耐物所致恶心Ie吐的9（防策略及方案（1）单日A脉注射抗肿病药物所致愚心呕吐的防方案的选界应基干抗肿瘤药物的致吐风险等级、患者个体危险因素及既往化疗时恶心呕吐的控制情况；联合抗肿病方案以致吐风险最高的药物评估其致吐风险。高致吐风险药物预防期为抗肿瘤药物使用当天及结束后3d,共4d;中致吐风险药物预防期为抗肿病药物使用当天及结束后2d,共3d。预防药物应在首剂抗肿瘤药物开始前使用，具体时间应根据不同的剂型确定。特别是对于预期性、焦虑性或突破性恶心的患者，可考虑在第14d根据需要每6h添加劳拉西泮0.51.0mg(口服或静脉注射或舌下)。尽砧使用最低的有效剂房和剂破间隔“如果患者出现反流症状，可以联合或不联合比受体阻滞剂/质;泵抑制剂.单日静脉注射抗肿解药物所致恶心呕吐的预防策略见表3。I>HUHI.9：egA<H<P(IMITKIK生*也I'JBif*，e*MrN.ua*e<ruBc>Pdt-WXftttfe<1.Riim5m*僮黑发家松II：niK)ZfT,m件松1»&1O-n>t<1Mr*aw<济访对松”¾槃*，NrTvIn员KS,第«：<2fttf三>一tt<nrw什小“*构於“)-iF1.5.r,R¾>5.nfeK3IM.UtMk.1.1.¾>ffttU4MAMMs-Jettft(2)单日济豚注射抗肿财物所致恶心呕吐的具体9(防方案离度致此风险抗肿,药物所致黑心Ig吐的Bt防：5-HT3R+神经激肽】受体拮抗剂(neurokinin-1receptorantagonist,NK-JRA)+地塞米松或5-HT3R+NK-1.R+奥氮平+地塞米松或帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松(IA类证据，I好尊)。在5-HT.1RA联合地塞米松的基础上，增加NK-IRA能够显著改善高致吐风险药物所致CINV,特别在控制延迟性恶心呕吐方面优势明显。一项大型网络MeS分析显示，基于不同NK-I受体拮抗剂的三联止吐方案之间，止吐有效性和不良反应差异无统计学意义。且第二代帕洛诺司琼和第代5-HTRA对于呕吐的控制无显著差异，因此对于5-HRA的种类无优选推荐C一项日本随机双盲研究显示，含帕洛诺司琼的三联方案，在顺铭所致延迟性恶心呕吐的控制方面优于含短效5-HT3R的三联方案C若使用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊或者磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液，不需要再额外使用5-HT3RANK-IRAn地塞米松推荐剂量主要基于中国人研究数据。阿瑞匹坦三联方案，地塞米松剂豉为6mg第1天,3.75mg次，1次d,第24天；福沙匹坦二联方案，地塞米松剂以为6mg第1天，3.75mg,第2天，3.75112次/丁第34天；奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊联合方案中，地塞米松剂量为12mg第1天，8mg第24天。对需要激素减量使用的人群可以选用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊1粒第1天联合地塞米松12mg第1天方案C联合磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液的推荐剂量为12mg第1天，8mg1次/天，第24天（高致吐）/第23天（中致吐）o联合罗拉匹坦的推荐剂量为20mg第1天，8mg2次/d第24天（高致吐）/第23天（中致吐）。Meta分析也曾探索二联方案中地塞米松的最佳总剂量（低剂量V2mg,中等剂成2039mg,鬲剂量39mg）,结果显示，在包含NKTRA的三联止吐方案中，3种地塞米松剂量组间的止吐效果差异无统计学意义。如果抗肿瘤治疗方案中包含CAR-T疗法或免疫检查点抑制剂，则尽可能避免同期使用糖皮质激素，特别是在CAR-T疗法或免疫检杳点抑制剂使用前后的24h之内。