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最新：腹膜播散诊疗指南(2021版)解读摘要日本腹膜播散诊疗指南(2021版)是日本腹膜播散研究会经过多年研究与临床实践总结出的权威指唐。这部指南详细阐述了发生在腹部的恶性肿痛导致腹膜摇散病人的诊断和治疗方案，为医生提供了重要的参考依据。在手术方面，该指南强调严格筛选手术适应证的重要性，以确保手术质量和效果，在化学治疗方面，该指南介绍了各种药物和方案的使用方法和效果，为医生和病人提供r全面而准确的信息。同时，该指南还明确r股膜播散诊疗相关临床问题的推荐度，进步提升了其指导性和可靠性。了解并借鉴该指南，将有助于提高我国肿瘤腹膜播散的诊疗水平，为病人提供更好的医疗服务。盆腹腔是包含消化器官、女性生殖器官、泌尿器官等器官的人体内最大的体腔，其解剖学特征是内面覆盖着一层腹膜匕皮细胞，内含大量内脏脂肪。另外，通过大网乳斑(mi1.kySPotS)和横膈膜的淋巴孔(stomata)等与淋巴系统交通，在免疫学上也处于极为独特的环境中1.腹膜播散是指发生于腹部的恶性肿瘤，暴露到腹膜腔侧后，癌细胞以播散的形式在封闭腔内形成大量转移灶的一种特殊的病理形态，如继续发展，肿瘤细胞附着在横膈膜和大网中丰富存在的淋巴管开口处，通过占居来阻碍腹腔积液的吸收，结果引起腹腔积液潴留，导致癌性腹膜炎这一晚期预后不R的状态；另外，腹膜播散会引起空腔器官的粘连和狭窄，导致肠梗阻、输尿管狭窄和胆道梗阻等，严重降低病人的生活质录（QO1.）o原发肿痂以胃癌、胰腺癌和结直肠婉等消化道癌和卵巢癌为主的女性生殖器癌为匕但也存在罕见的从胃肠道间质痛（gastrointestina1.Stroma1.tumor,GIST）或者食管癌、肺癌和乳腺癌等腹部以外的原发肿痛扩散而来的情况。腹膜播散的病理学特征和恶性程度取决于癌症的种类。通常，卵巢癌和低分化型结直肠癌等有多发较大转移结节的类型（结节型）比较多见，胰腺癌和胃癌多为弥漫性纤维性病变（浸润性硬化型），恶性程度高，另外，也存在腹腔假性黏液瘤等恶性程度较低的肿痢。病人预后也因原发肿痂的不同而存在很大差异。因此，根据癌种的不同，播放的程度也有不同的分类。在治疗方面，根据癌种、地区和治疗设施的差异，也有多种不同的治疗方法。目前，国际上还没有确立统一的诊疗指南。在诊疗方面，存在腹腔镜探杳、腹腔内热灌注化疗、腹腔积液超滤浓缩回输等与其他远处转移不同的、腹膜播散特有的检查方法和治疗手段。此外，用于癌症药物疗法的抗肿痼药物种类和给药方法也多种多样。但是，”在腹腔内形成分散的转移结节”这种病理的本质是癌种共同的现象，各领域的专业医生对特定癌种的腹膜播散试行的经验和从中得到的知识是其他癌种也能够借鉴的。因此，2019年，日本成立了由参与腹膜播散的恶性肿痛诊疗的消化外科、肿痫内科和妇科等多个学科医生组成的“H本腹膜播散研究会”,从器官横断的角度进行讨论，为改善腹膜播散病人的预后做出贡献。然后,作为首个重要项目着手制定了日本腹膜播敝诊疗指南（2021版）。本文对该指南进行相关解读，为我国相关医生治疗肿瘤腹膜播散提供参考。1 针对腹膜播散的抗肿瘤药物疗法(全身药物疗法)由于腹膜播散可测定病变的情况很少，很难对病情进展和治疗效果进行判断。腹膜播散一般被视为远处转移的一种，与其他远处转移一样，全身药物疗法是标准治疗。1.1 全身药物疗法腹膜转移被视为远处转移之一，多数情况下无法进行外科切除，原则上以延长生命、缓解症状为目的的全身药物疗法为标准治疗。但是，经血管内和口服全身给药，由于存在围绕腹膜下的毛细血管网组织的腹膜一血液生理加障(PeritOneaI-P1.aSmabarrier,PPB),导致从血液到达腹膜表面的浓度较低。一方面，PPB是由腹膜表面到腹膜下毛细血管的间隙，由腹膜上皮细胞、基底膜和间质细胞等构成，通常厚度为20m左右，如果腹膜播散成立，由-F腹膜下浸涧的瘠细胞和纤维细胞的增殖及纤维化，PPB的厚度可达100200m,再加上癌间质压的升高，进一步阻碍药物到达腹腔内，因此，与肝转移和肺转移病例相比，全身药物疗法对具有腹膜播散的病例的治疗效果一般较差。另一方面，几乎没彳仅以腹膜播散病例为对象进行全身药物疗法的临床试验报告，但由于对大规模试验研究的亚组分析，腹膜播散的病例也有一部分药物具有一定的方效性，所以一般选择与肝转移和肺转移相同的治疗方案。