对于接受中致吐方案或不联合顺钠的高致吐方案治疗患者，尤其是致吐高危因素较少，可考虑减少地塞米松的用量，或者仅在治疗首日使用地塞米松.出期随机对照研究结果显示，在5-HT,RA（短效或帕洛诺司琼）+NK-IRA（阿瑞匹坦或福沙匹坦）+地塞米松的基础上增加奥氟平（IOmg第14天），对于高度致吐风险化疗方案所致CINV,其急件.期、延迟期和全程恶心呕吐的缓解情况均优于标准三联预防方案。但接受奥氮平治疗的患者镇静发生率增加，仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者。含奥氮平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据C来自于亚洲人群（韩国）的小样本11期临床研究显示，奥毓平5mg（第05天）联合帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松方案可较好预防高度致吐风险化疗所致CINV,安全性可接受。特别是对于老年人、预期不应反应耐受差以及过度镇除的患者，5mg剂破的奥斌平是有效的，如果仍然无法耐受，可再次下调剂员为2.5mg,推荐睡前服用，基于国内小样本数据如无法耐受奥氮平，可考虑米显平。有研究显示，奥氮平可以替代地塞米松的作用，对于某些特定患者（如方糖皮质激索使用禁忌、抗肿痛治疗方案中包含细胞疗法和免疫检查点抑制剂）可以考虑在包含奥氮平的预防方案中去除地塞米松。UI期临床研究数据显示，奥徂平联合帕洛诺司琼和地塞米松的二联组合，与NK-IRA+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当，故该组合中5-HTjRA仅推荐帕洛诺司琼。在中国人群中开展的随机对照双百山期临床研究显示，帕洛诺司琼联合地塞米松基础之上，口服沙利度胺100mg第15天，对于高度致吐化疗方案所致延迟性的恶心、呕吐均优于帕洛诺司琼联合地塞米松（分别为47.3%和33.3%,76.9%和61.7%）,整体的恶心、呕吐缓解率也较高（分别为41.0%和29.6%,66.1%和53.3%）。因此,推荐5-HT3RA+沙利度胺+地塞米松用于高度致吐风险患者（1B类证据，n级推荐），5-HT3RA仅推荐帕洛诺司琼。含有顺钠的单口静脉化疗方案，也可使用5-HT3RA+甲地孕酮+地塞米松（2B类证据，In级推荐）O国内随机对照I1.期临床研究对于含有顺销的化疗方案，采用帕洛诺司琼联合甲地孕酮联合地塞米松对照帕洛诺司琼联合地塞米松的止吐效果，结果显示，对于恶心症状的控制，甲地拳制组更好（分别为53.3%和30%）,对于呕吐的完全缓解率更高（分别为76.7%和51.7%）,因此，对于有NK-IRA使用禁忌或者出现不良反应的患者，该方案是有益补充。对于存在食欲下降或者常规方案效果欠佳的患者，推荐甲地孕用160mg每日1次口服C中度致此风险抗肿/药物所致恶心呕吐的B1.防：推荐5-HTjRA+地塞米松方案（IA类证据，I级推荐）多项包括中国患者在内的随机对照研究以及荟萃分析表明，在5-HT3RA+地塞米松的组合方案中，帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮财剂的疗效均优于短效5-HT3RA,特别是对于延迟性CINV的控制效果更加显.著。如果第1天使用长效5-HT3RA（帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴片），第2天和第3天不再使用5-HT3RAc延迟性恶心呕吐的预防（第2天及第3天），仅采用5-HTjRA或地塞米松之一。对于中度致吐风险化疗方案所致CINV,格拉司琼透皮贴片的疗效不劣于帕洛诺司琼。地塞米松剂量基于中国的临床研究及实践经验。更多的数据和临床实践表明地塞米松剂Gt可以个体化。可考虑更高剂量，特别是在未同时给予NK1.受体拮抗剂的情况下。根据患者的特点，可以接受低剂用、短时间给药，甚至在随后几天停用地塞米松（用于延迟性恶心和呕吐预防）。如果在随后几天停用地塞米松以预防延迟性恶心和呕吐，可考虑使用其他止吐药（如奥氮平）。推荐5-HT3RA+NK-1.RA+地塞米松用于接受中度致吐风险抗肿瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受5-HRA+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者（IA类证据，I级推荐）。包括亚洲人群（日本人）在内的随机双盲对照临床研究显示，对于接受中度致吐风险药物治疗的患者，在5-HT3RA+地塞米松基础上增加NK-IRA可以提高CINV的控制.5-HT3RA+奥朝平+地塞米松三联方案预防中致吐风险药物所致恶心呕吐的临床研究数据来自于少班小样本随机临床研究，仅推荐用于接受中致吐风险药物治疗且合并高危因素或先前接受5-HT3RA+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者（2A类证据，皿级推荐）oIn期临床研究数据显示奥氟平联合帕洛诺司琼和地塞米松的三联组合与NK-IRA+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当，故该组合中5-HT3RA种类仅推荐帕洛诺司琼（IA类证据，I级推荐）。GMK度致吐风险抗肿/药物所致整心IC吐的现防：选择任意单一止吐药物，地塞米松或甲氟氯普胺或5-ht；,ra或丙氯拉嗪（2A类证据，n级推荐）。单H静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案见表4。S411¼11<Kr1.n114-4-*wn*4K.IV*n>2U.Q>M<44u*wn.*Bman)A494M>，rIQC一IIt.“WQ”.Itf1.94'Mk1.tVht1.i*dr>avV*K't5Y6：，«et*.d氏>an.Am3a”nm.fuR,NsJb.“，.，>241AMitfMMana*MQ4<K27、IKVS4，加Em495¾T,IVIM*"4ASGiC“怆KUVfos“M11”mf1.t<eJ)w*<a>1.HJtAI1.wr*<-M11a*,*K*d1.>SA*<4>*VI>hacZQ,rE1宸”，F”，««IQgmmj4dHY.ofG>fMD.m,04，«1.CaK*41>W24>，<UA.IiX-1.(q%t>K<1.4.，.。1A/，KC1.<，9_1、不”欣M11*H<N.I11H.-1»*tMMasmMWJA1.M1.1.4M101*IM*:.)<.>?>>»W,O<ENM2>Ah'4WPdtt>snK*a*2.>aisa><1.>f1.*rft4，x1.et<MM,9*n>M*2.>'««ttj-Mw<r<*t9-w.naM<v2JAV2NTJI011U乂TTay，Z1.MM4»,ImgIRWmftft“，f1.4I”«”，K.I'J?.，M0，Eia，ri><<jb1三(QCrrMI食<4AIQ*R.3«-m*t1.>s*410.OJwn1.!t*<>V<Mm”z"m，9aM<*IIA<I!4K.(HM1.aroA.i>'1.*AB!1.iaIA.I1.1.VpRStIM««N”*/4ftRk(“iC4713mtfuMi1.41.，4nIAtt<RMHA务InjIa断央，”05SgK4a.，、"1ItKN-UVOI-Vtt»AAfWr.1.1.<M.tR.S-¼w>A<<J11.nK1.1.tN>wS.A1.<>>RMr.ua<n'vo*.4add*.-wvfZ1.A,“0.mM<1.Y:“".ERI”oji、!*A“.xve/y,<ja111.<'ttf1.1.ar44-A2wn3R>*，2，HaS0,3-1.、E1.Ninw¼.atVit«a,IO-e3*2JAMwnMA>*<*>AEIIt«»，AtIM««1.M41M11tUS,>e,MMed1.1.Ud1.QiHU1.S.t1.Ygah%t2 .JJU肿裔药物所致愚心IfiItt的覆防应根据致吐风险最高的药物以及患者特定的危险因素来选择止吐方案（表5）O如果多种口服药物联合使用，呕吐风险可能会增加，需要预防用药。