1.1.1 飘化喀%类制剂氯化啥嚏类药物是在许多消化系统癌症中显示有效的关健药物。在基础研究中，对静脉注射制剂氟尿嘴嚏(5-FU)注射后腹腔内的浓度进行了测定，结果整示为10mg1.,杀细胞效果不理想“另一方面，与5-FU制剂相比，口服制剂S-I在腹膜播散结节和腹腔积液中的浓度增加r46倍2,提示r对腹膜播散的有效性。根据该结果，作为具有腹膜播散的胃癌和结直肠娩的线治疗，在选择包括5-FU的5-FU/左亚叶酸钙(I-1.V)/奥沙利错(OHP)(FO1.FOX)和包括S-I的S-1OHP(SOX)时，可能SoX的有效性更高，但目前还没力直接比较两种药物对腹膜播散的有效性的临床试验。因此，在实际选择治疗时还需要进步的验证。1.1.2 紫杉烷制剂紫杉醉(PTX)等紫衫烷类药物是治疗胃麻、胰腺癌和卵巢癌的关键药物，一般显示有良好的腹腔移行性。另外，与日蛋白结合的白蛋白紫杉醉(nab-PTX)通过与血管内皮的白蛋白受体qp60结合，经过cave。Iin-I的激活，进入血管壁内被称为“cabora”的凹陷，转移到血管外的间质。此外，其能够通过与肿瘤细胞和间质细胞分泌的富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secretedproteinacidicandrichincysteine,SPARC)的捕捉结合，将药物高浓度地运送到肿粉内。有趣的是，对于不能切除的晚期和复发胃癌的二线治疗，nab-PTX与PTX进行比较的ID期临床研究(ABSO1.UTE研究)的亚蛆分析结果显示，在肉眼可见的腹膜播散的病例中，nab-PTX组疗效显著中位生存期(mediansurviva1.time,MST):9.9个月vs.8.7个月,HR0.63,P=0.0063但是，在针对腹膜播散晚期或复发转移胃癌的的U期随机对照临床研究(P-SE1.ECT研究，PTX+雷莫芦单抗vsnab-PTX+雷莫芦单抗)结果中，nab-PTX并没有显示出优越性4o1.1.3 蛇类制剂珀类药物是治疗多种癌症的关键药物，有研究对其腹膜播散时的有效性进行r分析.针对无法切除的晚期和复发胃癌，采用S-I单剂和S-1+顺钠（SP）进行了m期临床对照研究（SPiritS研究），结果显示，在腹膜播散的病例中，SP方案在中位生存期（MST）方面显示了更高的有效性（按体：HRO.77,腹膜转移病例HR052）5oSP和SOX对照的U1.期临床研究（G-SOX研究）中，SoX方案在MST匕更体现了较高的有效性（全体：HR0.958,腹膜转移病例：HR0.646）60这些结果表明，归类药物对有腹膜播散的胃癌也有一定效果.1.1.4 伊立替康针对胃癌和结克肠癌的关键药物伊立替康（IR1.）在不能切除的晚期和复发胃癌的二线治疗中与PTX方案进行比较的m期临床研究（WJoG4007研究）的结果显示，在腹膜播散的情况下，与PTX相比,IRI的有效性相同（IRIvs.PTX：整体HR为1.13,95%CI0861.49）,腹膜播散组HR1.31（95%CI076228）。但是,在实际临床应用中，有很多经常并发肠梗阻的具有腹膜播散的病例导致IRI很难应用。1.1.5 免疫检杳点抑制剂迄今为止，还没有临床试验探讨免疫检查点抑制剂对具有腹膜播散的病例的有效性,在以不能切除和狂发的胃癌为对象检验抗程序性细胞死亡假白-1（PD-1.1.）抗体药（纳武利尤单抗）的有效性而进行的11I期临床试验（AttraCtion-02研究）中，腹膜播散组与安慰剂组相比，虽然MST表现不佳，但与安慰剂组相比，显示出了延长效果（整体:iIiVo1.Umabvs.安慰剂，5.26个月vs.4.14个月，HR0.63,95%CI0.51-0.78,腹膜播散组3.65个月vs.安慰剂3.12个月,HR0.74,95%CI0.48-1.15）8。另一方面，对使用纳武利无单抗治疗的具方高度腹膜播散无法切除的晚期及复发的胃癌病例按照低腹腔积液负担组（1.owascitesburden,1.AB,即无腹腔积液或轻度腹腔积液）与高腹腔积液负担组（highasci心burden,HAB,即中等度或高度腹腔积液）进行观察，结果显示，两组MST分别为5.3个月和2.5个月（P=0.013）,HAB组没有显示有效性9o虽然数据是来自于胃癌，但是这些结果表明免疫检查点抑制剂对于除高度腹膜转移以外的腹膜播散的癌症也具有一定的有效性.目前，各癌种都在开发联合化疗和免疫检杳点抑制剂的方案，今后有望积累更多证据。综上所述，从临床试验的亚组分析来看，虽然存在对腹膜播散具彳T较高有效性的药物，但实际上诊疗指南中的记载和实际临床中并没有确定专门针对腹膜播散的治疗药物。1.2 以转化手术为目的的全身药物疗法随着药物疗法治疗效果的提高，存在药物疗法方效，腹膜播做消失或可控制而可能根治切除（RO切除）的病例（COnVerSiOnsurgery）oYamagUehi等10将IV期胃癌根据有无腹膜播散进行分类，在具方肉眼可见的腹膜播放的病例中，药物疗法有效且可切除的情况卜.，与不可切除病例相比，MST显示出了良好的治疗效果（31.0个月vs.18.5个月，P=0.0839）,另外，在结直肠箱中，腹膜播散的RO可切除病例的良好K期预后和长期存活的病例至今已有多例报道。目前还没有转化手术有效性的随机研究，但是如果药物治疗有效，切除腹膜播放也可以作为治疗选项之一1.3 根治性切除后的术后辅助化疗虽然是回顾性研究，但有报道指出，对结直肠癌和胃癌行腹膜播散根治性切除后进行术后辅助化疗可以延长生存。但是，研究结直肠瘙肝转移切除后的术后辅助化疗意义的多项随机试验结果表明，术后辅助化疗可延K无病生存期，但不能延长总生存期。对于腹膜播散根治性切除后，术后辅助化疗对延长生存有多大贡献尚不明确，由于没有确实的证据，因此，在日本大肠癌治疗指南（2022年版）中为弱推荐（推荐度C）。1.4 高度腹膜转移的全身药物疗法高度腹膜转移伴大口腹腔积液或者进食困难可以导致全身状态不良。由于进食困难或疾病状态的原因，使应用IR1.等药物变得困难。对这些人群进行药物疗法，不仅是为了延K生存期，还具有改善QO1.（呕吐、腹胀、进食不R等）的重要目的。这些人群由于高度腹腔积液、经口进食不良、全身状况恶化和肾功能不全等原因，在过去的各种癌症临床试验中通常被排除在外，因此，它们可能被归类为另一类别。在胃癌中，高度腹膜转移很常见，并且已经报道了一些临床试验。在针对具有高度腹膜转移的胃癌治疗中，5-FU/1-1.V与5-FU/I-1.V+PTX（F1.TAX）进行比较的11/DB期试验（JCOG1.108/WJOG7312G试验）结果显示，MST分别为6.1月和7.3月(HRo.79,95%CI0.601.05,P=0.14),不能证明F1.TAX的优越性；然而，在无进展生存期中位数方面，F1.TAX分别为1.9个月和5.4个月(HRo.64,95%CI0.430.96,P=0.029),表现出明显良好效果；同时，F1.TAX的不应事件倾向较轻微，并且Qo1.非恶化率也呈良好趋势。另外，同一群体接受FO1.FOX的11期试验(WJOG1.0517G试验)结果于2022年ESMo-G1.(WOrkiCongressonGastrointestina1.Cancer,WCGIC)公布，其MST为7.4个月，95%可信区间下限值超过阈值，并达到主要评估指标，无进展生存期中位数为3.8个月，井显示出耐受性12。在卵果癌中，钳类药物是关健药物，敏感度较高并且预计会产生疗效，在伴有大量腹腔积液和高度腹膜转移病例中也推荐进行药物治疗。然而，在其他类型的癌症中，几乎没有关于有效性和安全性方面的数据，并且首先需要考虑病人整体情况等因索来确定是否适用药物治疗。1.5 针对腹腔灌洗细胞学检查阳性(POCY1.)的全身药物疗法在腹膜播散中，不存在肉眼可见的腹膜播散(PD,只能通过腹腔细胞检杳(CY)发现癌细胞认为POCY1。在目癌和胰腺癌中，POCY1.被认为是与PI不同的类别，特别是在胃癌中，P1.和预后相关。此外，二者治疗策略也不同,在日本对PoCY1.胃癌常见的是根治术后的辅助化学疗法。POCY1、P1.和细胞学检杳阴性(POCYO)的5年特异性生存率分别为16.6%、11.9%和765%13另外，在针对POCY1.胃癌进行大规模回顾性研究时发现，术后应用S-I组与无术后治疗组之间，中位总生存时间(29.5个月vs.9.9个月,P=0.01)和中位无复发生存期(15.5个月vs57个月，P<0.01）都显示出术后S-I组表现良好14。然而，关于PoCY1.胰腺癌是否需要手术切除仍存在争议。总之，对于无法切除的腹膜转移病例，标准治疗是全身药物疗法,但总体而自其治疗效果不佳。除了药物治疗困难的情况如腹腔积液和肠梗阻外，大部分药物在血液中到达腹膜的移行率较低可能也会产生影响。