在联合化疗方案中，当与静脉药物联合使用时，应遵循致吐风险最高药物的止吐建议。多天给药方案可参考“含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防”。K期规律服用抗肿痛药物所致恶心呕吐的预防模式缺乏临床研究数据,其所致恶心呕吐预防需考虑抗肿瘤药物致吐风险、止吐药物的作用时间、止吐方案疗效、止吐药不良反应以及经济负担之间的平衡.其锵要考虑长期服用5-HT3RA时其不良反应发生的风险(如心脏不良反应，参见常用止吐药物以及使用注意事项)，需定期监测心电图。患者合并焦虑、预期性或者突破性恶心呕吐，可根据需要添加劳拉西泮051.mg口服，如果患者出现反流症状，使用Ha阻滞剂或质f泵抑制剂来预防。无需常规预防低度及轻微致吐风险的口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐。如果低度及轻微致吐风险的11服抗肿解药物出现暴发性恶心呕吐，应该考虑在卜.一个周期将止吐方案改为更高级别的预防(即升级为中高度致吐风险的预防止吐方案)。«5U1.tic1.IKRttNfjU<*HWMWm*n'1.tM*t*IS-RWftf<*f1.mt1.M111HVKaMh11IHHn1.SIhI-16I1.1.iIiCAr>2>MH11JK1.1.ffNrSvV2iMJItP«ia：10011«fcd<4>WP-IHttiI-.H2r1.iSBR1WiSB>hy-24M*iK24-bttW.M371fftWrtUTsK*,S""Mb211次“7>KM球片J7"Ufcw½tMMH-tWMH>.H1.U4HGanUKAttZ.：KO“呷KXCK片:10-加”口".2电时<41必1>“2则22片：211*.£*叫41蛾<«1大n1«1n1(3MH4*)hX-1.61.Ve-*1.i1.1.iU)HH"1tt1.*!s*>v1.VeB<!Ztd1(Si!P<41t!j>-it1.-J1.ttK1.)Hfft1.tWtt4!G2dikftWft1.1.*kW*W4!G2<1.3 .含充/中度致吐风险抗肿痛药物多天方案的3(防基于方限的研究数据，中医药在预防多日抗肿痛治疗所致CINV方面可能有效，但仍然缺乏岛级别证据。预防方案推荐意见见表6。由于多天抗肿瘤治疗所致CINV的特点与单日抗肿相治疗不同（可能存在急性CINV与延迟性CINV强加,情况更为复杂,持续时间可能更长），预防方案中各药物的使用频率和时间不同于单日抗肿瘤治疗的预防方案（表7）O推荐5-14733+11<-1办+地塞米松+奥氮平用于多H高致吐抗肿痛治疗方案的CINV预防（IB类证据，I级推荐）。在中国人群开展的ff1.期临床研究显示，含奥徂平的四联方案用于含明i1.11的多H高致吐风险化疗方案相对于不含奥氟平的三联方案具有显著优势。推荐5-HTjRA+地塞米松用于中度致吐风险多天抗肿新药物所致恶心呕吐（2A类证据，n级推荐）。含NK-IRA三联方案用于中度致吐风险多天抗肿痛药物所致恶心呕吐缺乏临床研究数据。仅推荐该方案用于合并呕吐发生高危因素的患者（参见抗肿病治疗相关恶心呕吐的评估），或经两药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者（3类证据，In级推荐）。.顺网球崎*多天旗蝴脑期K丁杯IM"航蒯舶5呼E1.黑爆林IH好MfTW'K黑理器副2'<IB三>疑第中觥岷MffM也祥如建蹦IMIT四八MRI般心踪I*?A*HnKf,hVC4>!U1.tTt”，,、IAm+&*05ARq*t*M111NQaukwa*a3力*«IMNA1.1.tt<*V74:i<Hi¾1.U1.tt*attMMt2*HKiiHtHftr>iZ4村,"”食".*»*«419*«<。