虽然存在一些对于腹膜播散相对有效性较高的药物如S-I和紫杉醉类，但H前还没有强有力的证据表明是否有必要根据是否存在腹膜播散来选择治疗方案，仅依猫仝身药物疗法效果受限，因此，期望出现结合局部治疗方法如腹腔内给药等新型治疗方法。另一方面，由于腹膜转移在CT图像上很难测最大小以及不能仅通过腹腔积液增减而反映出治疗效果等原因导致评估治疗效果变得困难。因此，选择改变治疗方案的时机也很困难，并且在病情恶化时可能发生肠梗阻并迅速导致病人整体健康状态恶化，从而无法进行后续治疗的情况也是存在的。因此，希望能够开展关于基于血液循环肿解DNA量的变化等新型评估指标的相关试验来确定新型治疗的效果。2 腹膜播散的肿瘤细胞减灭手术（CRS）+腹腔热灌注化疗（H1.PEC）一般来说，腹膜表面的恶性肿痛通常包括原发不明的腹膜癌、原发于腹膜的间皮瘤以及主要起源于消化系统或妇科并伴有腹膜播散或转移的恶性肿痛，然而，严格的术语定义并不存在。目前，诊断和治疗仍然具彳丁挑战性。近年来全身化学治疗（包括分子靶向药物）取得了进展，并改善了治疗效果，但仍然无法根治且出现治疗抵抗性，传统上通常被视为“晚期然而，在腹膜恶性肿顺和播散中存在着不同生物学恶性程度，从接近良性到非常高度恶性不等，也存在倾向于局部扩散而非全身扩散的情况。腹膜播散是一种病理状态和疾病，包括目瘤、食管疵、结直肠癌（包括阑尾癌）、卵巢癌、肉瘤、神经内分泌肿痛（NET）和腹膜间皮痛等。虽然腹膜播散的机制仍不清楚，但已知其与肿痴细胞的直接摇散、穿孔和血液转移有关。以往由于腹膜-血浆屏障的存在，药物从血液进入到腹膜的过程受限，因此，全身化学疗法（静脉注射）对于控制或治愈腹膜播散一直具有抵抗性。2.1 CRS+HIPEC概述在上述背景下,提出了通过腹膜的CRS和术中HIPE的组合来改善治愈率和生存率的概念以针对限局性腹膜播散,旨在通过结合壁侧腹膜切除和器官切除（脏侧腹膜切除），完全切除肉眼可见的肿瘤，并通过H1.PEC消灭残留微小肿瘤。因此，在CRS中，为了增加HIPEC使用的抗癌药物的组织穿透深度，重要的是将肉眼残留肿瘤的大小尽可能减小（12mm以卜），需要在术中做出艮体判断，需要考虑到器官切除导致的并发症增加和术后功能或QO1.下降等不利因素以及根治率提高带来的肿瘤学优势。一般而言，在小肠和小肠系膜广泛受累、存在腹膜后（输尿管）浸涧、门静脉部位（胆管）浸润等情况下，实现CRS既困难乂意义不大。通常在进行了CRS之后，在消化道吻合前用抗癌药物进行腹腔灌注30-90min（HIPEC）0HIPEC是通过直接加热细胞以达到细胞死亡，并利用加温增强抗癌药物的杀伤作用C基础实验结果表明，将培养细胞从41.5C加热至46.5C时，生存曲线的斜率在>42.5C后急剧增加，并报告了细胞死亡现象。因此，43C被称为断点，如果要达到相同的杀伤效果，则温度每升高Ic需要减少一半的加热时间,而降低IC则需要4倍的加热时间。因此，H1.PEC治疗时间以43等效加温时间（thcma1.dose）作为指标进行，并且重点进行温度管理therma1.dose根据CEM43C=tR（43-T）（t:加热时间“分钟”,T:平均升温温度“摄氏度”，R:常数，''T（t）>43C时，R=0.5;当T（t）V43C时，R=0.25m）计算得出。例如，在想要达到与43oC30min相同效果的情况下,在44CC下需要15min,在42cC下则需要120min的加热时间。HIPEC的优点包括：（1）由于药物吸收入血较少，可以给予高浓度的抗癌药物。（2）热量增加了抗癌药物对组织的穿透深度。（3）热电增强了抗癌药物的细胞毒性。（4）热盘本身具有抗肿瘤效果。（5）通过术中操作搅匀，可以使抗癌药物和热量均匀分布到全腹膜。（6）回流期间可以纠正各种生理参数（如体温、凝血、循环动态等）。缺点包括：（1）基本上只进行1次手术，无法重复给药。（2）由于部分腹腔内给药的抗癌药物会在一定程度上进入血液循环，因此，在使用时需要注意术后骨髓抑制（粒细胞和血小板减少）以及肾功能损害（如顺钠等）的可能性。2.2 腹膜播散的疾病分期（staging）和治愈切除程度（curabi1.ity）关于腹膜播散的外科切除治疗效果，无论是对于癌还是其他情况，普遍的预后因素是病变范围和手术切除程度。在国际讨论或合作研究等场合中，共享这些共同的术语和概念是非常重要的。最常用来评估腹膜(转移)病变他圉的方法是通过定量化播散病灶的分布和大小来计算腹膜播散指数(PCI),将腹腔内分为13个区域，并根据每个区域中最大病变的大小进行评分(0分：无肉眼可见肿胸；1分：肿相V5cm;2分：肿病0.55.0Cm以下；3分：肿痛>5.0Cm或为融合病灶)。总分以039分表示(图Do具体来说，首先将腹部整体分为9个区，即3X3的9个区。其中脐周围或者腹部中央(包括大网膜)被定义为。区，从右上腹开始按照顺时针方向依次编号为18的8个区。此外，还将小肠和小肠系膜分成近端空肠、远端空肠、近端In1.肠和远端网肠4个区域,并分别标记为912,共计13个区。治愈程度分为4个等级，称为细胞减火程度评分(CornPIeteneSSofCytorcductionscore,CCscore)(>CC-O表示没有肉眼可见的残留肿瘤，CC-I表示残留肿痛及大直径v2.5mm,CC-2表示残留肿痛直径在2.5mm以上但V25mm,CC-3表示残留肿袍直径325mm15。通格将CC-O和CC-I归类为细胞完全减火(comp1.eteCytoreduction),这是基于药物组织穿透深度约为2-3mm的理论背景。从治愈切除的角度来看，必本上只才在CRS病例中才适用HIPECo2.3 CRS+HIPEC的证据对于腹膜播散，CRS+HIPEC的有效性并不高，特别是HIPEC的附加效果方面的证据水平并不高C在各种癌症中，来自世界各地的专业机构相继报告了一系列案例研究，显示出相对R好的K期预后，但高质破的随机对照试验非常有限。针对卵巢疑腹膜播散进行的多中心11I期随机对照研究结果表明，CRS+HIPEC蛆与单纯CRS组相比，在总生存时间和无电发生存时间均显示出更好的结果（即H1.PEC具有附加治疗效果），并且没有观察到不良事件16o至于结克肠癌腹膜播散，则分别于2003年和2008年发表了随机对照研究文章，在这些研究中发现CRS+HIPEC组与全身化学疗法（当时的标准化学疗法）组相比，明显延长了生存时间17-18。在许多观察研究和Meta分析中，已经证明了CRS+HIPEC的有效性，并暗示了在某些病人群体中5年生存率可能达到50%19。法国的多中心随机对照研究（PROD1.GE7）中，针对结直肠癌腹膜播散病例比较了CRS+HIPEC（奥沙利钠）组和单纯CRS组的总生存率。结果显示，没方观察到HIPEC的附加治疗效果，反而有害（术后并发症发生率是单纯CRS组的两倍）°然而，在亚蛆分析中发现，在PC1.为1115等中度腹膜播散群体中，显示了HIPEC的治疗有效性20。然而，这个研究存在以卜.问题：（1）单纯CRS蛆治疗效果超出预期（试验设计问题）。（2）奥沙利伯用于H1.PEC药物的合理性（耐药性等问题）。（3）多个医疗机构手术技术和用手术期管理质量控制问题（如H1.PEC组术后并发症发生率高等）。然而无论如何，在使用HIPEC治疗下，近40%的病人达到了5年生存期，并确认积极切除对伴有腹膜播散、不可切除或熨发结直肠癌是有效的C以上所有论文和报告都有一个共同点，即最重要的预后因素是CC评分，其次是PCI,Pe1.越低（腹膜转移有限且越少），预后就越好,因此，病例选择至关重要。在经验丰富的团队中，CRS+HIPEC引起的严垂并发症发生率为10%20%,病死率约为1%。2.4 CRS÷HIPEC在不同类型旃的腹膜播散中适应证对于腹膜播散，考虑应用CRS+HIPEC时必须通过多学科综合治疗协作组（MDT）或癌症武员会的评估和讨论。关于CRS+HIPEC在不同类型癌的腹膜播散中具体适应证，目的的共识是：（1）对于由低级别阑尾黏液性肿痛（1.AMN）或高级别阑尾黏液性肿痂（HAMN）引起的假性黏液痛，应考虑进行CRS+HIPEC治疗。（2）对于阑尾癌引起的腹膜播散，在影像检杳或腹腔镜探查中评估PCIo如果可以进行肿痛细胞减灭手术，则应考虑CRS+HIPECc对于高度异型和低分化癌病例，在考虑CRS+HIPEC之前应先考虑术前化学治疗C（3）对于恶性腹膜间皮瘤的治疗应根据疾病类型进行考虑。对于上皮型和低PC1.的双相型，如果可以完全减灭，则应考虑CRS+HIPECc对于内粉型，是否适合进行CRS+HIPEC应由MDT或癌症委员会仔细评估。(4)对于卵奥癌腹膜转移，如果可以完全减灭，则应考虑在新辅助化疗后由经髓丰富的团队执行CRS+HIPEC。(5)对于结直肠癌腹膜转移，需要进行PCI评估。