4111废*1皿.K2-)AMi'VXtB4<e.wu)kaS4*>avwMuer7K4tttt.rtt!n74.jtu*<>4Aft>f0*<+匕，“I1.”“暂4？*，aMMAK4右*“IKQXRU%53*>«附«”KMki1.Un/*,，“。Cmurd，m«i«i2s1*.«>.4A"1”i£.0i，aiMt.#r?«anKR(n.nii.fhjx¼xcn三4r4.门修或日间化疗黑心Ie1.tt的覆防或治疗门诊或口间化疗患者，在院时间短暂，恶心呕吐易发生在院外C用药原则应以“便捷、长效”为原则，避免患者多次往返，减少不便性；积极对患者建立宣教、随访、监测，及时对制定CINV预防方案进行反馈和调整。推荐癌症支持疗法多国学会止吐评价工具作为患者自我测球恶心呕吐的工具。门诊患者多为口服化疗药物或靶向治疗药物，需要根据患者治疗方案进行致吐风险评估。(1)中商度致吐风险意者：在选择5-HT3R时，应避免静脉注射，以口服、皮贴的给药方式，选择更为长效的帕洛诺司琼胶囊或格拉司琼透皮贴剂；需要同时给予5-HTjR和NK-IRA时，可选择奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊，减少用药种类。(2)低度及轻松肾吐风险感者：无需常规预防，出现恶心呕吐后选择口服的长效药物。日间诊疗患者多为当日海脉注射患者，需要对患者根据静脉化疗方案进行致吐风险评估。(D商度致ti险患者：需要同时给予5-HTaRA和NK-IRA时，可选择奈妥匹坦帕洛诺司琼胶裳或磷奈匹垣帕洛诺司琼注射*.cHfa*W<tI>4tmtt7t4<*IM0im9i1.1.A.0w*2<O>M<M41.*，4DMaVKCmf1.FMM1MfMm11."U'HI/4mt"AVHK1.9v1.Af1.ttt*<f，J*A*t3*g。彳Gmtt1.1*，G*m*0tB0.isa*/$，“Ww!mM，*PM'2*ienS49MHft1.fAfftn1.4CfrM1.i01ttt42A>>fM0aw*tta*tMn.(4*!Q4*VM*a*mV44b<S>R1.*VfttV4B1.1.IVAttMAVH.Ii1.Am20N1.，I1.<MH4AIA«N，*E9VIMfIfr>*m<rr*a<CMI«f<av.1.1.-fA9)R1.iV(ma.N*tH*>nq><4.*V<R.*1.f»W«NWdH«1in""Na”,'ta.M11,套>9t1.f1.1MWV1.M1.MftWXft-1.BtM1.Ma1.1.ft<X%MI*<2'Mj8伪*f4a<ww用浓溶液减少用药种类。对于无法口服用药的患者，可选择磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液;需要NK-IRA时选择短疗程的仅需当日给药的福沙匹坦、阿瑞匹坦等，减少静脉注射次数；（2）中度致吐艮除患者：对于有延迟性呕吐的院外治疗患者，5-HT3RA的选择同门诊患者；（3）低致吐风险霰者：使用单一止吐药物预防时，选用口服、皮贴方式的长效药物；（4）轻微致让风险Ja者：无需常规预防，出现恶心呕吐后，后续治疗预防参照低致吐风险患者。5.抗肿/药物所致忍心呕吐的中医药防治美国整合肿瘤学会和美国国立综合癌症网络（Nationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NeCN）临床实践指南推荐针灸治疗作为预防CINV的有效和辅助干预。针灸治疗包括针刺、耳穴贴压及穴位电刺激。针灸治疗筒便操作、安全有效、不良反应小及低成本，适于恶性肿瘤患者。推荐针刺作为抗肿瘤所致恶心呕吐的预防（2A类证据，n级推荐）。在中国人群中开展的多中心、随机对照单盲临床研究中所有患者均给予地塞米松20mg+盐酸昂丹司琼注射液8mg作为基础止吐方案。与假针剌组相比，真针刺组化疗引起的恶心和呕吐完全缓解率无显著改善。然而，真针剌组可以适度降低恶心或呕吐的严重程度，明显优于对照组。推荐耳穴贴压作为抗肿痫所致恶心呕吐的预防，前6位高频耳穴为胃、神门、交感、脾、皮质心肝（2A类证