轻度到中度(PCK15-20)病例，在术前化疗后通过MDT或癌症委员会讨论后可以考虑单纯CRS或者CRS+HIPEC0高度PCI病例的手术可行性需仔细评估。(6)对于胃癌腹膜播放，首先应优先考虑术前化学疗法，然后评估是否可以进行完全减灭切除.强烈推荐进行腹腔镜探杳和腹腔积液细胞学检杳.CRS+HIPEC只适用于轻度PC1.的情况下可实现完全减灭切除的病人。对于CRS+HIPEC治疗腹膜播散的有效性,考虑到病例选择范件I和治疗效果等因素，可能会因癌类型而有所不同。一般认为，生物学恶性程度较低(主要是阑尾原发)的腹膜假性黏液痢、部分腹膜间皮珊以及卵集癌腹膜播散等的CRS+HIPEC治疗效果较好；而结直肠癌腹膜播散持续存在,井口高恶性程度的胃癌腹膜播散病人群在CRS÷HIPEC中获益有限。尽管HIPEC是一种历史相对较K的治疗方法，但其临床效果的证据并不十分充分。实际匕不同医疗机构在使用HIPEC时药物选择、剂成、给药时间、设定温度、施行时间等方面存在很大差异，并没有达成一致意见。因此，在外科医生和肿解内科医生合作下，根据迄今为止获得的知识基础上进行适当的临床试验，并进一步验证更多证据是必要的。对于选择病人以及关于HIPEC使用药物、耐受性、投药随、投药时间等问题还需要进一步验证。3 胃癌腹膜转移的诊疗策略近年来，由于幽门螺杆曲感染率的下降等原因，胃癌的患病率呈下降趋势。然而，在日本恶性肿瘤导致的死亡原因中，胃癌在男性中排名第2位，在女性中排名第5位。因此，对于预防、诊断和治疗目瘤等措施也非常重要（国家癌症中心癌症信息服务2020年统计数据）。进展期胃癌最常见的死亡原因是腹膜播散，并且在胃癌治疗中如何控制腹膜播散对治疗效果起若决定性作用.目癌的腹膜播散转移通常表现为小结节散在型或弥漫浸涧型，在常规影像诊断下很难捕捉到其早期变化。此外，随着腹膜播散的进展，会出现腹腔积液、肠梗阻、水肿和胆管狭窄等症状，严重影响病人QO1.,并妨碍化学治疗的持续进行。迄今为I匕针对具有转移的进展期胃癌进行r许多大规模临床试验，并提供r大墩证据，总结为胃癌治疗指南C然而，关于腹膜播种的专门证据较少，目前推荐采用统一的治疗作为标准治疗。在这种情况下，日本腹膜播散诊疗指南（2021版）针对腹膜播散发行，并总结了当前关于胃痼腹膜播种的证据，并提供了治疗策略的指导方针。3.1 日本第6版胃癌治疗指南中对腹膜播散的描述2021年7月发布的H本第6版胃癌治疗指南摘录了与胃癌腹膜播散有关的描述和临床问题（CQ）,主要包括如卜几点。在CQ6中，对于晚期目瘠术后预防腹膜播散和大网膜切除的问题，目前正在进行JCOGI711随机对照IU期临床研究，尚缺乏证据支持，因此，按照以往的惯例，“弱推荐进行大网膜切除，虽然还在等待对照研究的结果，但从JCoG1.OO1.研究中发现，在大网膜切除手术中加入网膜囊切除并没有改善预后效果C因此，未来可能不再推荐这种手术方法211在CQ9中，对于“是否推荐进行腹腔镣探查来确定晚期胃痼的治疗方针？”这个问题，虽然没有明确规定适应证，但对于可能存在腹膜播散风险较高的较大的3型和4型胃癌以及严重淋巴结转移等情况，“弱推荐进行腹腔镜探查手术”。在CQ1.I中，提到与转化手术相关的CQ。对于具有非治愈因素的进展期胃麻，包括没有症状的腹膜播散等情况，仅进行胃切除并不能改善预后效果，在JCOG进行的REGATTA试验中已经证实，并推荐进行化学疗法22。然而，在化学疗法施行后进行转化手术方面，则被称为“在特定条件下弱推荐，这些条件包括：通过化学疗法获得一定抗肿瘤效果、持续有效，井且能够判断出可以进行RO切除。在CQ19中，对于“是否推荐化学疗法用于无法口服或伴有大附腹腔积液的高度腹膜转移病例？”这个问题，回答是“弱推荐在仔细评估全身状态后进行化学疗法，目前没有对照研究证明可以显著延长生存期的治疗方案，但作为初次治疗选择的方案包括5-FU/1.-1.V疗法、FO1.FOX4疗法、5-FU持续除注疗法，在二线治疗中考虑使用w-nab-PTX疗法、w-sb-PTX疗法、击英芦单抗(RamUCirUmab)+紫杉醉(Pac1.itaxe1.)等。以上是最新胃癌诊疗指南关于胃瘠腹膜播散的描述，但可以看出这是一个非常缺乏证据支持的领域。3.2 腹膜播散的诊疗指南日本腹膜播散诊疗指南（2021版）的胃癌腹膜播散部分中，将重要的日常诊疗项目分为7类，并设定了共25个CQ.具体包括胃癌腹膜播散的分类、诊断、治疗、POCYK预防电发、缓解治疗和随访.接下来，将对与胃癌腹膜播散治疗策略相关的重要CQ进行解粹说明，3.2.1 胃癌腹膜播放的分类在制定胃癌腹膜播散的治疗策略时，腹膜播散分类是很重要的。日本胃癌处理规约（第15版）规定P1.abc分类，另外也常使用PCI,并且已有报告显示与预后相关。筋要注意的是，这些分类在影像诊断中很困难，只能通过腹腔镜检杳和开腹探杳手术来进行诊断:3.2.2 目癌腹膜播放的诊断百将腹膜播散很少呈现大肠癌那样的大结节，仅凭影像所见很难确诊。因此，在进行诊断时应考虑其他肿胸标记物和腹部检查等临床症状，并“弱推荐”使用这些信息进行诊断（CQ4）。对于怀疑存在腹膜播散的晚期胃癌病人，也“弱推荐”进行诊断性腹腔镜探查，与胃癌治疗指南一致（CQ6）c此外，在判断是否需要行转化手术来治疗经过药物治疗后有效的腹膜播散病例时，“弱推荐”进行诊断性腹腔镜探查（CQ7）。3.2.3 胃癌腹膜播散的治疗3.2.3.1 药物疗法对于具有腹膜播散的胃癌,标准治疗是全身化学疗法，与目癌诊疗指南一致，并被CQ8强烈推荐。根据腹膜播散诊疗指南，进一步设定了关于腹腔内化学疗法的CQI0,并且虽然在日本不属于保险支付范围,但基于IShigami等23进行的标准治疗（口服S-I加静脉注射顺钿）与口服S-I+紫杉耨（经静脉和腹腔内注射）疗法进行比较的In期临床研究（Phoenix-GC试验）结果，将其作为“弱推荐”。关于这一点，意见分歧很大。在亚组分析中发现，在存在盆腔以外的腹腔积液、未分化型胃癌等情况下，使用腹腔内化学疗法可以得到良好预后，并且可以长期使用该方案进行治疗，因此判断为“弱推荐”。3.2.3.2 HIPECHIPEC是一种相对常见的治疗方法，但在日本目前并未纳入保险，除了少数机构外并未实施。虽然有散见的报告显示H1.PEC的有效性，但由于缺乏与标准治疗进行的对照研究，因此，“不推荐”应用该方法（CQ1.2、13）o3.2.3.3 全腹膜切除术有报道称，使用HIPEC与全腹膜切除术联合治疗可以显著改善治疗效果，但这种手术具有很高的侵袭性，并且需要专业的术后管理技巧。此外，手术后并发症的发生率较高，因此，强烈建议不要进行这个手术。3.2.3.4 手术治疗和术后治疗针对胃癌腹膜播散，设置了3个临床问题CCQI4是关于可切除PIa病例的根治手术，虽然没有明确证据支持，但通过治愈性切除后进行辅助化疗可以取得良好效果，因此，弱推荐执行。CQ15是关于腹膜播散的胃癌的转化手术的研究，虽然没有对比手术和非手术的研究，但由于化学疗法取得了成功并且达到了可行的转化手术，RO手术后病人的预后良好，因此，弱推荐进行这种手术。CQ16是关于转化手术后的术后化疗。由于胃癌腹膜播散转化手术后更发率较高，并且在大多数情况下，如果整体情况允许，通常会进行术后化疗，因此,强烈建议尽可能进行术后化疗。根据Kitayama等24的报告，在接受Phoenix方案治疗的胃癌腹膜播散病人中，成功完成化疗并进行转化手术的病人有良好预后。在这种情况下，R。手术和R1/R2手术之间没有显着景异.这表明即使不能总是实现RO手术，成功的化疗和能够在手术后继续有效治疗对延长生存期至关重要“3.2.4 对于显微镜F腹膜播散阳性(POCY1.)的治疗处理POCY1.的胃癌也很重要。CQ19提出，如果在手术时发现POCY1.是否推荐标准目切除术(包括D2淋巴结清扫)。然而，在包括名古屋大学在内的多中心研究结果中发现，在标准手术后进行术后化学疗法，预计5年生存率约为25%,因此，对于PoCY1.胃癌，“弱推荐”进行标准手术。CQ20是关于在治疗开始前通过诊断性腹腔镜探查诊断为POCY1.的情况下，是否应该先进行化学疗法的问题。虽然手术优先还是化学疗法优先尚未得到证明，但由于可以预测病人的预后情况，并且已经有一些病例表明，在进行化学疗法后变成CYO并接受RO手术的病人预后良好，因此，与CQ】9相反，“弱推荐”进行这种治疗方法。CQ21与CQ19有关，但对于POCY1.情况，通过标准手术+术后化学疗法可以保证一定的预后。因此，强烈推荐进行术后化学疗法。Yamaguchi等10通过多个医疗机构的回顾性分析来验证PIa或CY1.病例中术前化学疗法是否会影响预后。结果显示，无论是否进行术前化学疗法，均没有发现预后存在显著差异，但是经过术前化学疗法使得病人能够达到POCYO并且进行RO切除的群组具有良好的预后，这表明通过术前化学疗法可以选择手术适应证，从而实现治疗筛选的可能性。3.2.5 缓解治疗关于缓解治疗，CQ24建议对腹膜播散引起的伴随症状（消化道狭窄、水肿、胆管狭窄）进行观察性缓解治疗（如缓解手术和支架治疗）。有报道称，在经过缓解治疗改善全身状态后，添加化学药物治疗可以延长预后25。在胃癌诊疗指南中也同样将此作为“弱推荐”。关于无细胞腹腔积液浓缩回输（Ce1.1.freeconcentratedascitesreinfusiontherapy,CART）治疗大量腹腔积液病人的CQ问题，腹膜播散指南认为其可以改善症状并节约血液制品的使用，并将其定为“弱推荐”，但是在胃癌治疗指南中由于没有与腹腔积液穿剌进行比较研究,“无法明确推荐，在CART治疗中应充分考虑设施条件和病人情况来确定适应证。3.3 对于目癌腹膜播散的治疗策略根据目前的医学证据，腹膜播散的诊断在影像学诊断方面存在局限性，需要结合诊断性腹腔镜探杳、临床症状和肿布标记物来进行判断，并进行治疗选择和变更。治疗方面，药物治疗是主要方法，但对于针对腹膜播散的大剂量化学药物腹腔内疗法也存在一些长期有效并且副反应较轻的个别案例，未来仍需通过临床研究积累证据。在欧美进行的HIPEC和一些机构进行的全腹膜切除术，由于其过度侵袭性且缺乏循证医学证据证明其有效性，因此，被认为是“不推荐”（CQI2、13）或者“强烈建议不要进行”（CQI7、18）。然而，在PoCY1.方面，对先行手术+术后辅助化学疗法持保留态度（CQ20）。另一方面，在诊断为POCY1.之前接受化学疗法并取得成功的病人中，手术具有良好的预后。同时也发现无效病例预后不佳，并且可以根据手术适应证选择合适的病人。对于P1.病例转化手术来说，重要的是考虑到化学疗法是否奏效、奏效是否持续以及手术利益和风险，并作出决策.最后，腹膜播散是目癌晚期诊疗中最常见且治疗困难的情况之一。在参考指南的基础匕重要的是充分考虑每例病人的状态和背景，并在保持Qo1.的同时进行治疗。4 胰腺癌腹膜播散的治疗策略及手术胰腺癌是一种难治性的消化系统癌症，也是预后最差的消化系统癌症之一。根据日本国家癌症研究中心的统计数据显示，每年约有约4万例患上这种疾病，并且有约3.6万例死亡。其5年生存率仅为8.5%,被认为是导致瘤症死亡的第4大原因。其中一个原因是，在初次诊断时，80%90%的病人被诊断为无法手术切除。腹膜播散会导致腹腔积液积聚和肠道梗阻等，并伴随着不同程度的肿瘤相关症状如腹胀、腹粕等。因此，化学治疗时间缩减并且二线化学治疗施行率较低，并导致了预后不良。此外，药物给药途径限于口服或静脉注射时很难有效转移到腹腔内部，从而难以得到足够的治疗效果，其中位生存时间仅为67周。要提高胰腺癌病人的治疗效果，必须改善无法切除的胰腺婉病人的预后。4.1 胰腺癌腹胺播散的诊断胰腺癌腹膜播散的诊断过程通常可以分为病理学诊断和影像学诊断两部分。在病理学检查方面，当出现因腹腔枳液枳聚而导致的腹胀症状时，通过对抽取的腹腔积液进行细胞检杳可以发现癌细胞；另外，在超声内镜(endoscopicu1.trasonography,EUS)下观察到腹腔积液后,通过EUS引导下进行穿剌并采集到腹腔积液样本，并且发现其中有癌细胞也可以做出诊断。此外，在开放手术或腹腔镜手术中，如果在腹膜上发现可疑播散结节，并且该区域组织检杳显示恶性特征，则也可以做出诊断。在影像检查方面，CT扫描可用于观察多个结节性病变或饼状大网膜(omenta1.cakes),氯代脱班葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG/PET-CT)则可用于观察异常积聚图像来进行诊断。通常作为影像诊断的首选方法应该是进行增强CT检杳，并在需要时补充进行MRI或者FDG/PET-CT检查。然而，根据影像诊断远处转移存在一定的限制。目前有报道仍有约10%被判断为可以进行根治切除的胰腺癌病人，在开放手术时发现了远处转移且无法进行切除26。日本关西医科大学对513例被诊断为可切除或接近可切除胰腺癌的病人进行远处转移的调查，结果发现27例(4.4%)出现了肉眼可见的腹膜插放，并且在包括肝转移和显微镜下腹膜播散(经腹腔灌洗细胞阳性)在内的远处转移中占21%270其他研究结果也表明，在可切除胰腺癌病人中进行诊断性腹腔镜探查后，约20%的病人被认为不适合手术，